38　胃腸外營養

38.1　前言

對不能進食的病人給予胃腸外營養支持的想法和由來已久。但限于條件，一直未能實現。當人們對血液循環有了比較正確的認識以后，約在三個世紀以前，Wren首次嘗試了靜脈注射，但未能推廣。一直到19世紀末，人們對細菌可導致感染和如何防止感染有了足夠的認識后，真正的靜脈輸液才有可能成為現實。

38.2　影響營養的代謝因素

在本世紀20年代末，Cuthbertson首次發現一些長骨骨折病人，體重明顯下降，尿中氮、硫和磷排泄增加，而體重下降與尿氮排泄呈正比。此外，病人的氧耗增加，體溫上升，并與尿氮排泄相平行。當時無法解釋這些現象。

后來，許多學者證實他的發現。自40年代末以來，一些實驗方法和手段獲得不斷的完善。這時，才有可能深入地剖析這些現象，探索它們的本質。目前，一致認為由于尿中氮和硫及氮和鉀的比值與肌肉蛋白質分解后的有關比值相仿，且尿氮主要是尿素氮，自尿中丟失的氮很可能來自肌肉。但大家對這些現象的意義尚持有不同的見解。

為了更好地理解這些變化，首先需了解應激時機體的神經內分泌變化，其變異對物質代謝有決定性的作用。應激反應的具體表現為一種綜合性神經內分泌反應。早期即有大量兒茶酚胺釋放，促使高血糖素和促腎上腺皮質激素的生成及釋放增加。同時，胰島素的釋放受到抑制，釋放的腎上腺皮質激素還阻止了胰島素在外周組織的作用。這些變化導致糖的氧化與轉換增加/脂肪的氧化也顯著增加，游離脂肪酸增多，但不伴有明顯的酮血癥。肌肉蛋白質分解致使糖異生增加，相應地保存了內臟蛋白質。稍后，胰島素分泌雖有增加，但其作用仍受到抵抗。此外，胰島素、醛固酮和抗利尿激素的變化還影響水鹽代謝。

蛋白質在體內具有極為重要的作用，它不是一種作為能源貯備的物質。所有的體蛋白都具有不同的特定功能，過多的耗損必將導致某些功能喪失，最終導致生命中止。既然體細胞群的縮減不利于機體的生存，為什么應激時會有體蛋白的分解亢進？誠然，分解激素增多是直接原因，但其目的又是什么？應激時能量消耗有所增加，但幅度一般不顯著（表38-1）。即使供給足夠的外源糖和脂肪熱量，也不能完全阻止糖原異生，即蛋白質的耗損。Clowes等認為在應激的特定內分泌環境中，盡管存在胰島素抵抗，使糖代謝發生障礙，但胰島素對脂肪的作用十倍于它對糖的作用。因此，它足以抑制脂肪分解，使游離脂肪酸和酮體減少，甚至停止脂肪的凈利用，造成一種局部能源物質缺乏的狀態。所以，肌肉轉而利用支鏈氨基酸供能，同時釋出的丙氨酸則隨同代謝過剩的乳酸、甘油等經糖原異生這一途徑自血中清除，加快了糖的轉換。這些物質只能經糖原異生予以代謝。因此，蛋白質大量分解是肌肉代謝受到內分泌改變影響的結果，而不是由于應激引起全身能量需求的激增，以致蛋白質過度耗損。為此，外源能量的供給不能阻止糖原異生。此外，支鏈氨基酸被有選擇地代謝供能，剩余的氨基酸不能構成一種平衡的混合氨基酸以滿足特定蛋白質合成的需要，蛋白質無法合成。蛋白質若長期不能再合成，其后果可能極為嚴重。

表38-1 應激與能量需要的變化

然而，上述假說未能被一致公認。近年的研究指出，在嚴重感染時，由于糖耐量下降，糖的利用減少。脂肪的利用不是減少，而是增加。機體利用更多的脂肪，也即以脂肪為主要能源。

修復中的組織雖以代謝糖為主，但近年的研究還提示，蛋白質分解亢進很可能是為了提供蛋白質合成和組織修復所需的氨基酸，而不是單純為了供能。給予應激病人含氮的營養素能夠減少或阻止自體蛋白質的耗損。這樣，所謂蛋白質分解供能只是一種“副產品”。換言之，即蛋白質合成后剩余的氨基酸才用于氧化，供給能量并非主要目的。

