17　營養性貧血

17.1　缺鐵性貧血

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是常見的營養缺乏病，發病遍及世界各國，以6月至3歲小兒發病率最高。根據WHO資料小兒發病率高達52%，男性成人約為10%，女性20%以上，孕婦40%，上海醫科大學兒科醫院從城市1042名初生至13歲小兒的調查結果發現：3月組IDA發病率13.2%，6月組42.2%，1～〈2歲組31.8%，2歲以上較低，7～13歲組15.1%，又根據上海醫科大學華山醫院資料在非妊娠育齡女工中的IDA（Hb〈110g·L[SB]-1[/SB]發病率為11.39%，妊娠女工中(Hb〈100g·L[SB]-1[/SB]〉為19.28%。因此研究防治IDA，尤其是高發年齡組的IDA，是廣大醫務工作者的重要職責。

目前，認為由于各種原因引起的體內鐵缺乏后至IDA出現有一演進過程：①鐵減少期(iron depletion,ID)，此時僅有體內儲鐵減少； ②紅細胞生成缺鐵期 (iron deficient erythropoiesisIDE)； ③缺鐵性貧血期。以上各期可分別用各種指標檢測。由于鐵缺乏研究的深入，所以，十分有利于防治工作的開展。

17.1.1　病因

體內鐵的65%組成Hb，約30%以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式儲存于肝、脾、骨髓等網狀內皮系統內，余下的分布于肌紅蛋白、細胞色素及細胞內與氧化還原過程有關的酶中。血液中轉運的鐵僅占總量的0.12%左右。體內鐵含量隨年齡、體重及Hb水平而異。正常男性成人的總鐵量約為50mg·kg-1，女性約為35mg·kg-1，新生兒約為60～70mg·kg-1。

鐵的代謝是在一個基本閉合的循環中進行，紅細胞經過約120天后破壞釋放的鐵，其中80%轉運至骨髓而被再利用，20%則貯存于肝細胞及網狀內皮系統備用。每天排出的鐵量從攝入食物中得到補充，鐵代謝處于動態平衡中。正常成人男性每日的鐵排泄量為0.5～1.5mg，女性因月經每天平均多失鐵1mg，故每天排泄量約2mg，哺乳期每天多1.5mg。最初2個月小兒從糞便丟失的鐵相對地較成人為多，每天約1mg，小兒體表面積相對較大，自皮膚丟失的鐵亦相對地較多，正常情況下<2歲小兒丟失鐵約0.04mg·kg-1·d-1,2～8歲0.03mg·kg-1· d-1.如有額外需要如生長發育、妊娠、失血等，則必須從食物中吸收更多的鐵以滿足需要。各年齡組為維持體內鐵的平衡每日所必需吸收的鐵量見表17-1 。

（1）體內貯鐵不足 嬰兒時期的鐵缺乏癥與新生兒儲鐵有關，影響新生成儲鐵的因素有：

①妊娠時間與新生兒體重 妊娠前6個月時胎兒儲鐵較少，在最后3個月時儲鐵大量增多，所以早產兒、雙胎、低出生體重兒易有鐵營養缺乏。

②臍帶結扎時間與方法 臍帶血管內約有75～125ml血，此量約等于新生兒血容量之1/4～1/3。延緩臍帶結扎，將臍帶血擠入新生兒或結扎時胎盤位置低于產婦時，均可增加新生兒的血紅蛋白值及體內含鐵量；

③有無胎兒至胎兒或胎兒至母體的輸血 已知約有15%的單絨毛膜胎盤的雙胎有明顯的胎胎間輸血。

④母親的鐵營養狀態 多數學者認為IDA與正常母親的新生兒，其臍血的血紅蛋白值無差異但另有學者發現隨母親貧血程度不同，臍血的血紅蛋白雖在正常范圍，但臍血的血清鐵、運鐵蛋白飽和度血清鐵蛋白的含量有明顯差異。并認為母體妊娠早期出現的中度至重度貧血，可影響胎盤結構和功能，如鐵的轉運和其他造血物質進入胎兒而使臍血血紅蛋白值下降。妊娠后期發生貧血時，胎盤結構和功能不受影響，臍血血紅蛋白濃度正常。

（2）鐵攝入不足或吸收不良

①食物中鐵的含量及吸收度：食物中的鐵有血紅素鐵及非血紅素鐵。前者存在于魚、畜及禽類的肉中，能在腸道上皮細胞直接吸收，不受消化液或其他食物因素的影響。后者則受這些因素的影響，且必須游離還原為二價鐵或三價鐵，與其他物質螯合后才能吸收。

人乳每100ml含鐵0.15mg，但人乳因含乳糖和維生素C較多，含磷酸較少，故鐵的吸收率達50～70%，牛乳每100ml含鐵0.1mg，吸收率僅10%。動物性食物含鐵較高，吸收率亦高，如各種魚類含鐵0.7～1.6mg·100g-1,吸收率僅11%。，各種肉類1.5～3.2mg·100g-1,豬肝25mg·100g-1 ,吸收率均達22%。雞蛋含量雖為2.750mg·100g-1 ,吸收率僅1%,玉米及小麥含鐵約1.650mg·100g-1 ,吸收率各為3及5%.綠葉蔬菜一般含鐵量較其他蔬菜,瓜果為高,菠菜雖含鐵2.550mg·100g-1,但吸收率僅1.3%。豆類含鐵量高，尤其黃豆含鐵1150mg·100g-1，且吸收率達7%。

②食物相互作用對鐵吸收的影響：

A．抑制鐵吸收的配位體(ligands)；有草酸鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、植酸鹽等，大都存在于植物性食物內，可與鐵結合成大的多聚體(polymers)，不能溶解而沉淀，從而使鐵的吸收受阻。含纖維量高的麥麩也能影響鐵的吸收。茶葉與咖啡中的鞣酸對鐵的抑制率可達41～95%。牛奶中的磷高，蛋黃中的磷酸鹽和磷蛋白均使鐵不易吸收。

B．促進鐵吸收的配位體 此種配位體能與鐵螯合形成小分子量的可溶性單體(monomers)，可阻止鐵沉淀和形成多聚體，從而有利于鐵的吸收，如乳酸鹽、檸檬酸、琥珀酸、氨基酸、肌苷、脂肪、山梨醇、葡萄糖、蔗糖及果糖。而最強的維生素C和存在于牛、羊、豬、雞、魚的肉和肝內的“內因子”。

維生素促進非血紅素鐵吸收的作用十分明顯，且與劑量大小成正比。在膳食中添加維生素C可使鐵的吸收率提高5～10倍，但維生素C必須與食物同時進食才能起作用。肉食加入植物性食物中同食時，也可促進非血紅素鐵的吸收。如鐵強化面包鐵的吸收率為2.1%。同時吃一小塊肉(30g)，鐵的吸收率可提高3倍，如多吃一些肉還可再提高。

C.蛋白質對食物中鐵吸收的影響：最近Cook的研究認為除乳制品外，其他動物蛋白均能提高血紅素鐵及非血紅素鐵的吸收，但發現一些半提純的蛋白質反而能使非血紅素鐵吸收下降，如黃豆蛋白可使鐵吸收下降80～90%，而這種抑制作用不能用加熱或提純來消除。

D．固體食物對人乳中鐵吸收的影響：近來發現人乳喂養小兒時，添加固體食物如水果或蔬菜泥后，反使鐵吸收量減少，體內儲鐵下降。故目前認為添加固體食物能使人乳喂養小兒的鐵攝入不足。

