35　營養與口腔疾病

35.1　營養與牙頜系統的發育

營養對牙齒與頜骨的發育影響很大。妊娠期母體的營養與健康，對子代牙齒與頜骨的發育有一定的影響，胎兒從第二個月起，乳牙的牙板就開始發生，至第五個月時，已經有了硬組織嬰兒頜骨內乳牙的牙冠已鈣化一半左右，這時進入乳牙中的無機鹽總量約為0.5g，約相當于成熟乳牙的無機鹽含量的1/5，而嬰兒半至一歲時，可見四個切牙，其余秋牙牙冠都已形成，且恒牙的牙尖部也已形成。這一時期的嬰兒，如遭受營養障礙或發生佝僂病時，可使恒牙的牙釉質發育不全，在2～6歲時期，營養不良可對全部恒牙發育和鈣化有影響。因為除了口腔中的20個乳牙以外，在頜骨里還有28個恒牙牙胚。如果乳牙發生感染或齲壞，可以破壞下方恒牙的牙胚組織，使恒牙被迫長成傾斜或錯位，造成日后牙列不齊，或恒牙發育和鈣化不良。健康的乳牙可以保證幼兒期的消化吸收和口部發育良好，也保證日后有一副完整的恒牙，在構成牙齒與頜骨過程中，需要一定的原料，就是必需從飲食中獲得蛋白質，無機鹽與維生素。

35.1.1　無機鹽、維生素與牙頜系統的發育

與牙齒頜骨發育關系較密切的營養素是鈣、磷、鎂、維生素A、C、D及微量元素氟等。

（1）維生素a 對人體表皮、粘膜的完整以及牙面釉質的形成有關；缺乏時口腔粘膜及牙周組織會產生病變。同時造牙本質細胞也醫院縮，形成牙本質鈣化不全癥。

（2）維生素c 對細胞的氧化和還原作用有關，特別影響到細胞間質的形成。缺乏維生素C時，牙本質有明顯的變化，牙髓不能形成有小管的牙本質，同時，牙周膜纖維萎縮變性。另外，維生素C對保持人體膠元組織正常化有關，缺乏時會產生出血性素質，引起牙齒松動，牙齦和牙周膜水腫、出血等。

（3）維生素D和鈣、磷 維生素D能促進鈣與磷的吸收。缺乏維生素D的佝僂病患兒的頜骨發育不良，牙齒排列擁擠，成人患骨質軟化病時，由于牙槽骨軟化而使牙齒松動脫落。人體內含鈣量的99%的都存在于骨齒組織中。鈣、磷與維生素D缺乏時，可引起牙齒齒質缺鈣，發育不佳，牙槽骨骨質疏松。

（4）其他無機鹽鎂對磷酸酯酶有重要作用，若缺乏時，牙齒萌出延遲，釉質發育不全，牙髓發生退行性變。但鎂過多也會引起牙齒發育障礙。土壤與飲水中氟化物的缺乏可使牙釉質發育不佳，易引起齲齒。但含氟量過高也可引起斑釉（稱黃斑牙）。

35.1.2　幾種營養性及代謝疾病的口腔癥狀

口腔癥狀與全身系統性疾病是一個局部和整體的關系。不少營養缺乏癥、代謝性疾病、內分泌疾病等都可引起口腔病變。在疾病的診斷和治療中不能忽略對口腔表癥的觀察，以求診斷精確。

（1）缺水人體缺水時最敏感而癥狀出現最早的首推口腔，口燥是缺水的第一個信號。但在某些系統性疾病如甲狀腺機能亢進、糖尿病、高熱以及唾液腺的分泌障礙也可發生口燥。

缺水可引起粘膜干燥，唇舌頰運動不便，使發音、進食、咀嚼以及吞咽感到困難，自覺苦味、口臭、多齲，促使牙體、牙周、粘膜造成對疾病的易感性。

（2）缺乏維生素

①維生素A缺乏癥：幼兒缺乏維生素A可使恒牙萌出遲緩，牙列不齊，成人可能出現牙齦增生過長，齦炎，牙周炎，也可以引起造釉細胞及造牙本質細胞的退化，形成牙體組織發育不全癥。