綜上所述，疾病、損傷和感染都能對人體的正常代謝調節造成額外的負擔。這種改變具有一定的規律性。因此，它常被稱為應激反應。它的表現可為局部的和全身的、立即的和延遲的神經內分泌以及生物化學方面的改變。它的主要目的似乎是為了維持生存。以后，使機體恢復正常。所以，應激反應的強度及持續時間與誘因的嚴重性及是否伴有并發癥是呈正相關的。這些改變的臨床意義也就不言而喻（表38-2）。

表38-2 應激反應與饑餓代謝的區別

FFA=游離脂肪酸，DA=兒茶酚胺，GC=糖皮質醇，G=胰高血糖素，I=胰島素，RME=靜息代謝能耗，ECF=細胞外液。

即然應激反應以代謝亢進、分解代謝大于合成代謝為主，所以，持續時間延長對機體的復原只是利少弊多。因此，有一些學者提出了消除或減輕應激反應的建議。目前，對應激反應的意義存在著不同的見解。Moore認為它是一種不可避免，也是不可抗拒的反應，主張無所作為。Giddings等認為如同炎癥是機體對感染作出的有益反應一樣，在應激的情況下應激反應是不可缺少的。因此，不擬予以干擾。Blackburn等則指出，盡管應激反應的神經內分泌變化難予糾正，在目前醫學科學技術較為發達的條件下，采取一些措施消除或減輕它的不良后果仍是可行的。因此，極力主張應有所作為，而不是無所作為。當然，這樣做需付出一定的代價，造成財力和物力方面的消耗，不可能作為常規全面推廣。但在病情需要時應用，將產生舉足輕重的效果。

根據以上認識，在應激的情況下，應該供給外源能量物質和含氮物質，并按比例地增加，以滿足機體的需要，保存機體的功能和結構。

39.8　要素膳的禁忌證

在下列情況下，要素膳不宜應用或謹慎使用：

（1）年齡小于3個月的嬰兒不能耐受高滲液體膳的喂養。應采用等滲的或將正常稀釋（25%）的再稀釋至8～10%。使用時宜注意可能發生的電解質紊亂。

（2）小腸廣泛切除的病人，術后宜采用TPN4～6周。以后，采用逐步增量的要素膳，通過腸腔內營養以加速小腸的適應。

（3）胃部分切除的病人不能耐受胃內高滲液體膳的喂養，因易發生傾倒綜合征。有的病人只能耐受緩慢的滴注。

（4）空腸瘺的病人無論在瘺的上端或下端喂養均有困難，因缺乏足夠的吸收面積。如貿然采用要素膳，勢必加重病情。

（5）處于嚴重代謝應激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不宜過早給予經口或管飼營養。

（6）嚴重吸收不良綜合征及衰弱的病人，在經腸營養以前，需要一段時期的TPN，以便腸酶及細胞代謝得到改善。

（7）癥狀明顯的糖尿病、接受高劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人，都不能耐受要素膳的高糖負荷。

（8）要素膳不宜用于有先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，可用特殊治療膳（表39-9）。

38.4　胃腸外營養的種類

根據不同疾病的需要和所用制劑的不同，采用不同的方法。但就總體而言，胃腸外營養實際上是靜脈營養，一般分為兩大類。

（1）周圍靜脈法 每日間歇進行。營養素雖直接進入體循環，但不是24h持續不斷，較符合正常生理狀態，使各種營養素在體內能接近正常地進行代謝和貯存，減輕肝臟的負擔。使用的制劑一般以等滲溶液為宜。由于制劑劑型的限制，難以長期單獨使用以滿足機體的各種需要。因此，這類靜脈營養多作為口服不足時的營養補充。

近年，Blackburn等提出的“節省蛋白質療法”（Portein Sparing Therapy）也是周圍靜脈營養療法的一種。最初，他們強調單獨使用等滲氨基酸溶液，不使血液胰島素水平升高，有利于體內脂肪分解供給能量，維持正氮平衡。這種療法有其局限性，經濟供價也比按常規輸葡萄糖大，只宜在特定的情況下短期進行。但在以后深入的研究中，證實在使用氨基酸溶液的同時加用適量葡萄糖，節省氮的效果更好。所以，抑制胰島素的分泌并不是節氮效應必不可少的前提。

