10　蛋白質-能量營養不良

10.1　前言

蛋白質-能量營養不良（protein-energy malnutrition,PEM）是因食物供應不足或因某些疾病等因素而引起的一種營養不良，在世界各地都有發生。因食物供應不足所引起的原發性蛋白質-能量營養不良多發生在饑饉、戰爭時期或貧困的國家和地區的人群中；因疾病等因素所引起的繼發性蛋白質-能量不良則散發在世界各地的各類人群中。嚴重的蛋白質-能量營養不良可直接造成死亡；輕型慢性蛋白質-能量營養不良常被人所忽視，但對兒童的生長發育和患者的康復都很有影響，所以蛋白質-能量營養不良是臨床營養學上的一個重要問題。

10.2　流行病學

蛋白質-能量營養不良自古以來在世界各地都有發生，至今仍未杜絕，尤其食物供應不足的地區的人群中發病率更高。因食物中能量供應不足則發生能量營養不良；因蛋白質供應不足則發生蛋白質營養不良，但多數情況下是因蛋白質和能量同時不足而發生蛋白質-能量營養不良。蛋白質-能量營養不良往往伴有其它營養素缺乏癥（如維生素和礦物質等）。輕、中度蛋白質-能量營養不良的臨床表現不及維生素或礦物質缺乏的癥狀明顯，在嬰幼兒中，初生的體重較輕，生長遲緩，體格瘦小；嚴重者易于識別，多呈現極度消瘦或水腫，智力發育遲鈍，死亡率高。根據1966～1969年在世界不同地區24個國家的統計（表10-1），重度發病率為0.5～7.6%,中度為4.4～43.1%。若兒童（初生至5歲）的重度發病率以3%計，則有1，100萬人患有蛋白質-能量營養不良；中度的發病率若以20%計，則有7，600萬人患有蛋白質-能量營養不良。此數值雖屬估計，但可看出其發病率是相當高的。

表10-1 中、重度蛋白質-能量營養不良的發病率（1966-1969）

蛋白質-能量營養不良，如以能量不足為主時，則臨床表現為消瘦；以蛋白質缺乏為主時，則表現為水腫，且多見于1歲以下的嬰幼兒（表10-2）。

成年人的輕、中度蛋白質-能量營養不良一般不易發覺，但在食物供應不足的地區常有發生。在重體力勞動者，如攝取食物不足，難以維持蛋白質-能量平衡，表現為身體虛弱無力，不愛活動，勞動效率下降；婦女則表現為孕期體重增加緩慢，初生兒體重較輕，乳汁分泌量減少。按危地馬拉入院病人的統計，中度原發性蛋白質-能量營養不良占80%。一般情況下，在少數嚴重病例發生的地區，也常常伴有大量亞臨床癥狀的患者存在。

表10-2 蛋白質-能量營養不良臨床類型的地區差異

從流行病學觀點看，蛋白質-能量營養不良是由于蛋白質-能量在細胞中的水平不足，以及身體內外環境因素交織在一起而引起的一種缺乏疾病。

10.3　病因學

蛋白質-能量營養不良根據發病原因可分為原發性和繼發性二種。

10.3.1　原發性蛋白質-能量營養不良

原發性蛋白質-能量營養不良是因食物蛋白和能量的攝入量不能滿足身體生理的需要而發生的。其主要原因有：①食物缺乏。多發生在荒年或戰爭年代；②食物攝取不足。多因禁食、偏食、素食；③需要量增加。如妊娠、授乳、兒童生長發育等。嬰幼兒往往因乳汁不足或斷乳后飲食不合理或并發其它傳染病而誘發（圖10-1）。

圖10-1 蛋白質-能量營養不良發生示意圖

10.3.2　繼發性蛋白質-能量營養不良

繼發性蛋白質-能量營養不良多與其它疾病并發。主要由于食欲下降，吸收不良，分解代謝亢進，消耗增加，合成代謝障礙以及大量流血、滲出等使攝入的蛋白質和能量不能滿足身體的需要而發生的。在臨床上常見合并蛋白質-能量營養不良的疾病有：癌癥、貧血、腎病、失血、發燒、心臟功能代償不全、慢性胃腸炎、結核病、肝硬化、腹水、中毒性甲狀腺腫、糖尿病、寄生蟲病、神經病及某些外科手術后等。