因此膳食搭配尤其是同時進食時，各類食物的搭配對非血紅素鐵和無機鐵的吸收有重要的影響，由于搭配不同，每餐鐵的吸收率不同。鐵的生物可利用密度(bioavailablenutrient density)也不同，它是搭配膳食的鐵營養價值的指標。即鐵營養狀態在正常或缺乏時，自某餐每提供4200kJ(1000keal)的食物中，可吸收的鐵毫克數，為該餐食物鐵的生物可利用密度。如某餐食物含鐵2.8mg，供熱能1344kJ(320kcal)，鐵的吸收率5.7%，鐵吸收量為0.15mg，則該餐的鐵的生物可利用密度為0.5mg4200kJ-1。

由于以上多種因素可以影響鐵的吸收，膳食中鐵的吸收率一般為5～10%，每日膳食中應攝取的鐵量應為每日的需要量（表17-1）×10。嬰兒時期以乳類食物為主，所進輔食不多，加上可能存在搭配不當與食物相互作用等因素，易有含鐵量不足，吸收率不高等情況。所以營養性缺鐵性貧血的發病率高。成人如不注意膳食成分及搭配也有可能產生營養性缺鐵性貧血。

表17-1 每日鐵需要量（WHO1970 ，1972）

③吸收障礙：鐵的吸收主要在十二脂腸及小腸上端進行，胃腸吻合術時，食物不經過鐵吸收的主要部位十二指腸，萎縮性胃炎時胃酸缺乏，以上疾病均可影響鐵的吸收。

（3）需要量增加：兒童處在生長發育期，隨體重增加，血容量及組織鐵相應增加，生長速率愈快，鐵的需要量相應愈大，愈易發生缺鐵。足月兒1歲時體重增加3倍，早產兒可增加5～6倍，每增加1kg體重約需增加鐵35～45mg，足月兒第一年內約需補充外源性鐵200mg，低出生體重兒約需補充280～350mg，所以嬰兒期尤其是低出生體重兒更易發生缺鐵性貧血。妊娠及哺乳期婦女需鐵量增加，青年婦女由于月經失血，需要量也應增加。

（4）丟失或消耗增多：正常嬰兒在生后兩個月內，由糞便排出的鐵比由飲食中攝取的鐵多，由皮膚損失的鐵也相對較多。牛乳喂養小兒，可因對牛乳過敏或不能耐受大量牛乳（常超過50ml·d[SB]-1[/SB]）而引起腸道病變，導致出血，重者可造成漏腸綜合征，以致其他物質如血漿白蛋白，免疫球蛋白及銅、鈣的丟失。牛乳中熱不穩定蛋白部分為引起過敏的因素，牛乳煮沸后，蒸發乳或奶粉可使蛋白質變性，此種現象可得到減輕或消失。

急性腹瀉時，大便失鐵較其他感染或正常幼兒為多，其他反復感染，鐵的消耗增多，鉤蟲感染可引起腸道失血（1ml血含鐵0.5mg）。

在缺鐵性貧血患者中，約有50%大便大潛血陽性，而正常嬰兒中僅7%陽性。因此IDA可增加鐵的丟失。

其他失鐵情況尚有腸道畸形、慢性上消化道出血、月經過多、痔瘡出血以及其他部位的出血等。腎病綜合征時由于運鐵蛋白自尿中漏出，可引起缺鐵性貧血。

（5）其他 如先天性無運鐵蛋白癥，先天性運鐵蛋白運轉至紅細胞有缺陷，鐵動用缺陷伴有IgA缺乏，原發性肺含鐵血黃素沉著癥及Goodpasture綜合征等。

17.1.2　發病機理

體內含鐵化合物中，血紅蛋白及肌紅蛋白具有帶氧功能、細胞色素、琥珀酸脫氫酶及NADH脫氫酶等能運送電子，過氧化氫酶能分解過氧化氫。鐵除包含在上述含鐵化合物中外，尚與很多酶的活性有關（鐵依賴性），如單胺氧化酶、酪氨酸羥化酶、核糖核苷酸還原酶等。此類酶控制著體內重要的氧化、水解和轉換過程。因此鐵與組織呼吸、氧化磷酸化、卟啉代謝、膠原合成、淋巴細胞與粒細胞功能、神經介質的合成與分解、軀體與神經組織的發育都有關系。

（1）缺鐵對對造血系統的影響 鐵是合成血紅蛋白的原料。血漿中轉運的鐵到達骨髓造血組織時，鐵即進入幼紅細胞內，被線粒體攝取與小卟啉結合而形成正鐵血紅素。后者再與珠蛋白合成血紅蛋白。當體內缺鐵時，正鐵血紅素形成不足，使血紅蛋白合成減少，新生的紅細胞中血紅蛋白量不足。明顯缺鐵時，由于影響到DNA的合成，對幼紅細胞的分裂增殖也有一定影響，但遠不如對血紅蛋白合成的影響明顯。故新生的紅細胞體積變小，胞漿中血紅蛋白量減少，而形成小細胞性低色素性貧血。

紅細胞自骨髓釋放至血的速度減低，在嚴重IDA時，紅細胞的壽命縮短，紅細胞內已糖激酶活力增加，自身溶血增加，紅細胞變形性差，因此易被脾臟破壞。谷胱甘肽過氧化物酶活性力明顯低下，因此細胞膜易受氧化物損害而變硬。珠蛋白，尤其α-鏈合成降低。IDA時紅細胞內葉酸鹽含量顯著升高，服鐵后下降到正常，IDA時可能幼紅細胞葉酸利用有障礙。

外周血和骨髓淋巴細胞可腫脹，有空泡形成。血小板數可減低或增高。

（2）缺鐵對中樞神經系統的影響 最近證明，缺鐵鼠和人腦細胞的生化改變，可能是行為改變如易怒、注意力不集中等的物質基礎。缺鐵鼠腦中單胺氧化酶活力降低，IDA嬰兒和兒童尿中香草扁桃酸(vanilmandelic acid,VMA)和去甲腎上腺素排泄量增加，鐵治療后均可恢復正常，后者升高可能是單胺氧化酶活力低的結果。另證明稱缺鐵鼠腦中羥醛氧化酶活力降低，血清素降解障礙，使其含量增高，鐵治療后恢復正常。血清素可能是一種神經介質。

（3）缺鐵對消化系統的影響 缺鐵后胃酸可減少，口腔粘膜有異常角化，口腔粘膜變薄，色素減低，上皮發生炎癥，咽部環狀軟骨的后方，有時可有纖維組織結構或蹼樣物形成而造成吞咽困難。萎縮性胃炎可能為對胃的體細胞產生自身抗體所致。小腸粘膜絨毛可變寬變鈍、融合，上皮下可有炎癥。大便隱血可陽性，對木糖吸收有障礙，嚴重時可產生滲出性腸病變及吸收不良綜合征，導致脂肪、白蛋白、免疫球蛋白、維生素等物質的喪失。

（4）缺鐵與感染 缺鐵對感染發生率的關系仍有爭論，大多認為缺鐵時感染率增加，其理由為：①臨床經驗表明IDA兒童患者，感染率較健康兒童為高，有些學者在兒童中證實IDA糾正后，呼吸道感染發病率減低；②很多學者證明缺鐵時與殺菌有關的很多含鐵酶或鐵依賴的酶的活力明顯降低，而且鐵可以直接影響淋巴組織的發育；③抗原刺激后淋巴細胞轉化率及巨噬細胞移動抑制因子的產生均減低，經鐵治療后轉為正常；④中性粒細胞吞噬功能減低，皮膚過敏試驗反應減弱，說明細胞免疫功能有一定程度的損害，且發現損害程度與貧血程度有關。四川醫學院及天津醫學院從免疫學及臨床上證實了以上情況。