②維生素B[XB]1[/XB]缺乏癥：單純的維生素B[XB]1[/XB]缺乏病在口腔方面表現不明顯，有舌肌張力減低，舌體輕度肥大，邊緣有牙印出現，菌狀乳頭肥大充血，也可有牙齦炎及粘膜水腫及面部神經痛。

③維生素B[XB]2[/XB]缺乏癥：有口角炎，舌紅光亮，有燒灼感或刺痛，因絲狀乳頭萎縮，菌狀乳頭增大而呈楊梅狀，或舌裂光禿，呈地圖舌，唇炎，唇紅腫糜爛。

④維生素PP菸堿酸缺乏癥：口腔粘膜發紅、發痛，牙齦邊緣時有炎性癥狀出現，常有舌炎，呈牛肉樣紅色光禿舌，舌疼痛，咽痛、咀嚼吞咽困難，另有不同程度的嘔吐，水樣腹瀉，以及胃酸缺乏癥狀組成的胃腸道癥狀。

⑤維生素C缺乏癥：牙齦炎，牙齦紅腫，呈紫紅色，易出血、糜爛、潰瘍，牙周膜萎縮、骨質疏松，牙齒松動，有血腥樣口臭。

⑥維生素D缺乏癥：幼兒出牙延遲，牙槽骨鈣化不良，易錯位咬，牙發育不良。

（3）缺鐵性貧血一般表現為唇、舌及口腔粘膜蒼白、萎縮。舌炎癥，另有口腔感覺過敏，舌乳頭萎縮光禿，可有舌炎與潰瘍，咽下困難，是普文（Plummer-Vinson）氏綜合征之一。

（4）慢性胃炎慢性胃炎當營養缺乏時常見口腔癥狀有舌炎（舌發紅光亮，中央后部出現血斑，稱結節樣舌炎）、阿弗它口炎、唇炎、齦炎。

（5）肝硬化及嚴重肝功能損害因蛋白質合成減少而引起營養不良，多種維生素缺乏可使涎腺缺余刺激，酶原貯積而腮腺腫大。因維生素缺乏可引起舌炎、齦炎，嚴重肝病因多種凝血因子合成障礙，以及維生素K吸收不足而有廣泛性出血傾向。口腔粘膜自發或繼發出血，各種黃疸病人可在軟硬腭交界處的粘膜早期出現黃染。

（6）糖尿病病人的口腔出現牙齦炎或牙周炎，齒齦充血、腫脹，齦緣呈息肉樣肉芽增生，甚至牙齦剝脫，牙周膿腫，牙石形成，牙周萎縮，牙齒松動，口干，口渴；重癥患者有酮味（水果香味），可因血膽固醇增高而于舌背出現結節狀黃色瘤。

（7）尿毒癥病人的口腔粘膜因貧血而蒼白，粘膜萎縮，晚期有尿毒性口炎、口臭并有尿味，微白色苔膜，水腫，糜爛、滲血和繼發性齦口炎。

35.2　營養與齲齒

齲齒的患病年齡，可自乳牙萌出后一直延續到成年以后，一般來說，乳牙的齲患率高于恒牙，而其中以幼兒期齲患率最高。據上海市牙病中心防治所調查人群各年齡的齲患率如下：

35.2.1　齲齒的病因和發病機理

齲齒的發病，不是單純某一種原因，而是由多種內外因素產生的。內因如人體體質與牙齒齒質的構造。它的發育基礎良好與母體及嬰幼兒的飲食營養有密切關系。而外因是口腔的環境等，包括食物、水源、細菌等，都可能引起口腔環境的變化，食物中影響最大的是糖與纖維素，兩者的影響效果正好相反應，前者產生不良的因素，而后者卻能產生防齲作用。

表35－1　上海市牙病中心防治所調查的齲患率

（1）牙齒結構的缺陷

牙齒本質鈣化不良與沒有完整釉質的保護層，使牙齒上產生點、隙、裂溝和牙齒排列不整齊，都容易滯留食物殘渣，如不注意牙的清潔衛生，就產生細菌繁殖的溫床。這些結構上的缺陷，給病原刺激物活動創造了條件。

（2）精制食物和糖食物中的面包、蛋糕、餅干、果醬、糖果等精制儀器容易粘滯在牙央和牙縫里，糖發酵產酸，促發噬菌斑。微生物在齒表面的積聚與繁殖，及其繼續保持酸性外，亦可使齒冠與齒根表面的釉質和牙本質脫鈣，而乳牙的牙組織比恒牙脆弱，容易被細菌侵蝕。