10.5　臨床表現

蛋白質-能量營養不良的臨床表現及體內成分改變常因蛋白質和能量營養不良的程度和時間、患者特點、生活環境及產生原因而異。

在臨床上一般可分為浮腫型（kwashiorkor）、消瘦型（maradmus）和混合型（marasmickwashiorkor）三型；根據缺乏程度分為輕、中、重三度；根據發病過程又分急性、亞急性和慢性三種。

消瘦型：由于能量嚴重不足所致，消瘦為其特征。兒童明顯矮小，消瘦，嚴重者為“皮包骨”（skin and bones），皮下脂肪消失，皮膚干燥松馳，多皺紋，失去彈性和光澤；頭發纖細松稀，干燥易脫落，失去固有光澤；雙頰凹陷（因脂肪墊消失）呈猴腮狀，體弱無力，頹靡不振，舐手指，脈緩，血壓和體溫低，對冷氣候敏感，易哭鬧，內臟器官萎縮，淋巴節易捫到。成人突出表現為消瘦無力，常并發干眼癥（維生素A缺乏癥），腹瀉，厭食，嘔吐，脫水等。脫水、酸中毒及電解質紊亂常為死亡原因。

尸檢可見周身組織器官萎縮，未見水腫和脂肪肝的發生。

表10-5 浮腫型和消瘦型蛋白質-能量營養不良的臨床特點

浮腫型：急性嚴重蛋白質缺乏所致，周身水腫為其特征。兒童身高可正常，體內脂肪未見減少，肌肉松弛，兩腮似滿月（moon-face），眼瞼腫脹，身體低垂部水腫，皮膚明亮，其他部位皮膚干燥萎縮，角化脫屑或有不對稱性大片融合色素沉著，頭發脆弱易斷和脫落，常有圓禿，指甲脆弱有橫溝，周身軟弱無力，表情淡漠，有時痛苦易受激惹，嚴重病例呆板無表情，無食欲，肝腫大，常有腹瀉或大量水樣便，有腹水，常伴有維生素A和B復合體的缺乏癥狀。支氣管炎合并肺水腫、敗血癥、胃腸炎及電解質紊亂等常為死因。成人嚴重蛋白質缺乏時，亦表現出明顯的水腫癥狀。

尸檢可見周身水腫，內臟及肌肉萎縮，嚴重脂肪肝，骨紅髓萎縮等。

單純性蛋白質或能量營養不良的極少見，多數病例為蛋白質和能量同時缺乏，表現為混合型的蛋白質-能量營養不良狀。

消瘦型和浮腫型患者的臨床特點如表10-5。

10.6　診斷

蛋白質-能量營養不良由于病程和臨床類型的不同，有時診斷比較困難。急性嚴重病例臨床癥狀明顯，根據癥狀、體征和病史一般可以作出初步診斷，而慢性輕度病例，臨床癥狀多不明顯和典型，故常需綜合方法進行診斷。

10.6.1　病史

食物攝取不足是蛋白質-能量營養不良發生的主要原因。因此，可以采用回顧法了解患者的發病情況與飲食關系，估算一日蛋白質和能量攝取量，對診斷有重價值。1981年中國生理科學會第三屆全國營養學術會議修訂的每日能量和蛋白質供給量（表10-6）和1973年WHO/FAO專家委員會提出的嬰幼兒最小生理安全需要量（表10-7）可以作為評價時的參考。

表10-6 每日蛋白質和能量供給量

①每日每公斤體重的供給量

②人有喂養按2g·kg體重[SB]-1[/SB]，牛奶喂養按3.5g·kg體重[SB]-1[/SB]，混合喂養按4g·kg體重[SB]-1[/SB]

表10-7 嬰幼兒蛋白質和能量需要量

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

10.6.2　臨床癥狀

蛋白質-能量營養不良患者在臨床上都有一定的癥狀和體征（表10-5），通過病史和臨床檢查對典型病例可以作出初步診斷。

10.6.3　人體測量

人體測量是診斷的重要手段。生長發育是嬰幼兒的生理特征，如果蛋白質和能量供給不足，會影響生長發育。所以，根據測量所得數值可以判斷個體或群體的蛋白質和能量的營養狀況，但人體測量的標準常因地域、民族和飲食習慣等而有所不同，目前尚無統一標準可以采用，所以應以地區和民族的正常標準予以判斷。