相反的理論認為：①非洲IDA兒童中，細菌感染率較低；②鐵劑治療能誘發瘧疾；③試管和動物實驗證實細菌生長需要鐵，IDA時運鐵蛋白增高，而運鐵蛋白能與細菌競爭鐵，故能抑制細菌生長；④動物實驗證實鐵能刺激非洲致病性細菌的生成。（5）缺鐵對肌肉功能、皮膚及骨骼的影響 有報告稱IDA患者服鐵4天后，體力已明顯改善，此現象提示與血紅蛋白及肌紅蛋白量無關，而與 α-甘油磷酸氧化酶異常及與α-甘油磷酸鹽介導的磷酸化有關。反甲可能為半胱氨酸代謝異常所致。骨骼生長可遲緩。

（6）其他 缺鐵時甲狀腺功能受影響，鼠在低溫環境下T4不能轉為T3而發生低溫。

17.1.3　臨床表現

任何年齡均可發病，小兒發病率高，尤以6個月至2歲最多見，哺乳期及妊娠期婦女亦多見。發病緩慢，多不能確定發病日期，不少患者常因其疾病就診時才被發現，其表現隨病情輕重而異。

（1）消化系統癥狀 食欲低下，體重減低，可有異食癖，愛吃泥土、黃沙、粉筆及冰，胃酸可減低，大便隱血可陽性；滲出性腸病變及吸收不良綜合征患者有腹瀉，以致丟失很多營養素而引起相應的缺乏癥。萎縮性舌炎、萎縮性胃炎及吞咽困難，不見于嬰兒患者，幼童亦罕見。成人中13～52%有舌炎，10～20%有口角炎，有些患者可于進入甜菜后排出紅色尿液(甜菜尿beeturia)，是由于腸粘膜吸收過多的色素甜菜苷(betanin)引起。

（2）中樞神經系統表現 很多學者觀察到IDA小兒有行為異常，智能比對照組差，嬰兒對外界反應差，易怒，不安，Bayley嬰兒發育記分和智力發育指數均較對照組低。3～4歲小兒注意力不集中，兒童智商（IQ），詞匯試驗 (Vocabulary test)、學校標準考試記分較對照組低，用鐵劑治療后好轉。嬰兒時期患過IDA的小兒，在6～7歲時，其注意力不集中及活動過多的發生率比對照組高，說明IDA對行為的影響可持續較長的時間。另也有學者發現IDA時，嬰兒的行為受到影響。

少數患兒在哭后，有屏氣現象(breath holding spells)，用鐵治療可好轉。

嚴重IDE時，可出現神經乳頭水腫。

（3）心血管系統癥狀Hb<70g·L[SB]-1[/SB]時，心律加快，更嚴重時，可有心臟擴大及收縮期雜音。

（4）皮膚肌肉及骨胳 易疲乏。嚴重IDA時，X線上還顯示板障增寬，似慢性溶血樣。成人中有25%出現指（趾）甲改變（反甲），小兒少見。

（5）髓外造血表現 見于小兒。肝、脾、淋巴結可輕度腫大。年齡越久，貧血越重，肝脾腫大越明顯，但罕見中等程度以上的腫大，淋巴結腫大程度更輕。

（6）對發育的影響 IDA小兒體重可明顯低于正常，可能與食欲降低、小腸吸收功能紊亂或DNA、RNA合成障礙有關。

（7）免疫指標 淋巴細胞轉化率、中性粒細胞殺菌力及四唑氮蘭試驗常降低，皮膚過敏反應亦降低。

后遺癥問題，由于IDA為一全身性疾病，IDA嚴重時將影響全身組織及功能，因此不能忽視其長遠的影響。

17.1.4　實驗室檢查

（1）目前診斷鐵缺乏癥均采用 生化方法，常用指標有；

①血清鐵蛋白 (serumferritin ,SF)：是反映體內鐵儲存的一個較正確與靈敏的方法。體內鐵缺乏時SF減低。

②紅細胞內游離原卟啉（freeerythrocyte protoporphyrin,FEP）:IDE、IDA時FEP增 高。FEP/Hb較FEP更敏感，IDE、IDA時增高。

③血清鐵(serumiron.SI)常單行減低，總鐵結合力(total iron binding capacity,TIBC)常增高，運鐵蛋白飽和度(transferrin saturation,TS)常降低。

（2）血象 IDA時有改變，早期僅的血紅蛋白（Hb）降低，疾病發展后紅細胞計數（RBC）逐漸降低，但H較RBC降低更明顯。紅細胞平均容積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白量（MCH）均較正常為小或低。紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）正常或減低。明顯貧血患者血液涂片紅細胞大小不均，直徑偏小，有異形。淡染，中央蒼白區增大。

（3）骨髓象檢查 僅用于鑒別診斷需要時，骨髓鐵染色也可反映體內鐵貯存，但在5歲以下小兒不能以此區別儲鐵正常與減少。

（4）其他檢查 有肝細胞儲鐵測定。組織含鐵總量測定，鐵吸收測定，鐵動力學測定，Co排泄率測定等。但它們或不實用或不敏感，不能代替常用的生化診斷指標。

圖17-1 體鐵含量逐漸減少時有關指標延續改變情況

17.1.5　診斷

（1）體鐵含量逐漸減少時，有關指標延續改變情況見圖17-1。

從圖17-1可見ID期時儲鐵減少后，骨髓細胞外鐵首先受到影響，T1BC、SF已有改變，但仍在臨界值上，鐵吸收已增加。IDE期上述指標改變更明顯，且出現SI、TS、鐵粒幼紅細胞計數與FEP異常，反映了紅細胞生成缺鐵。IDA時，紅細胞出現小細胞低色素性改變。臨床上可選用上述適當指標來確定缺鐵及缺鐵程度。

（2）選擇診斷缺鐵指標，估計鐵營養狀況時須注意

①各常用診斷指標的靈敏度和特異性SF是反映儲鐵的指標。儲鐵下降是SF值下降的唯一原因。SF靈敏度高，但當缺鐵伴急慢性感染、炎癥、腫瘤、心肝腎疾病時，SF可正常或稍增高。因此在此種情況下，以SF為診斷指標時，漏診率增加。FEP靈敏度亦高，上述疾病（急性感染除外）時可增加。SI的生理變異較大，在急慢性炎癥時下降時明顯。SI、TS降低較SF、FEP出現為晚。TIBC的正常值范圍較大，影響因素亦較多。人工測定MCV變異較大，肉眼觀察紅細胞形態誤差更大。

②一項指標的正常值與異常值常有重疊，且各指標均有一定程度漏診率，因此同時檢測多項指標，可提高鐵缺乏診斷的正確性和檢出率。一般認為SF與任何一個指標相結合可提高鐵缺乏診斷的靈敏度和特異性，另有學者認為MCH和FEP相結合是靈敏與特異的初篩方法。

上海醫科大學兒科醫院資料說明SF、FEP、FEP/Hb對診斷缺鐵較SI、TIBC及TS靈敏，后三者需至IDA較明顯時，才有較大診斷價值。該院以SF、SF+FEP、SF+FEP+Hb依次診斷ID、IDE及IDA，并以FEP+FEP/Hb+Hb篩查IDA。