（3）細菌口腔細菌，特別是乳酸菌等產酸的細菌，能與口腔中的單糖作用而產生酸，酸再作用于牙齒，使牙齒中的無機鹽類溶解脫鈣而形成齲洞。

所以齲齒的發生，要有糖類和口腔細菌的作用，還要有能保留酸的滯留區，如面的裂溝，酸能使牙齒組織中的無機鹽脫鈣，隨之產生齲齒。

35.2.2　與齲齒有關的幾種營養素

（1）糖與纖維素對齲齒的關系，在口腔中，淀粉經過唾液粉酶的作用而變成雙糖，雙糖經過轉化糖酶的水解作用而變單糖（葡萄糖），單糖經口腔細菌的作用生成酸類，而純糖食品（蔗糖）是糖類中對齲齒最有易感染性的。粘軟的糖果、糕餅等容易在牙齒間隙或溝縫內沉積下來，成為口腔微生物的發酵培養基。也能被齒噬菌斑中固有的微生物所同化，引起齲患。

食物中的纖維素，可增強口腔的咀嚼作用，并可清除附著于牙縫間隙的食物殘渣與糖類，使口腔細菌失去繁殖的環境，減少患齲的機會。

（2）氟化物的影響飲水中氟化物含量的高低，對患齲與斑釉產生影響。氟對牙齒與骨胳的發育影響很大，牙齒的釉質表面含有氟。氟的作用主要是使牙齒的硬組織變成難溶于酸的氟磷灰石，增強硬組織的抗酸性能，又可抑制嗜酸菌的滋生，從而抑制口腔內葡萄糖發酵產酸，對防齲起到效果。我國廣州已實行了在飲水中加氟這一防齲措施，使水質中含氟量提高到每升0.8mg，十多年來降低齲齒數40～60%，其他如使用加氟牙膏，經常咀嚼含氟口香糖，對牙面進行涂氟，都能預防齲齒，但如果水中含氟量超過每升1mg時，會出現地區性斑釉，使牙面產生黃斑，俗稱黃斑牙。當含氟量在每升水3mg時，斑釉患者可高達100%，在每升水4mg時，可產生氟骨癥，水源中含氟量愈高，飲用時間愈長，癥狀也愈明顯。但氟素只在牙齒發育期即7歲以前兒童和造成損害，而充足的維生素A、D與均衡的鈣、磷，則可減少氟的危害。如果7歲以前長期生活在高氟區，雖以后遷居他處，也可產生斑釉。反之，在7歲以后開始遷入高氟區的，就很少會產生斑釉。對高氟地區，為了預防斑釉，可實行水質的改良。

35.2.3　齡齒的飲食防治

運用營養來防治齲齒，應該強調它的合理化，不能單靠供應量的多少。

（1）胎兒期母體營養充足，其中如鈣磷之比要適當，約1：1.5～1：2。盡量采用天然食品，因為天然食品除含有已知的主要營養成分外，還可能含有尚未被認識的其他營養成分。母體攝入的鈣、磷充足，營養素平衡，可使牙胚組織與日后鈣化，及齒質結構良好，有抗齲力。

（2）從防齲角度來講母乳勝過牛奶，因為母乳不含蔗糖，所含乳糖量甜度底，但卻含有豐富的無機鹽與必需的維生素。

（3）每日膳食中的纖維性食物如蔬菜、水果、肉類等，對牙面有磨擦和潔凈作用。相反地，精制食品如精白米、白面、餅干、糖果等對牙面沒有磨擦和潔凈作用，容易被口腔微生物產酸發酵致齲。另外食物烹調時不要煮得過爛，纖維素可加強罝嚼活動，咀嚼有利于頜骨的生長，促進牙周及牙齦組織的血液循環，使牙齒堅固。

（4）控制食糖。糖是一種營養素，適量的吃糖是必要的，但不能過量。也不要在飯前或睡前吃糖，飯前吃糖會影響食欲，妨礙其他營養素的攝入，睡前吃糖會給細菌發酵產酸創造條件。