（1）體重 體重在人體測量中是比較有意義的指標，在臨床診斷上常被采用。

體重稱衡：蛋白質-能量營養不良患者體重減輕，但體重因年齡和性別而不同。所以應根據各年齡和性別的標準進行評定。嬰幼兒可以本地區不同月齡的平均體重進行比較，X+2SD以上，X+1SD～X+2SD為中上，X+1SD為中，X-2SD～X-1SD為中下，X-2SD以下為下。Gomez等曾提出以患者年齡的理想體重值與實際體重比較進行評定：第1度營養不良為理想值的75～90%；第2度營養不良為60～75%；第3度營養不良為60%以下。

體重-身高比值：正常兒童的體重-身高比值有一定的比例關系。急性蛋白質-能量營養不良體內脂肪和肌肉組織減少，比值下降。而長期慢性者，體重和身高都會受到影響，浮腫型體重下降不夠明顯，所以體重-身高比值的測量對這類患者不甚適合。此外，體重增長速率大于身長，所以體重（kg）/身高（cm）的比值隨年齡而增大，按Boston的標準：初生為6.7×10[SB]-2[/SB]，2歲為14.3×10[SB]-2[/SB]，5歲為19.9×10[SB]-2[/SB]，所以應按年齡與正常兒童者相比才有意義。為排除年齡等因素的影響，還可采用其它方法，如：體重×100/相同身高正常兒童標準體重，所得結果可與Boston等50百分位數比較而判斷；體重/身高[SB]2[/SB]×100，1～5歲正常兒童為0.15；有人認為體重/身高[SB]1.6[/SB]可能比體重/身高[SB]2[/SB]更為適合。體重改變除與蛋白質和能量有關外，還受其它因素的影響，應予注意。

（2）身高 兒童時期身高直線上升，營養不良時的上升速率緩慢，但以身高評價時應注意下述四種情況：①身高正常的為正常兒童；②身高雖屬正常，但伴有急性營養缺乏；③身高矮小的屬于慢性營養缺乏；④身高矮小，并非營養缺乏所致。嬰幼兒可根據本地區正常者不同月齡的平均身高進行比較，X+2SD以上為上，X+1SD～Ｘ＋2SD為中上，X±1SD為中，X-2SD～X-1SD為中下，X-2SD以下為下。

（3）皮褶厚度 食物中能量不足時，皮下脂肪轉為能量供給機體需要，皮褶厚度減小。常測部位為上臂三頭肌及背部肩胛下的皮褶厚度，有時因水腫、患兒哭鬧及測量時用力大小都可影響測定結果。一般消瘦型的皮褶厚度明顯減小（表10-8）。此外，還可采用密度法（水移位法或水下稱重法）測量患者體脂貯存情況。

表10-8 蛋白質-能量營養不良患者三頭肌皮褶厚度占標準值的%

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

（4）肢體周圍長度 營養缺乏時，體內肌肉及皮下脂肪減少，四肢周圍長度減少，故測量其長度可評價機體的營養狀況，上臂中部是常測部位，但其周圍長度與身高有關（表10-9），所以與正常兒童對比時，應予以注意。肢體周圍長度與體重及體重/身高有高度線性關系。對浮腫型患者，測量上臂肌圍長度比測臂長度更為合理，上臂中部肌圍長度的測量方法為：Cm=Ca-πS。Cm為臂肌圍長度，Ca為上臂圍長，S為三頭有皮褶厚度。亦有采用上臂圍長/頭圍長的比值，正常值為0.331；健康者>0.310；輕度不良0.310～0.280；中度不良0.279～0.250；嚴重不良<0.250。

表10-9 上臂圍長和身高的關系

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

10.6.4　形態學評價

（1）頭發 頭發是一種容易獲得且無損害性的評價樣品，利用毛干和毛根的改變，可對集體兒童的營養狀況進行評價。

毛干：營養不良時，毛干變細，與血漿白蛋白濃度的下降相關。

毛根：毛根的變化在浮腫和消瘦型中有所不同，浮腫型者生長期毛球數目明顯減少，嚴重萎縮，平均直徑為正常的1/3，靜止期毛球明顯增加；消瘦型者無生長期毛球。此外，毛根直徑的減小與體重/年齡和尿素/肌酐比值成正相關，毛根萎縮與血清氨基酸比值和體重/年齡比值亦有密切關系。營養狀況的評價標準參考表10-10。