③各年齡及性別有各指標不同的正常值。

（3）診斷準標

1982年全國小兒血液病座談會上制定的小兒營養性缺鐵性貧血的診斷標準草案如下（成人亦可參考，但①的低限不同）：

①低色素性貧血 生后10天以內的新生兒，Hb<140g·L-1,6月～6歲<110g·L-1，6～14歲<120g·L-1,RBC形態有明顯低色素表現，MCV<80μl,MCH<27pg,MCHC<31%。

②有明確的鐵營養缺乏病因和表現。

③SF〈16μg·L[SB]-1[/SB]

④骨髓細胞外鐵明顯減少或消失（0～+），鐵粒幼紅細胞〈15%。

⑤FEP〉500μg·L-1

⑥SI〈600μg·L-1

⑦TIBC〉3500μg·L-1，TS〈15%

⑧鐵劑治療有效。

符合第一條和2～8條中任2條上者，可確診為缺鐵性貧血。

ID期的診斷應有缺鐵病因，SF及骨髓鐵有上述改變。IDE期的診斷指標除ID期指標外，FEP、FEP/Hb或SI，TIBC，TS或RBC形態三者之一應有上述改變。如遇感染時，SF值如〈50μg/L時，仍可考慮有鐵缺乏。

（4）IDA的鑒別診斷

①其他營養性貧血，如巨幼紅細胞性貧血，混合性營養性貧血等可藉血象、骨髓象以及其他生化指標加以鑒別。

②其他低色素性貧血，如慢性感染時的貧血、地中海貧血、腫瘤或藥物(Pb,INH)引起的貧血，銅缺乏及先天性鐵代謝異常引起的貧血等，需藉病史，體格檢查及實驗室檢查如SI、SF、FEP、血紅蛋白電泳、骨髓鐵染色等加以鑒別。

17.1.6　治療

（1）一般療法 對重癥小兒宜加強護理，預防及治療各種感染。

（2）病因療法 如系營養性缺鐵，必須增加含鐵豐富、鐵吸收率高、富于維生素C及蛋白質的食物。在小兒宜根據消化功能逐漸增加，其他病因必須去除。

（3）口服鐵劑 常用鐵劑有二價鐵藥物如：①硫酸亞鐵片劑或溶液，后者適用于小兒，但易被氧化，僅能短期保存。硫酸亞鐵含元素鐵20%；②富馬酸鐵，含元素鐵33%。口服鐵劑元素鐵每天3～6mg·kg[SB]-1[/SB]計算，分次，餐間服用為宜。10%枸櫞酸鐵銨為三價鐵，劑量為每天1～2ml·kg[SB]-1[/SB]。鐵劑宜與維生素C同服以增加鐵的吸收。總療程2～3個月即血紅蛋白恢復正常后，再繼續服用1～2個月以增加鐵的儲存。鐵劑治療2～3天后食欲精神狀態即可恢復，2～4天后網織紅細胞開始上升，7～10天達高峰，上升高度及紅細胞數成反比，1月后血紅蛋白恢復正常。鐵劑治療無效時應考慮到是否：①劑量不足；②鐵劑失效；③持續失血；④診斷不正確；⑤伴有其他疾病而影響鐵的吸收及利用；⑥胃腸吸收不良。

（4）注射鐵劑 由于肌注或靜注鐵劑有一定副作用，因此僅用于：①嚴重胃腸道反應，不能耐受口服鐵劑者；②慢性腹瀉或胃腸道手術后；③需要迅速糾正缺鐵，如妊娠晚期伴有嚴重貧血及需要外科手術時；④繼續失血，其量超過腸的鐵吸收量。

靜注鐵劑有右旋糖酐鐵，含糖氧化鐵等。

（5）輸血及交換輸血 嚴重貧血時，可考慮輸血或輸紅細胞，伴心衰或急需手術時可考慮部分換血。

17.1.7　預防

首先應廣泛宣傳防治鐵缺乏癥的重要性，引起領導、社會及群眾的重視。鐵缺乏對小兒的危害更大。目前IDA的防治已列為兒童保健工作中重點防治的四病之一，但宣傳工作尚應更廣泛深入。

成人中除積極治療能引起各種IDA的原發病外，對育齡期婦女，妊娠期及哺乳期婦女應每日攝取足夠的鐵（可用藥物鐵或用鐵強化食物或增加營養來補充）。

小兒中應做好以下預防工作：

（1）胎兒期的預防措施

①孕母膳食應供給足夠的鐵，以防止妊娠前3個月的IDA而影響胎盤結構和功能及嚴重缺鐵影響胎兒儲鐵的可能。

②預防早產及低出生體重兒。

③出生時，尤其早產兒斷臍不應過早。

（2）合理安排膳食保證食物中有足夠的含鐵量及良好的鐵吸收率，是預防嬰幼兒IDA的關鍵問題。

①嬰兒時期膳食的安排。

A，鼓勵母乳喂養，至少至4個月，其間不加固體食物。

B．足月兒最晚自4個月開始補鐵，每天1mg·kg[SB]-1[/SB],未成熟兒最晚自2個月開始補鐵，每天6mg·kg[SB]-1[/SB]，持續補充至1歲末，最好到2歲。

C．自2～3個月起，于哺乳后喂水果汁或維生素C50～100mg ，以促進鐵的吸收。

D．人工喂養者盡量采用嬰兒乳方或經煮沸牛奶，鮮牛奶量不應超過750～1000ml·d[SB]-1[/SB]，以減少胃腸道隱性出血。

E．人工喂養宜采用鐵強化乳方，5～6個月后采用鐵強化谷物補鐵。

F．6～7個月以后可以粥內添加魚或肉泥以供給血紅素鐵及“內因子”，9～12個月于添加肉末與菜粥的同時供給維生素C和“內因子”。喂給這些固體食物或蛋類時，要與人乳喂哺至少相隔4h,喂給魚肉等尚可提高蛋白質供應量。

②幼兒時期膳食的安排：此期如不注意膳食安排，缺鐵性貧血的發病率亦高，可以從以下原則著手：

A．要保證有足夠的動物性蛋白和豆類食物，不僅可供優質蛋白質，鐵含量高，吸收率也高。雞鴨血、豬血也是鐵的好來源。豆漿比牛奶供鐵量多。

B．每日需攝入足夠量的新鮮蔬菜或水果，并于進餐時食用或餐后即刻食用，以供給維生素C而促進鐵的吸收。

C．鐵強化餅干或其他儀器必須注明含鐵量及每日攝入量，可作為點心等食用以補充鐵，但必須防止過食以免引起鐵中毒。

（3）藥物鐵預防 如無鐵強化食物，足月兒可于3月起給鐵，每天16mg·kg[SB]-1[/SB]，早產兒于2月起每天給26mg·kg[SB]-1[/SB]。體重過低的早產兒宜避免更早開始用較大劑量鐵劑，以防發生維生素E缺乏性溶血。

（4）預防及治療各種感染和疾病。

17.1.8　鐵強化食品

由于IDA的廣泛存在，因此各國都很重視鐵強化食品的制備和應用。美國自1941年起即在面粉中強化鐵，目前其膳食中約25%鐵系另外加入的，瑞典膳食中42%鐵來自強化食品。其他如加拿大、英國、日本、印度、泰國、菲律賓和中美各國都在這方面進行了大量研究。我國鐵強化儀器的制備也已受到有關各方面的重視而開始起步。

為使鐵強化食品起到有效的作用。首先應摸清那些人群最需要補鐵，然后選擇一種合適的鐵劑及適當的食物或食品來進行強化。應對成品進行色香味及保存期限的觀察，鐵吸收率及利用率的測定，先行試用再推廣應用，并建立監測制度以了解其效用及不良反應。