（5）增加各種營養素之間的平衡，鍛煉身體，增強體質，使牙齒頜骨發育鈣化良好，機體保持正常代謝，牙齒的防齲能力強。相反，體質差的人牙齒內的鈣、磷、氟等無機鹽代謝發生障礙，牙齒的抗齲力會下降。

（6）氟化物防治，是用自來水加氟，飲料強化氟素，食鹽加氟，口服氟片等對低氟地區人民防齲的有力措施，提高含氟量，增強抗酸抗菌作用，又可改變唾液的酸堿度，抑制細菌發酵產酸，減少脫鈣來達到防齲的目的的。

35.3　營養與牙周病

牙周病是發生在牙周組織的慢性進行性疾病，在發展過程中，逐漸破壞牙齒支持組織，牙齒動搖，脫落、咀嚼機能喪失，牙周病中以中老年人較多。

35.3.1　牙周病的病因和發病機理

引起牙周病的因素很多，它是由于某些全身性疾病或代謝紊亂而影響到牙周組織細胞的機能和營養而產生牙周病變。所以牙周病變是全身疾患的局部表現，它的病因與營養有關：

（1）營養不足中度及嚴重的營養缺乏常常是產生牙周病的因素。例如壞血性齦炎，無機鹽缺乏性牙槽。當食物中維生素C稍有缺乏時，組織的抵抗力下降，毛細血管的滲透性增加。營養不足不一定是進食太少，而與食物的消化和代謝過程發生障礙有關：①食物中所含營養物質缺乏某些成分，如在缺乏新鮮蔬菜水果地區食物中維生素C不足；②由于消化道的疾病，影響某些營養素的消化與吸收；③在人體某階段生理上的特殊需要，如妊娠、患病時需要增加維生素C。如果食物質含量照常，也可出現營養缺乏的病變。④營養物質在食物中含量是正常的，但進入人體后的代謝有障礙。如鈣進入消化道后，鈣以磷酸鹽的形態由腸吸收，吸收之后在骨齒組織中以磷酸鹽形態儲存，都需要維生素D參加，當維生素D缺乏時，即能引起鈣磷代謝障礙而發生不足現象。

（2）新陳代謝紊亂——糖代謝紊亂引起的糖尿病可引起牙周病，牙齒松動，牙周膿腫。

（3）精神體質因素——在長期神經緊張的狀態下出現牙齦病變，嚴重的牙槽骨脫鈣或口腔粘膜、舌、唇的病變。

（4）其他——如惡病質時出現牙齦出血，鉛中毒時在齦緣上形成鉛線。口腔衛生不良、食物嵌塞、牙垢堆積、不正確的刷牙方法，均對牙周病有影響。

祖國醫學對牙周病的病因也有較深的研究。概括有二：即火氣與腎虛。凡由于火氣引起的牙周病，其病在牙床肌肉間，或為腫痛，或為糜爛，或牙縫出血，皆病在經絡，系由于美酒厚味，膏粱甘膩過多，以致濕熱蓄于腸胃而上壅于經。凡于腎虛而引起的牙周病，其病不在經而在臟。因為齒為骨之余，而骨則主于腎，故曰腎衰則齒豁，精固則齒腎。其癥狀為齒脆不堅，此種腎氣不足可能由于先天不足，也可后天傷耗。

35.3.2　牙周病的飲食防治

（1）過多的供應與缺乏，都可引起機體的營養代謝的紊亂，各種營養素之間的分配比例要適當。食物中的優質蛋白質要稍多于正常人，攝取適量的氟化物，脂肪食物不宜過多。

（2）維生素A可以預防牙周病，加強釉質的抵抗力，使牙周組織的上皮細胞活力增強。維生素B[XB]1[/XB]、B[XB]2[/XB]，菸堿酸也是牙周病防治中常需補充的維生素。維生素C與膠原的合成，以及牙本質細胞和成骨細胞的機能有關，對于牙齦牙槽骨和牙周膜，均有影響。

（3）中醫認為牙周炎是由于火與腎虛二者引起，凡由火氣引起的牙周病，應戒厚味，清火邪為主，可用綠豆湯、蘆根湯。不用油煎炸、少用厚滋濃味的食物，多用瓜果蔬菜清淡的食物。凡由腎虛而引起的牙周病，應以補腎為主。可用高質量的動物性蛋白質，多用奶類與貝殼類食品與新鮮的紅黃綠色蔬菜。如取鮮馬蘭頭四兩洗凈，放適量水煮爛，再用紗布絞汁，每日取汁一碗，分二次服用，五天為一療程，有消炎解毒功效。