表10-10 營養狀況與毛根變化

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

（2）口頰粘膜

營養不良時，口頰粘膜細胞脆弱，對抗外傷能力下降，刮下粘膜細胞鏡檢時，殘碎細胞百分數增加，營養正常者為5～10%，蛋白質-能量營養不者可高達70%。

10.6.5　生物化學檢查

蛋白質-能量營養不良時，體內物質代謝發生變化，可以利用這個特點進行早期或亞臨床患者的診斷。

（1）血漿蛋白 營養缺乏時，血漿總蛋白含量變化，但不如白蛋白靈敏，血清白蛋白的營養狀況診斷意義如表10-11。

表10-11 血清白蛋白濃度與營養狀況的關系

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

此外，運鐵蛋白的降低，0.45mg·ml[SB]-1[/SB]可作為嚴重營養不良的指征。浮腫型患者血清β-脂蛋白減少。但銅蛋白和前白蛋白等在診斷上的意義尚待探討。

（2）血清氨基酸 血清游離氨基酸在浮腫型患者改變明顯，纈、亮、異亮、蘇、蛋氨酸等必須氨基酸含量下降，甘、精等非必須氨基酸無改變或升高，所以甘+精+谷+牛磺酸/纈+亮+異亮+蛋氨酸比值升高，而消瘦型改變不明顯。能量控制實驗結果表明，當兒童攝取蛋白質低于1g·kg體重[SB]-1[/SB]時，即可出現氨基酸比值的上升，所以氨基酸比值的改變有助于判斷蛋白質的營養狀況（表10-12）和鑒別浮腫型和消瘦型蛋白質-能量營養不良。氨基酸比值與體重/年齡及羥脯酸指數相關。氨基酸比值改變在營養缺乏早期比血漿蛋白和白蛋白的改變靈敏，但易受食物影響，當給以充足食物后，臨床癥狀和其它指標雖未恢復正常，但氨基酸比值很快轉為正常而出現假正常結果，應予注意。

表10-12 空腹血清非必需氨基酸/必需氨基酸比值

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

(3)尿素/肌酐比值 攝取低蛋白飲食時，尿中尿素排出量減少，以任意一次尿樣可以求出U/C=mg尿素N/ml[SB]-1[/SB]/mg肌酐N/ml[SB]-1[/SB]或U/C=mg尿素N/ml[SB]-1[/SB]/mg肌酐N/ml[SB]-1[/SB]比值。由于肌酐排出的變化較小，所以蛋白質缺乏時，比值下降。但個體變異大，且易受尿量等因素的影響，故只估測食物中蛋白質的攝取情況。

（4）尿中羥脯氨基酸排出量 羥脯氨酸的排出量與生長速率有關，營養不良兒童尿中排出量減少，當治療開始時排出量增加，所以可用任意一次尿樣求出

羥脯氨基酸指數=μmol羥脯氨酸·ml[SB]-1[/SB]/μmol肌酐·ml[SB]-1[/SB]kg·體重[SB]-1[/SB]

此指數在3歲以內比較恒定，年齡大和體重輕者不甚適合。正常學齡前兒童為2.0～5.0，生長緩慢者為<2.0。亦可用mg羥脯氨酸·ml[SB]-1[/SB]/mg肌酐·ml[SB]-1[/SB]比值進行評價，但此比值因年齡性別而不同，初生后逐漸升高，1個月后又逐漸下降，所以使用時應與不同年齡、性別的正常兒童者進行比較而評定。

羥脯氨酸指數與體重/年齡比值成正比，與浮腫型多發區的血清氨基酸比值成反比關系，與身高及蛋白質攝取量有密切關系，故常被采用。

（5）尿肌酐-身高指數肌酸為肌肉的重要組成成分，肌酐為肌酸的代謝產物，所以測定尿中肌酐排出量可以簡便地預測體內肌肉的營養狀況。蛋白質-能量營養不良患者，肌肉消瘦，肌酸減少，24h尿中肌酐排出量亦發生相應的改變，但尿中肌酐排出量常受年齡、身高等的影響，所以可用肌酐-身高指數=24h尿中肌酐/相同身高正常兒童24h尿中肌酐進行評價。此指數在身高64.8～138.6cm之間比較穩定，浮腫型為0.24～0.75，混合0.33～0.85。