選擇強化鐵劑必須從生物利用率、加入后食物的色香味和穩定性以及出售價格幾方面來考慮。但有時不可兼得。用于強化液體乳方的鐵劑較多，且生物利用率高，如硫酸亞鐵、枸櫞酸亞鐵、乳酸亞鐵等，但后二者價格較貴。硫酸亞鐵也可用以強化粉劑乳方。谷物的強化較困難。正磷酸鐵和焦磷酸鐵在強化面粉時不變色也無味，但其生物利用率差，價格也較貴。元素鐵不論是用氫還原、電解還原或為鐵羰絡合物，其價格低廉，為目前強化谷物的較好鐵劑。但其生物利用率與鐵顆粒大小有關，小顆粒（5～10μm）者吸收利用率高,性能穩定。硫酸亞鐵可用于強化面包。

嬰兒乳方中強化鐵一般為每100g加硫酸亞鐵15mg，牛乳或乳方中則1000g加硫酸亞鐵10～12mg，鐵的吸收率約4%，雖不如人乳中鐵的吸收率高，但因強化奶粉中鐵的總量增加，故其絕對吸收量也隨之提高。嬰兒谷物粉一般為每1g加硫酸亞鐵或小顆粒還原鐵0.45mg，平均鐵的吸收率4%左右。鐵劑與食物的比例應根據具體情況，如人群缺鐵程度、食品的每日消耗量以及對食品色香味及穩定性的影響而加以考慮。

智利采用牛血紅蛋白強化餅干，認為很理想。

加用鐵強化食物后，每日自食物中攝入的總鐵量以滿足每日需要量為度。國外一些國家經用鐵強化食物的防治后，育齡婦女的IDA已自60年代初的25～30%降到70年代的5～10%。

正常人長期進食鐵后是否引起鐵中毒的問題尚未解決，文獻報道的極少數病例，未排除原發性血色病雜合子的可能。

17.2　營養性巨幼紅細胞性貧血

營養性巨幼紅細胞性貧血又稱營養性大細胞性貧血，主要是由于缺乏維生素B12及葉酸所致，常見于嬰幼兒時期，也見于孕婦及哺乳婦女，其他年齡較少見，確切的發病率欠詳。隨著人民生活經濟情況的好轉，在大中城市此病已屬罕見，但在華北，西北，東北和西南等地的農村尚不少見。

17.2.1　病因

（1）有關葉酸及維生素B[XB]12[/XB]的一些問題 肝、腎、堅果、新鮮綠葉與黃葉蔬菜、豆類、檸檬、柑桔及醬果中均富有葉酸，肝中含量最高，約300μg·100g[SB]-1 [/SB]，其他肉類食物、新鮮蔬菜，谷類約含10～100μg·kg[SB]-1[/SB]，人乳及巴氏消毒牛乳中葉酸含量僅3.5μg·kg[SB]-1[/SB]，羊乳僅0.6μg·kg[SB]-1[/SB]。[SB]。[/SB]煮沸或罐制能使葉酸含量降低50～95%。孕婦常見輕度葉酸鹽缺乏,但不論足月兒或早產兒，其臍血血清葉酸鹽濃度的均值較母血高2倍以上。足月兒生后，血清葉酸鹽濃度迅速下降，至8周時已明顯降低，早產兒更甚。.體內貯存量一般可供一個月的需用,缺乏4個月后，才出現貧血。1972年WHO科學小組推薦每天葉酸需要量0～6個月為40～50μg。7～12個月120μg，1～12歲200μg，13歲以上400μg，妊娠期800μg，哺乳期600μg。

維生素B[XB]12[/XB]在動物性食物如肝、腎、肉類、貝殼類動物及家禽等中含量豐富，其中尤以肝內含量最多（1μg·g[SB]-1[/SB]），蛋及奶中含量較少，蛋3.13μg·100g[SB]-1 [/SB],人乳0.11μg·100g[SB]-1 [/SB],牛乳0.36μg·100g[SB]-1 [/SB]。植物類食物中幾乎不含維生素B[XB]12[/XB]。維生素B[XB]12[/XB]除在堿性狀態下外，一般不被烹調破壞。維生素B[XB]12[/XB]可通過胎盤傳給胎兒。正常新生兒儲存于肝內的維生素B[XB]12[/XB]，共約為20～25μg。如孕婦于妊娠期間缺乏維生素B12，則新生兒肝內的儲存量明顯減少，甚至可低至2～4μg。母親于維生素B12缺乏時，乳中含量亦降低。由于每日排泄量甚少，所以儲存量很少于1年內耗盡。成人體內維生素B12儲存量約3～6mg，如不進入維生素B12，儲存量大約可供造血3～5年。當儲存少于5～19%時，可出現巨幼紅細胞性貧血。1972年WHO科學小組推薦維生素B每天的需要量0～12個月為0.3μg,1～3歲0.9μg,4～9歲1.5μg,10歲以上2μg.，妊娠期3.0μg,哺乳期2,5μg。

（2）引起維生素B12及/或葉酸缺乏的原因

①攝入不足：A。如母親飲食單調，缺乏肉類及蔬菜者，其乳汁中維生素B12及葉酸鹽含量減少，嬰兒以此長期喂養，不加輔食，則易發生維生素B12及葉酸鹽缺乏。B.長期主食奶粉或煮沸后牛乳或以羊乳喂養者，易得葉酸鹽缺乏；C。長期偏食，一般見于年長兒及成人。

②需要增加；嬰兒尤其早產兒生成發育快，需要量多。嬰兒期飲食能勉強維持維生素B12及葉酸鹽的需要。孕婦及哺乳期需要量增加，如攝入不足則易導致二者的缺乏。

③疾病因素；感染、瘧疾及慢性溶血時，需要量增加，感染又影響吸收。

④維生素C缺乏；維生素C缺乏時，不能使葉酸變為具有活性的四氫葉酸（tetrahydrofolic acid，THFA）。葉酸能代替維生素C參與酪氨酸代謝，當維生素C缺乏時，可引起機體對葉酸的需要量增加，造成葉酸不足。

17.2.2　發病機理

葉酸和維生素B[XB]12[/XB]均為細胞核內DNA合成的必需物質。細胞的增殖分裂，關鍵是DNA的復制和加倍。DNA是由2條多核苷酸鏈組成，其基本單位是由4種不同的堿基單核苷酸組成的聚合體，四種堿基為腺嘌呤、鳥嘌呤、胸腺嘧啶和胞嘧啶。

葉酸在肝內經二氫葉酸還原酶的作用，變為具有活性的THFA。THFA是體內轉移一碳基團的輔酶。這些基團來自一些氨基酸的分解代謝和甲酸等化合物，可連接在THFA的分子上，并可轉移至其它中間代謝物上，參與核酸等重要化合物的合成。如參與嘌呤的合成、嘧啶的生物合成、氨基酸的轉化以及甲酸鹽的生成和利用。

維生素B12在人體主要參與四個重要代謝反應：①使無活性的甲基THFA變為有活性的THFA，提高了葉酸利用率；②促進葉酸進入細胞內；③參與脫氧胸腺嘧啶核苷酸的生成。由上可見，維生素B12缺乏是通過葉酸代謝障礙，引起DNA合成失常，故其引起貧血的臨床表現和形態學變化，難與葉酸缺乏引起的貧血區別。這說明為什么維生素B12可使葉酸缺乏的貧血好轉，以及大量葉酸能改變維生素B12缺乏的血液學變化的現象；④維生素B12能促使脂肪代謝產物參與三羧酸循環，這一作用與神經髓鞘中脂蛋白的形成有關，因而能保持中樞和外周有髓鞘的神經纖維的完整功能。維生素B12缺乏時，上述神經纖維發生病變，因而出現精神神經癥狀。因葉酸不參與此代謝。不能改變維生素B12缺乏所致的神經系統損害。葉酸增加造血細胞對維生素B12的利用，故可加劇神經系統的癥狀。