35.4　營養與口腔粘膜病

口腔粘膜病是指發生在口腔粘膜和軟組織的病變；包括唇、舌、頰、腭等處的疾病。如粘膜顏色異常，斑點、潰瘍，真菌疾病、舌粘膜病，口角炎等，除少數由于單純的局部因素外，多數與全身疾病有關。

35.4.1　粘膜病的病因和發病機理

口腔各組織是整體的一部分，它的健康反映到整體的健康，反過來，全身性的疾病也可影響口腔粘膜出現不同的病變，尤其在某些皮膚疾病、血液疾病、內分泌紊亂、營養缺乏，以及在急慢性感染期內，表現更明顯。不少口腔粘膜病變也是某些全身疾病的先兆。

（1）發病因素分外因與內因。屬于外因的有：①機械性的磨擦與損傷；②物理性的如溫度、光能、電能、氣壓變化等；③化學性的如酸、堿、藥物、金屬鹽的灼傷；④生物性的如微生物、真菌、病毒、毒素等。屬于內因的有：①精神因素；②遺傳因素；③過敏因素；④代謝障礙；⑤營養缺乏。

（2）發病機理當中樞神經系統調節紊亂，內在因素與外在環境方面失去平衡時，就產生組織的反應。如反應表現在口腔粘膜部位，就產生口腔粘膜病。

35.4.2　粘膜病與營養的關系

某些營養素的缺乏可引起粘膜病變，如維生素B[XB]1[/XB]缺乏時，有牙齦炎及粘膜水腫；維生素B[XB]2[/XB]缺乏時，口角二側部位的皮膚和粘膜上出現濕白糜爛，另有唇炎、舌炎；維生素A、C，可增強口腔粘膜上皮組織的再生和抵抗力。鐵缺乏時對口腔粘膜有不良影響；鋅不足時可引起口腔潰瘍，味覺減退等。

35.5　口腔外科疾病與飲食治療

口腔外笠疾病，包括唇腭裂，口腔腫瘤，上下頜骨骨折，顳頜關節疾病，和口腔附近組織的急性炎癥。

口腔一旦發生疾病，食物消化就不能正常進行。因此制備適合于口腔外科病人的膳食，既要細軟，不需咀嚼，又要達到正常營養要求。

35.5.1　飲食治療原則

（1）采用正常人的營養標準，蛋白質每kg體重1g、熱量每kg體重168～189kJ(40～45kcal)。

（2）口腔手術前后，惡性腫瘤，放射治療的病人，因機體消耗大量蛋白質與熱量者，應該提高蛋白質與熱量的攝入。

（3）應該多用容易消化的乳融狀脂肪。如牛奶、黃油、蛋類。烹調中用油煎炸的、重油膩的食品，在手術后與咀嚼不便的病人，要少用或不用。

（4）如用胃管喂的流質，應該采用清流質，流質中有細渣者，必須過濾，以防堵塞胃管。

（5）手術后口腔不能咀嚼與張口者，宜用流質或厚流質，來增加食物的厚度，使胃部有飽腹感。

35.5.2　食物的選擇

（1）可用的食物——白米粥、爛飯、餛飩、餅干、蛋類以沖蒸、水炒為宜；肉類可用蒸肉泥，碎肉蓉、煮燜肉；魚類、禽類以燉爛為宜；飲料如牛奶、麥乳精、豆漿、各種豆制品、各種清濃湯；細軟的糕點，如蛋糕、冰淇淋、果子凍；少纖維素的蔬菜，如土豆、花菜、煮熟水果。

（2）禁用的食物——硬飯、粗糧、粗硬的肉類，如腳爪、腱子，帶骨的小魚，禽類，硬殼果，油煎炸的食品，大塊的蔬菜，生硬的水果等。

35.5.3　飲食的種類

（1）普食 適宜于一般手術前張口不受限制的病人。

（2）半流質適用于張口受限制，或口腔有潰瘍及手術后咀嚼活動不便者。半流質是口腔外科大多數病人采用的飲食。在質量與配料烹調方法等方面，均要求達到營養治療的目的。

（3）流質口腔病人手術后（如唇、腭裂、口腔腫瘤）病人初期適用較多。有的需用胃管，或口腔注入法，尤其是植骨及頜骨骨的病人，要長期進食流質，因此應正確計算熱量及各種營養素。