（6）3-甲基組氨酸排出量 3-甲基組氨酸是組氨酸構成肌纖維蛋白的多肽前體后，甲基化而形成的物質。測定3-甲基組氨酸可反映肌纖維蛋白轉換率及肌肉情況。體重下降的兒童，肌肉減少，轉換率下降，尿中3-甲基組氨酸排出量減少。成人饑餓20天，尿中排出量可減少40%，比肌酐的改變明顯。

10.6.6　綜合診斷

蛋白質-能量營養不良是一個復雜的臨床綜合征，目前尚無簡便可靠的方法對各類型，尤其是亞臨床類型進行診斷。因此，多根據主要臨床癥狀和人體測量參數進行綜合評價；或只根據人體測量的參數進行綜合評價（表10-13），0～1為正常，9以上為嚴重營養不良。

表10-13 兒童身體發育指數的評分

（引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energymalnutrition,1977）

總之，目前尚無完備統一的診斷方法。因此，在臨床上對典型的病例有時根據癥狀和體征即可進行診斷；對亞臨床患者和復雜的病例，除癥和體征外，應配合病史和生物化學檢查等綜合方法進行診斷。

10.7　治療

蛋白質-能量營養不良的就診患者，一般病情均較重。為減少死亡，加速恢復，應根據病情可分為急救期和恢復期二個階段進行治療。

10.7.1　急救期的治療

感染、電解質紊亂及心衰是死亡的主要原因，應首先予以處理。

（1）抗感染 患者一般低抗力下降，易發生肺炎和敗血癥。所以，在臨床上遇到呼吸道感染、體溫降低與低血糖時，應及時進行X線胸部檢查及血液培養。如發現有肺炎和敗血癥時，應采用廣譜抗生素進行治療。

（2）調整水鹽平衡 調整水鹽平衡是治療蛋白質-能量營養不良的重要手段，其中包括：①補充液體以維持尿的正常排出量；②調整和維持體內電解質的平衡及正常滲透壓。但需注意：第一，總體鉀缺乏時，雖無低鉀血癥，但偶有細胞內的低鉀；第二，輕度或中度酸中毒時，當電解質得到平衡或給以飲食時，則可消失；第三，治療前，機體對低血鈣有代償作用，這是由于酸中毒可使Ca[SB]2+[/SB]的結合減少所致。但血漿蛋白經治療而增高時，如鈣補充不足，則可發生低鈣血癥和手足搐搦癥。

鉀的補給：尿量排出正常時，可給6～8mmol·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]。如有必要，可給10mmol·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]，以糾正腹瀉或嘔吐所造成的丟失（一般為40 mmol·L[SB]-1[/SB]）。

鈉的補給：應補充由腹瀉和嘔吐所造成的丟失（腹瀉約35 mmol·L[SB]-1[/SB]，嘔吐約12 mmol·L[SB]-1[/SB]），如鈉攝取不足，會影響腎功能和血管內電解質的濃度。但補充量不宜偏高，一般以3～5mmol·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]為宜。因患者體內有多量的鈉潴留，如一旦補充過量。可使滲透壓增高，容易引起心衰。

鎂的補給：如有腹瀉和嘔吐時，應予以補給。12～24h肌肉注射50%MgSO[XB]4[/XB]·7H[XB]2[/XB]O1ml,即可滿足需要。在治療開始時，如患者有手足搐搦、眼動危象（oculo gyric crisis）、震顫、神經異常等，鎂的補給尤為重要。如有手足搐搦癥，并應靜脈注射葡萄糖酸鈣（0.5～1g·h[SB]-1[/SB]）,如有酸中毒，亦需及時治療。

靜脈注射鉀時，不宜超過6 mmol·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]，滲透壓保持在280mOsm·L[SB]-1[/SB]左右。嚴重血管內脫水合并休克時，可給血漿或高蛋白液體。休克常因嚴重脫水和細菌性敗血癥所致，應及時搶救。有的患者需輸血時，當血紅蛋白達到100g·L[SB]-1[/SB]或以下時即可停止。在嚴重貧血或呼吸、循環衰竭時，可輸入紅細胞，但血紅蛋白仍應維持在100g·L[SB]-1[/SB]或以下的標準。