葉酸和維生素B12缺乏時，嘌呤和胸腺嘧啶合成不足，DNA復制受阻。復制時由于α聚合酶的活力顯著降低，使新合成的DNA短片在形成長鏈時發生障礙，在重螺旋化時易受機械損傷，染色體斷裂，細胞死亡而形成無效造血。DNA合成障礙也使細胞分裂受阻，DNA含量多，加之螺旋化不佳，故呈現細胞核大，染色質網狀結構。同時由于蛋白質及RNA合成相對較好，而導致胞漿量多，核漿發育不平衡的巨幼樣變。此變化也累及骨髓中的粒及巨核細胞系統及體內細胞代謝快速的共他組織如胃腸道粘膜等。由于以上機理，臨床上可出現貧血，神經精神癥狀及消化系統等癥狀及典型的血及骨髓象。

17.2.3　臨床表現

發病緩慢，小兒中以6～18月嬰兒常見。若出生時為早產兒，則由于其先天的葉酸貯存量較少，生長發育快，尿中的排出量相對較多，又由于奶類消毒后，葉酸破壞，進入量較少，所以出生體重較低者可于生后6～10周即發病。

（1）一般癥狀 小兒病例初起時表現安靜，不哭不鬧。面色逐漸蒼白或因色素過度沉著、輕度貧血等因素，面色可為蠟黃。顏面因輕度浮腫而呈虛胖樣。頭發黃而稀疏。成人病例可有頭昏、耳鳴、心慌等。

（2）消化系統癥狀 出現較早。厭食、惡心、嘔吐較常見。時有稀便。舌面可光滑，舌乳頭由舌尖沿兩側緣逐漸向中心萎縮，或舌乳頭充血粗糙。

（3）神經精神方面癥狀 小兒較成人常見。有表情呆滯、眼神發直、對周圍反應遲鈍、嗜睡、智力及動作能力均可有倒退。另外，可有手足無意識的運動、頭、舌、唇及肢體震顫。部分病例可出現膝反射亢進及踝陣攣。重癥時，肢體張力可增高。少數病例可能由于9、10對顱神經功能障礙而出現聲音嘶啞或咽部有痰聲。植物神經系統受累時，可出現少淚、無淚、少汗等癥狀。此等癥狀多見于維生素B12缺乏。

（4）造血器官 肝腫大遠較脾腫大為多，腫大程度亦較脾臟為著，淋巴結腫大不明顯。

（5）其他 因貧血可引起心臟擴大、心臟雜音，皮膚可因血小板少而出現紫癜，紅細胞壽命可縮短而出現黃疸。

17.2.4　實驗室檢查

（1）血象 貧血多較嚴重，紅細胞減少較血紅蛋白減少為著，MCV及MCH>正常，MCHC正常；紅細胞輕度大小不均，大者較多，著色較深，中央蒼白區不顯，常見卵圓形紅細胞；網織紅細胞數常低于正常。白細胞總數稍低或正常，淋巴細胞相對增多，粒細胞減少，胞體大，核染色質疏松，核呈右移，可見巨多節核中性粒細胞。嚴重病例血小板數可減少。

（2）骨髓象 有核細胞數可輕度增加、正常或減少。各期幼紅細胞呈巨幼變，如原紅及早幼紅細胞增多，則更有診斷意義。白細胞分類多接近正常，淋巴細胞有時可相對增加。中性粒細胞中可出現巨中幼、巨晚幼或巨桿狀核中性粒細胞。重癥病例巨核細胞數可減少，形態也有改變。

（3）特殊試驗

①血清維生素B12測定。在維生素B12、葉酸及缺鐵時均可減低。

②維生素B12吸收試驗，如吸收差，則尿中帶有同位素標記的維生素B12的排泄量減少。

③組氨酸耐量試驗（formiminoglutamic acid試驗），組氨酸在體內轉化為N-亞氨基甲基谷氨酸（FIGLU）后，需要四氫葉酸進一步降解為谷氨酸。如給患者一次組氨酸負荷，由于葉酸缺乏，FIGLU堆積，尿中排出量增加。但本試驗除可有假陽性和假陰性外，在葉酸及維生素B12缺乏時均可陽性。

④血清葉酸鹽測定，方法學尚不穩定。

⑤紅細胞內葉酸鹽測定，目前認為較可靠。

血清維生素B12含量降低、紅細胞或血清葉酸鹽含量正常或增高，提示維生素B12缺乏；血清維生素B[XB]12[/XB]含量正常，紅細胞或血清葉酸鹽含量降低，提示葉酸鹽缺乏；以上同時降低可見于維生素B[XB]12[/XB]及/或葉酸缺乏。

17.2.5　診斷

應注意年齡、喂養史及有無可導致維生素B[XB]12[/XB]及葉酸缺乏的疾病。神經系統癥狀及體征為本貧血特有的表現。本病血象中，血紅蛋白降低不如紅細胞降低明顯，紅細胞形態大，色素充盈良好，與另一種常見的缺鐵性貧血不同。骨髓象的改變為確診的重要依據，但骨髓檢查必須在治療前進行，應用葉酸或維生素B123h后骨髓象即起變化，48h后骨髓象的診斷意義已很小。

經診斷為本病后，最好能明確系維生素B12缺乏或葉酸缺乏。如不能進行上述特殊試驗時，可進行治療性診斷。患者必須無明顯感染、腎臟無惡性疾病，不進含葉酸鹽高的食物如肉類、內臟、新鮮綠葉或黃葉蔬菜及果汁，每日給予維生素B121～5μg肌注或葉酸50～100μg口服，如應用上述維生素之一后，網織紅細胞迅速上升，即證明為該物質缺乏。

小兒營養性巨幼紅細胞性貧血最易與有明顯神經系統癥狀的營養性混合性貧血相混淆。營養性混合性貧血時，紅細胞大小不均相差懸殊，大紅細胞中央蒼白區增大，骨髓象中同時具有幼紅細胞及粒細胞的巨幼變及幼紅細胞中因缺鐵而引起的血紅蛋白形成不足現象。

本癥尚須與下列情況鑒別：

（1）可以引起葉酸缺乏的疾病，如先天性選擇性葉酸吸收障礙、慢性腹瀉、胃切除、小腸切除、空腸疾患；藥物如抗痙攣藥、抗代謝藥及抗結核藥等引起的葉酸缺乏；某些先天性酶缺陷及嬰兒期感染所致的葉酸代謝障礙；慢性肝腎疾患引起的葉酸丟失過多等。

（2）可以引起維生素B12缺乏的疾病，如幼年型惡性貧血、胃切除、萎縮性胃炎，腸盲端綜合征、脂肪瀉、回腸疾患及運鈷銨素蛋白Ⅱ缺乏等。

（3）能引起骨髓巨幼變的疾病如紅血病、紅白血病、白血病、增生型再障、溶血性貧血及腫瘤等。

17.2.6　治療

（1）加強護理，去除同時存在的其他疾病。

（2）選擇易消化、富有蛋白質、葉酸及維生素B12的食物。

（3）藥物治療，如明確系葉酸或維生素B12缺乏時，可給相應藥物治療。如不明確時，神經系統癥狀以應用維生素B12的收效較佳，單用葉酸反有加重癥狀的可能。若同時有維生素B12及葉酸的缺乏，應用其中的一種有可能使另一種更為缺乏，故宜兩藥同時應用。