流質又按病情分三種：

①清流質用胃管送入的流質，都要過濾，以防食物小粒阻塞胃管，可用牛奶、豆漿、麥乳精。

②流質一切進入口腔的流質，可有部分細軟小粒，如肉泥，蛋花，肝泥這些小粒食物，可增加營養的攝入，如肉蓉湯、蒸蛋、蛋花湯、魚蓉湯、紅棗泥湯、赤豆泥湯。

③厚流質：此類流質，可用淀粉類食品如菱粉、藕粉、糯米粉、面粉制成糊狀，加在各種流質中煮熟，以增加流質的厚度，可產生飽腹感，并能提高糖份與熱量的攝入。如芝麻糊、肉末菜泥羹、蛋花羹、肝泥羹、花生酪、奶酪、赤豆羹、奶糕蛋花、麥片糊。

35.5.4　進食的方法

（1）口服凡手術后，經口服對創口愈合無礙乾，均可采用。

（2）調匙喂食可用調匙喂入口腔，使流質慢慢吞下，食后用溫水洗口。

（3）口腔注入法適用于口唇部有創口的病人。用塑料管或橡皮管置于口腔后部，用注射器慢慢將流質注入。注意注入時要緩慢，勿使污染創口。

（4）管喂法其原理與口腔注入法相同。其不同點是病人自己利用塑料管或長嘴水壺，將流質吸入。

（5）鼻飼流質適用于術后口內外貫通的創口，下頜骨切除立即植骨后，口內植皮手術等，用鼻飼法將胃管由鼻腔插入胃內，從胃管內灌入流質。

35.5.5　要素膳在口腔外科中的臨床應用

口腔外科手術后，采用要素膳，既有可行性，又能提高營養以配合醫療。上海市第九人民醫院口腔外科曾于1980～82年對術后應用要素膳50例作初步觀察，均有不同程度的療效。

病例一 李××；女性，43歲。因上頜骨纖維肉瘤，于7月7日上午在全麻下行右上頜骨擴大根除+眶內容物摘除+植皮+顱前凹開顱術+右大腿供皮及鼻腔插胃管。

術前病人體重47kg，手術后共用要素膳5天。每一天用10%的要素膳400ml，用后病人感到腹饑，其他情況良好。第二天改為24%要素膳2000ml，每日得蛋白質91g，熱量8400kJ(2000kcal)，共用5天，傷口無感染、無滲出液，6天后傷口給以暴露，間斷拆線，檢查時無異常，并拔除胃管。病人在術后恢復比其他病人為快，精神狀態好。

病例二 趙××，男性，42病。病人系原發左舌根麟狀癌手術復發。來院作第二次手術，全麻下行舌頜咽聯合根治術+頸皮修復術+額部植皮術。于7月5日手術，病人原體重51kg，第一次手術后服要素膳前為42.5kg，7月14日開始用要素膳，開始時為10%1600ml·d[SB]-1[/SB]，以后逐漸增加濃度為24%，數量達2000ml·d[SB]-1[/SB]，病人自覺一切正常，無不良感覺，體力與精神佳。因此又于7月27日行第二次手術，術后一切順利，又繼續用要素膳24%每天2000ml共20天，體重為45kg，病人全身狀況良好，能進食流質與半流質。

配制方法：

配制時可用濃縮型，如配40%500ml在滴注前放入等量開水，即成20%濃度適中的要素膳。

口腔外科術后病人，使用要素膳后，病人自訴全身精神狀態有改善，縮短了恢復期。其臨床療效優于一般混合流質。口腔術后病人因大多置胃管，可不用口服，避免味覺不佳，開始時宜采用低濃度慢速滴注。待適應后逐漸增加濃度，最高為24%，溫度保持35～40℃，速度為40～60ml·d[SB]-1[/SB]，滴注導管在每次滴注完畢后，可用溫開水將導管沖洗干凈。要素膳既可作主要的單一的營養品，計算蛋白質熱量達到正確，也可與其他流質、半流質同時采用，作為輔助或補充營養。

參考文獻

1.邵繼智：要素膳的臨床應用，實用外科雜志5（1）：48，1984