（3）抗心衰 心衰多見于浮腫型患者，主要由于心臟功能障礙和水腫消退時發生液體大量進入血循環，而腎不能及時排出，血容量增大，加重心臟負荷所致。心衰發生前，患者常有肝臟腫大，頸靜脈怒張，出現心第三音及背部捻發音等體征。一旦周圍循環衰竭，即出現虛脫，治療時可用利尿劑、氧氣及其它支持療法。因患兒對毛地黃類藥物敏感，最好不用。

（4）營養治療 營養治療原則是：①蛋白質和能量的攝入應高于正常需要量；②補充液體，脫水和發燒時尤為重要；③礦物質的補充應為低鈉、足量的鉀和鎂及適量的鐵；④維生素應補充多種維生素，尤應注意維生素A和C的補給；⑤飲食攝入量應從小量開始，隨著生理機能的適應和恢復，逐漸增加，并應小量多餐；⑥根據患者年齡及病情可采用流質、半流質或軟食等，飲食最好經口供給，否則采用腸外營養。

能量和蛋白質：①兒童，開始時蛋白質的供給量為1g·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB],能量為336～420kJ·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]。以后蛋白質供給量逐漸增加，直至3～4g，能量提高到504～672kJ。為減少食物的體積，能量的20～40%可采用含有多不飽和脂肪酸的植物油提供（表10-14）。含有短鏈脂肪酸的脂肪易吸收和代謝，也宜采用。浮腫型患者宜多攝取蛋白質；消瘦型患者多攝取能量，有利于恢復。少數消瘦型患者需840kJ·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB],每5天增加植物油84～105kJ·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]，才能促進體重的恢復，有的患者可能出現輕度的脂肪瀉，但仍可繼續治療與觀察；②成人，與兒童治療相同，開始時蛋白質攝取量為0.6g·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB],能量為210kJ，以后蛋白質可逐漸增至3～4g，能量達到336～420kJ。

治療時所用的蛋白質以牛奶、酪蛋白、卵類和魚類為宜，較大兒童和成人根據病情可也適當加入大豆蛋白。必要時可用要素膳或腸外氨基酸輸液。

液體：液體可通過飲食補給，其量可按每567kJ含在100ml內計算供給，必要時可輸入血漿或其它液體。

維生素：開始時應補給維生素A、D、B[XB]1[/XB]、B[XB]2[/XB]、C、E、B[XB]12[/XB]、菸酸等多種維生素，以補充體內的不足，如有缺乏癥時，應給予大劑量治療。

無機鹽：鉀補給4～5mmol·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]；鈉應供給少量，以防心衰，3～5mmol·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]；鎂可用常規量2～3mmol·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]；鐵用常規量16～32mg·d[SB]-1[/SB]；鈣用常規量。

表10-14 兒童營養治療食物供給量

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

注：①表中數量為每日每kg體重的供給量

②補充足量的維生素、無機鹽和電解質

③消瘦型能量攝取應超過630～672kJ，每5天可多加植物油2～３ml,體重增長達到足時為止。

④為流質食物。

10.7.2　恢復期的治療

供給營養素完全的混合食物，以滿足身體恢復期的需要。蛋白質和能量要維持到急救后期時的較高水平。恢復期時，要使患者逐漸開始體力活動，兒童可采用游玩辦法；成人可用體育運動，逐漸鍛煉心肺功能。體內蛋白質和能量的恢復大約需12周左右的時間，主要決定體于體內缺乏的程度及治療方法。能量的恢復可用體重/身高來測量，應達互營養正常兒童的第50百分數的0.90或更高為宜。消瘦型者的體重/身高較肌酐/身高出現的晚，浮腫型者則相反。消瘦型和浮腫型患者在治療時，去脂體重的改變見圖10-5，10-6。由圖可見，消瘦型患者的去脂體重比體重/身高先達到正常水平；而浮腫型患者則比體重/身高達到正常水平晚。

圖10-5 年齡16個月消瘦型蛋白質-能量營養不良患者治療時去脂體重恢復情況

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

圖10-6 年齡20個月浮腫型蛋白質-能量營養不良患者治療時去脂體重恢復情況

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

10.7.3　并發癥的治療

低血糖：常見于消瘦型患者。血糖低于300mg·L[SB]-1[/SB]，且伴有臨床癥狀時，在采完血樣供血糖測定后，應靜脈注射50%葡萄10ml予以治療，缺糖癥狀一般可以迅速得到糾正。如神志仍然不清，可重復注射一次，危險癥狀消除后，頭24小時內可每小時供給加葡萄糠的飲食一次，并于并沒有12小時每4h測定血糖一次，觀察恢復情況。一般低血糖患者采用少量多餐的方法（每2h一次）可以得到糾正。