①葉酸 劑量為5～10mg·d-1，治后1～2日食欲精神即改善，無效紅細胞生成逆轉，網織紅細胞逐漸上升，至4～7天達高峰，于2～6周后恢復正常。治后24～48h，白細胞及血小板計數即上升。骨髓中除巨晚幼粒等細胞可持續存在數日外，于治療48h后已很少有其他變化。葉酸的療程常需數月，即用至體內年老紅細胞均被新生富于葉酸的紅細胞替代為止。但去除病因及改善飲食是保證不再復發的重要措施。服用葉酸的同時需服用維生素C。

②維生素B12 劑量為25～100μg，癥狀嚴重時可每日1次肌注，否則可每周2～3次肌注，至網織紅細胞恢復正常時為止。如病因暫時不能去除，則需減量，維持至紅細胞及血紅蛋白恢復正常而停藥。血及骨髓象的恢復過程與葉酸缺乏相似，神經系統癥狀恢復較慢。

如治療后不出現上述反應，需考慮有無診斷錯誤、感染及并發癥可能。

③血象恢復期間宜加用鐵劑以彌補造血旺盛后鐵的不足。

④重癥患者應加用氯化鉀0。25～0。5g·-1 ，每日3次治療以防由于心肌處于缺氧狀態，在治療開始48h內，紅細胞系統生成明顯增加，血鉀突然下降而可造成猝死的可能。

（4）輸血 僅用于嚴重病例。

17.2.7　預防

主要針對病因進行。

17.3　微量元素、礦物質與貧血

17.3.1　缺銅性貧血

由于缺銅常與缺乏其他營養素同時存在，且癥狀較輕，所以報道較少。

銅是體內微量元素之一，在人體內主要分布于肝、心、脾、腎、腦和血液中，其中約10%儲存于肝內。銅為構成含銅酶的生要成分。這些酶的主要功能是參與氧化還原反應、組織呼吸、鐵的吸收和利用、紅細胞生成、保持骨骼和膠原組織正常結構的功能等。銅主要在十二指腸近端吸收。食物中的銅僅約1/3被吸收，其吸收受食物成分影響，如鋅、鎘、硫酸鹽、植酸鹽等可干擾或妨礙銅的吸收。除一部分銅以肝銅蛋白的形式儲存于肝內外，另一部分合成銅藍蛋白，輸送入血液以滿足各器官組織對銅的需要。銅主要從消化道排出，以膽汁及消化液中排出最多。

牛肝、紫菜、黃豆、核桃、花生、豬肝等含銅量較高，雞蛋、谷類、蔬菜含銅量低，牛乳及人乳含銅量更低(分別僅0.03mg及0.05mg·100ml[SB]-1[/SB]).銅的攝入量成人為1.55mg·d[SB]-1[/SB],小兒為0.09 mg·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB]。

（1）病因

①攝入不足：嬰兒雖自母體得來一定量的銅，可供生后6個月的需要。但由于人乳及牛乳含銅量低，所以嬰兒是處于銅缺乏的邊緣狀態。消化道手術后或早產兒長期用靜脈營養均可引起銅缺乏。營養不良者常并發本病。

②吸收障礙：如慢性腹瀉伴有低蛋白血癥者，長期口服大劑量鋅或堿性藥物時，均可發生本病。

③生長發育：未成熟兒生長發育快，體內銅儲量不足，如攝入量不足，常可于3個月時即發病。

（2）發病機理 銅缺乏所致的臨床表現主要與含銅酶活力降低，其中尤其是銅藍蛋白（銅氧化酶）降低有關。銅藍蛋白含有血漿中96%的銅，銅藍蛋白可促進鐵的吸收和使肝內儲鐵的釋放。因而缺銅時，產生缺鐵樣的血紅素合成減少而形成低色素性小細胞性貧血。但骨髓中環形鐵粒幼紅細胞增加，鐵劑治療無效。

銅有促進中性粒細胞的分裂和增殖作用，銅缺乏可引起骨髓中性粒細胞成熟代謝障礙，壽命縮短而導致中性粒細胞減少。

含銅氧化酶有維持血管纖維蛋白和膠原纖維結構的完整性作用。缺銅時，血管可廣泛性擴張或因彈力纖維層破裂而致血管破裂。

單胺氧化酶等有維持結締組織的骨髓膠原纖維穩定性的作用。缺銅時此酶活力降低可引起骨髓的病理改變而致X線表現異常。

酪氨酸酶催化酪氨酸轉變為多巴的作用。后者與黑色素合成有關，缺銅時，此酶活性降低。黑色素合成減?

■［此處缺少一些內容］■

作以下檢查：

①血漿銅藍蛋白：新生兒時銅藍蛋白含量很低，以后逐漸增高，至12歲時達成人水平。成人正常值為250～370mg·L-1，〈150mg·L-1提示缺銅。

②血清銅：小兒血清銅的正常值為12～21μmol·L-1,<11μmol·L-1提示缺銅。

③紅細胞銅：其正常值為0.9～1.5μg·10-10紅細胞,缺銅時常降至0.462μg·10-10紅細胞。

尿銅，發銅測定有參考意義。銅劑試服有效時，診斷亦可成立。

（5）治療

①去除病因。

②銅劑治療：1%硫酸銅，2～3mg·d-1（含元素銅400～600μg·d-1），治療有效者，血象及臨床癥狀很快獲得改善。不能口服者，可改為皮下注射。

（6）預防 嬰兒應及時添加含銅量較高的食物。早產兒自2個月起每日口服硫酸銅1～5mg。成人需長期靜脈營養者應于每升營養液中加硫酸銅1.65mg。每升含銅0.4mg，每日輸注3L可得銅1.2mg·d-1。設體重為60kg，則可獲得銅20μg·kg·d-1 (推薦供給量0.5～1.5mg·d-1,AMA1979)。近年來國外用銅強化牛奶或奶粉來預防未成熟兒銅缺乏。

原發病應加預防。

17.3.2　鈷與貧血

在體內，鈷主要通過形成維生素B[XB]12[/XB]發揮生物學作用及生理功能，無機鈷鹽也有直接生化刺激作用。鈷主要存在于肝、腎，是人體微量元素之一。鈷有刺激造血的功能，其機理可能是通過：

（1）促進胃腸道內鐵的吸收，并加速儲存鐵的動用，使之較易被骨髓利用。

（2）鈷能抑制細胞內很多重要呼吸酶。引起細胞缺氧，使促紅細胞生成素合成增加，同時鈷鹽可增強亞鐵血紅素氧化酶活性，增加血紅蛋白的破壞，并亦能直接抑制亞鐵血紅素的合成，使血紅素的合成減少，破壞增多。上述的最后結果為代償性的造血功能增加。

（3）鈷能通過維生素B12參與核糖核酸與造血有關物質的代謝，鈷缺乏后可引起巨幼紅細胞性貧血。

最近研究證明鈷鹽對炎癥性貧血、生物引起的貧血、嬰兒及兒童一般性貧血、地中海貧血和鐮狀細胞性貧血，都有一定生血治療作用。

17.3.3　其他微量元素與貧血

錳 錳為DNA、RNA多聚酶的組成部分，它參與蛋白質代謝，可能與遺傳信息的傳遞有關。錳具有激活DNA和RNA 聚合酶活力的作用，錳對造血有重要作用，動物胚胎在肝造血期中，肝內已含較多錳，貧血動物給以小劑量錳后可使血紅蛋白、中幼紅細胞、成熟紅細胞及循環血量增多。錳能改善機體對銅的利用，錳與卟啉的合成也有關。