（2）中央靜脈法：可持續或間歇進行。由于中央靜脈血流量大， 能稀釋各種高滲溶液，制劑選擇的回旋余地也大。長期應用可滿足病人的需要，維持和改善營養狀態。一般稱為TPN。如所供營養素，尤其是非蛋白熱量，（NPC）過剩時，則稱為Intravenous Hypera limentation，IVH。若輸液雖持續不斷，但所供給的能原物質如葡萄糖模擬口服喂養模式，間歇進行，從而調節胰島素的分泌，稱為“循環高營養”。（Cyclic Hyperalimantation）。這一方式，營養素的代謝利用更接近生理狀態，效果更好。

38.5　胃腸外營養的指征

營養素一般以經胃腸道攝入為宜，因自消化道吸收后，各種底物經門靜脈進入肝臟進行初步代謝，繼而轉運至全身各部。在這一過程中，吸收的底物激發消化道激素的釋放。后者對代謝底物的有效同化具有特殊的作用。但當胃腸道由于疾病或其他原因于較長時期內不能正常工作或不宜工作時，顯然需要采用胃腸外途徑給予營養支持。在這種情況下，通常經靜脈提供所需要的營養素。這些物質繞過肝臟直接進入體循環，其同化率可能稍遜于經胃腸道攝食，但也能滿足維持營養的需要。

胃腸外營養的通常指證為：

（1）不能口服者，如無法吞咽、食道梗塞、幽門梗阻、腸梗阻等。

（2）不宜口服者，如胃腸瘺、節段性腸炎、潰瘍性結腸炎、短腸綜合征、急性胰腺炎、復雜的胃腸手術后（尤其當伴有并發癥時）。

（3）口服不能滿足需要者，如慢性感染、短腸綜合征、吸收不良綜合征、嚴重灼傷、惡性腫瘤化療或放療期間、神經性厭食等。

（4）特殊情況，如急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心力衰竭等。

經胃腸外提供營養素可減少消化道的分泌和蠕動，使消化道處于休息狀態，有利于疾病復原或愈合。有時雖不能達到完全自行愈合，但經積極營養支持后，全身情況有較大的改善，使進一步治療獲得成功的機會大大增加，死亡率銳減。在短腸綜合征時可起到維持營養的作用，一直到腸道充分代償適應為止。

38.6　靜脈用營養制劑

絕大多數的營養液為靜脈用制劑，僅個別維生素為肌肉注射制劑。根據營養素的種類可歸納為：

（1）糖類 葡萄糖最為常用。市售制劑有等滲（5%）和高涌（10%、25%和20%）兩大類。靜脈輸入后具有促使胰島素分泌增加和滲透性利尿的作用。因此，曾有些學者建議改用非葡萄糖的糖類，如山梨醇、木糖醇、果糖等。但實驗研究證明非葡萄糖的糖類并不理想，葡萄糖仍是最優越的糖類供給物質。

（2）脂肪 當前，國內可供靜脈用的脂肪乳劑有Intralipid（10和20%）、Intralipos(10～20%)、lnfatmul（15%）等含55%亞油酸的大豆油乳劑，Liposyn（10和20%）含78%亞油酸的紅花油乳劑，以及由等量大豆油和紅花油制成的LiposynⅡ（10和20%）。它們性能穩定，副作用小，具有熱量高、容積小、等滲、可經周圍靜脈使用等優點。此外，作為長期胃腸外營養，還可提供必需脂肪酸（EFA）防止必需脂肪酸，缺乏的發生。與葡萄糖聯合應用則具有協同作用，可促進同化，降低能量消耗，減少二氧化碳的生成。它的主要缺點是價格昂貴，而且不能長期貯存。

（3）含氮物質 水解蛋白是最早的含氮制劑。雖有酸或酶水解之分，尤其后者因水解不徹底，使制劑含有30～50%的肽。此外，外加的氨基酸多為DL型，組成成分隨原料蛋白而異，氨含量亦高，副作用較多，經高溫滅菌或長期貯存，氨基酸與溶液中的葡萄糖發生Maillard反應，溶液變成棕色并降低了營養療效。因此，不夠理想。目前，基本上已不使用或很少使用。