低體溫：嚴重消瘦型患者伴有低體溫時，死亡率較高。低體溫主要由于能量不足，體溫調節機能障礙，環境溫度低以及合并敗血癥（肛溫常低于35℃）所致。治療方法要保持環境溫度（30～33℃），特別夜間溫度不能降低，以暖水袋或其它方法包裹身體，可防止體溫丟失。每2h攝取含葡萄飲食一次，嚴重病例每15min測定肛溫一次。

貧血：是常見的臨床癥狀。輕度貧血（Hb>60g·L[SB]-1[/SB]）可口服鐵劑（硫酸亞鐵150mgFe·d[SB]-1[/SB]，分服）和維生素C；中度貧血（Hb40～60g·L[SB]-1[/SB]）口服鐵劑，如血清白蛋白在20g·L[SB]-1[/SB]以上時，亦可根據體重注射鐵劑；嚴重貧血（Hb<40g·L[SB]-1[/SB]）可以輸血，消瘦型患者的劑量為10～20ml·kg[SB]-1[/SB]；浮腫型患者除因貧血出現虛脫或心衰外，不宜輸血。

此外，呼吸道、泌尿系統、消化道感染、中耳炎、乳糖耐量不良等，應同時予以治療。

10.7.4　治療期中身體恢復的表現

患者經過治療，一般均可恢復。其主要表現是：全身狀況好轉，食欲恢復，體重增加，水腫消退，肝大恢復等。一般經過6～8周治療；體重/身高可接近理想標準，浮腫型患者血漿白蛋白可達30%g·L[SB]-1[/SB]以上。

如果患者出院，應進行定期隨訪，指導飲食治療，稱量體重；繼續觀察恢復情況。

10.8　預后

蛋白質-能量營養不良的預后因病因、病程及嚴重程度和治療的早晚而不同。絕大多數病例的病程為可逆的，經過治療可獲痊愈，無后遺癥。但智力發育是否受到影響，尚難肯定。也有少數嚴重病例治療無效而死亡（15～20%），兒童高于成人，男性高于女性。浮腫型患者常于入院后病情進一步惡化而死亡。消瘦型死亡的較少，時間也較晚。臨床上常遇到的危險綜合征如表10-15，一旦出現，應全力搶救。

繼發性蛋白質-能量營養不良的預后受其原發癥的影響，一旦病因消除，預后良好。

表10-15 蛋白質-能量營養不良預后的危險綜合征

10.9　預防

主要是供應合理的營養，注意衛生及早期治療等綜合預防措施。

10.9.1　供應合理的營養

供應合理的營養，保證身體的需要是預防各類人員蛋白質-能量營養不良的關鍵。主要有：①發展農業和食品生產，供應優質食物和蛋白質；②研究制定各地區各民族和各種生理及勞動條件下的能量和蛋白質需要量，作為提供合理營養的科學依據；③宣傳營養知識，提高全民族攝取合理的營養和采用科學烹調方法的自覺性；④孕婦、乳母、嬰兒及特殊體力勞動者應按生理需要要求，攝取足夠的食物和營養。鼓勵母親以母乳喂養嬰兒，發展嬰兒斷奶食品；⑤研究住院各類病人營養需要量及食品或營養補充劑，醫生在治療時，應注意充足能量和蛋白質的供應，必要時采用腸外營養或經腸營養以補充病人所需要的營養素。

10.9.2　注意衛生

加強衛生，減少發病誘因，是預防措施中不可忽略的環節。①改進環境和個人衛生，防止急、慢性傳染病的發生；②加強食品衛生管理，防止胃腸道的傳染病；③防止寄生蟲病的發生。

10.9.3　早期治療

早期發現、早期治療是消滅蛋白質-能量營養不良的重要措施。①通過營養調查，發現問題，及時采取預防措施；②醫院門診、衛生防疫單位，注意發現亞臨床患者，并給予治療；③急慢性傳染病、胃腸道疾病以及其它外科和手術后的病人，應及早注意營養支持，防止缺乏癥的發生或發展。

參考文獻

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