鋅 體內含鋅酶有40余種，如堿性磷酸酶、碳酸酐酶、乳酸脫氫酶及多種還原酶等。有些含鋅酶在核酸代謝及蛋白合成中起重要作用。鋅還與中性粒細胞，單核細胞及T淋巴細胞的功能有關，還可保護紅細胞免遭某些溶血素的作用。

缺鋅可由攝入不足、吸收不良、排泄增加或遺傳性吸收的障礙而引起的。

在谷類食物為主的一些國家，由于谷類食物中含有較多的6-磷酸肌醇與鋅結合形成難溶性復合物，阻礙鋅的吸收，導致體內缺鋅而引起一種綜合征，表現為生長發育停滯，第二性征發育不合，性功能低下，肝脾腫大，常伴發缺鐵性貧血及異食癖。

鉬 鉬是人體內黃嘌呤氧化酶等酶的重要成分。黃嘌呤氧化酶對人體內嘌呤化合物的代謝及鐵的代謝有密切關系，能催化肝臟中鐵蛋白釋放鐵，使血漿中Fe[SB]2+[/SB] 氧化成Fe[SB]3+[/SB]，加速鐵與β[XB]1[/XB]球蛋白的結合，運送鐵以供組織作用。

硒 含硒酶谷胱甘肽過氧化物酶為一組織抗氧化物質。缺乏此酶何產生新生兒溶血性黃疸。

鈦、鉻、鋇都有刺激造血作用。其機理均為妨礙體內還原氧化系統，引起組織缺氧刺激骨髓造血功能。

鉛、砷等由于污染，中毒時可引起貧血，鉛主要影響卟啉代謝，并能干擾鐵與原卟啉結合所需的血紅素合成作用。砷可以干擾細胞呼吸及分裂。

17.3.4　礦物質與貧血

嚴重低磷血癥（血清磷〈0.323mmol·L[SB]-1[/SB]〉可由長期靜脈營養、糖尿病性酮中毒、透析時磷與磷酸鹽結合物質的結合、饑餓恢復期、嚴重燒傷后合并利尿狀態、低磷飲食、持續呼吸性堿中毒不引起。其臨床表現可有感覺異常、抽搐、舞蹈病、共濟失調、震顫、昏迷、面無力、橫紋肌溶解、呼吸衰竭、充血性心肌病、骨骼疼痛及可能的肝細胞損害，糖酵解受阻而導致紅細胞內ATP及2，3-DPG含量減低，對氧親和力增加，紅細胞變硬產生溶血。當ATP低于正常的15%時，紅細胞呈小球形，也可引起溶血。低磷血癥時，血中性白細胞的趨化、吞噬功能、殺菌力均減低，患者易有感染。

17.4　維生素缺乏與貧血

17.4.1　維生素C缺乏

維生素C缺乏時，葉酸在體內還原為具有生物活性的四氫葉酸受阻。葉酸能代替維生素C參與酪氨酸代謝，維生素C缺乏時，葉酸需要量增加。由于以上兩方面的原因，維生素C缺乏可引起巨幼紅細胞性貧血。維生素C缺乏引起貧血另一原因為出血。

17.4.2　維生素E缺乏

維生素E缺乏多發生在早產兒及低出生體重兒，尤其在出生體重低于1500g者易見。

其原因有攝入不足，吸收不良，運轉維生素E的脂蛋白量降低，生長發育迅速時，維生素E的需要量增加，食物中含有大量不飽和脂肪酸，飲食中不飽和脂肪酸的增加，可增加紅細胞膜不飽和脂肪酸的含量。

維生素E為抗氧化劑，有防止紅細胞膜上不飽和脂肪酸被氧化的作用。維生素E缺乏時，紅細胞膜上脂質易被氧化，尤其在遇到過氧化氫，巴比妥酸、維生素K及低出生體重兒服用較大量鐵劑以預防缺鐵性貧血時。

本癥常發生在早產兒和低出生體重兒，尤其是人工喂養者，于生后6～10周出現維生素E缺乏綜合征，癥狀包括不安寧、驚醒、浮腫、輕度溶血等。血紅蛋白可低至70～90g·L-1,紅細胞大小不均，異形，破碎細胞，偶有球形，血小板常增多，過氧化氫試驗呈陽性，維生素E測定常〈10μmol·L-1。

正常嬰兒維生素E的需要量各人報道并不一致。用乳類喂養者為0.4 mg·d-1，用其他食物喂養者為1.5mg·d –1。

早產兒的維生素E含量明顯低于足月兒，至生后2～3個月后，早產兒腸道吸收的量于達到足月兒水平，維生素E含量才升高。由于維生素E缺乏而引起的嚴重貧血并不常見，但為了盡量減少此病的發生，對低出生體重兒應給予維生素E以作預防，劑量為15～25mg·d[SB]-1[/SB]，出生體重低于1000g者增加到50mg·d [SB]–1[/SB]，可使維生素E維持到正常水平。有胰腺囊性纖維化和慢性脂肪吸收不良的患兒，應增加到100mg·d [SB]–1[/SB]。肌注比口服效果好。肌注為隔日一次，共用2～3次。

17.4.3　其他維生素缺乏與貧血

其他維生素缺乏也可引起貧血，如維生素A、B[XB]2[/XB]缺乏。另有原因不明的維生素B[XB]1[/XB]反應性巨幼紅細胞性貧血。維生素B[XB]6[/XB]參與δ-ALA合成酶的代謝，缺乏時血紅素合成發生障礙，出現小細胞性低色素性貧血，臨床上極少見。另一種維生素B[XB]6[/XB]反應性貧血（小細胞性低色素性），能被大劑量維生素B[XB]6[/XB]所糾正，其發病機理可能為線粒體內鐵的利用障礙，血紅素離開線粒體時需要維生素B[XB]6[/XB]的作用。尼克酸缺乏時（由于腹瀉等）可引起貧血。

17.5　蛋白質-能量營養不良與貧血

極度蛋白質-能量營養不良如夸希奧克(kwashiorkor)時，可能有輕度貧血，但血紅蛋白也有低至50～60g·L[SB]-1[/SB]之報告。有時在治療后2～3周。血紅蛋白由于血漿容量增加及/或骨髓紅系暫時性增生低下而進一步下降。

貧血常為正色素性或大細胞性，少數為小細胞性。引起貧血的原因可有：

（1）蛋白質缺乏后可使促紅細胞生成素產生減低。

（2）葉酸鹽缺乏，其發生率可高至28～50%。但未見維生素B12缺乏之證據。

（3）鐵缺乏較為少見，系由于鐵吸收減低所致。由于蛋白質合成不足，運鐵蛋白合成不足，因此血清鐵及總鐵結合力均降低，但前者降低較后者為少，因此運鐵蛋白飽和度增加。

（4）溶血屬于輕度，對貧血的發生不起重要作用。

（5）維生素E缺乏，對某些正色素性、巨幼紅細胞性貧血患者用維生素E治療有效。

除貧血外，患者白細胞計數常正常，泥膏樣嚴重營養不良者淋巴細胞計數可增高。四唑氮藍（NBT）試驗、中性粒細胞吞噬力正常，殺菌力及趨化性有時有缺陷。補體降低隨營養不良程度而異。B細胞功能正常，T細胞計數及功能均降低。出血傾向少見，出血是由維生素K缺乏或DIC引起。

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