第二代產品為L型結晶氨基酸溶液。60年代以后，由于化學工業與工藝的發展，L型氨基酸問世。這樣，有可能將純結晶L型氨基酸按不同的要求釀成不同組成的溶液以供臨床作用。目前，市售制劑品種眾多，但就其主要模式，大都模擬雞蛋白或人乳蛋白的氨基酸組成。常用制劑含有必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸與非必需氨基酸的比例為1：1～2不等。制劑中氨基酸的各類分別有11、14、18或20種。

近年，還根據腎病、肝病的特點制成適合腎功能衰竭和肝功能衰竭病人使用的第三代產品，擴大了氨基酸的使用范圍。適合腎功能衰竭使用的制劑含8種L型必需氨基酸，外加組氨基酸；肝病使用的制劑則富含支鏈氨基酸，同時減少了芳香族氨基酸的用量。

在此需要特別指出的是：血制品如全血、血漿、白蛋白等，雖也屬含氮物質，但不是營養品。全身或血細胞只宜用于糾正貧血，而血漿和白蛋白適用于低蛋白血癥或恢復膠體滲透壓。它們不適合作為靜脈營養用，因它們首先必須在體內分解成所含的氨基酸才能參與蛋白質代謝，而它們的生物半存期長，有的氨基酸組成并不理想，難以發揮營養療效。此外，經濟代價也較高，應用血制品還難免有傳播疾病的潛在危險，故應嚴格掌握它們的使用指證（表38-4）。

（4）電解質 除氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀、鈣鹽、硫酸鎂外，尚無商品的磷酸鹽溶液。后者需自行配制。

（5）維生素 水溶維生素的針劑可加入靜脈輸液中。靜脈用脂溶維生素針劑目前國內尚無生產。

表38-4 血制品的使用指征

（6）微量元素 國內尚無正式產品，但上海醫藥工業研究院制劑室正在試制含鋅、錳、銅、鉻的混合針劑供臨床試用。

38.7　營養素的需要量

代謝需要和代謝活動密切相關，而后者又受體型、年齡、性別等的影響。據此，Harris和Benedict提出計算基礎能量消耗（Basal EnergyExpenditure,BEE）的公式如下：

男性BEEkc=66.5+13.8W+5H-6.8A

女性BEEkc=65.1+9.6W+1.9H-4.7A

嬰兒BEEkc=22.1+31.1W+1.2H

其中W=體重kg、H=身長cm、A=年齡、kc=kcal。在此基礎上，再根據活動量，疾病消耗或同化效率的差異，增加額外供給量（表38-5）。

表38-5 能量需要參考

為了簡化計算，也常將非蛋白熱量和氮的需要量，根據不同情況，按每kg體重列出（表38-6）。若有條件，應進行氧耗測定，直接求出安靜狀態的代謝消耗量（RestingMetabolic　Expenditure,RME）。當治療反應不滿意時更應進行這方面的直接測定。以上推算方法都有一個共同的前提，也就是病人的代謝率在24h的日夜交替中，始終處在同一不變的水平。這是不符合實際情況的，求得的只是平均值。因此，無論采用那種方法，都只能作為一種參考，必須密切隨訪病情，并根據病情的發展，尤其當效果不夠理想時，應進一步深入調查研究，及時修訂治療計劃，使方案更適合病人的實際需要。

表38-6 能量與氮的關系

從表38-6可看出非蛋白質熱量與氮的比值約在630：1左右。這是符合合成代謝的要求。盡管一些學者強調足夠熱量的重要性，而要求保持熱量與氮之比在840～1260：1，或甚至更高，但在對氮的需求不斷增高的情況下，限于營養液的劑型或病人的耐受極限，難以保持這種高比值。此外，應激狀態的熱量和氮需要量雖都有增加，但并不是按比例地增加，而是對氮的需求更大。反之，若為了機械地維持這種高比值，或不得不減少氮的攝入量，則往往造成不必要的醫源性并發癥。因此，在這種情況下，更為明智的是提高氮的供給，酌情減少非蛋白熱量的供給，滿足于一個不太高的熱量與氮比值。臨床實踐也證明這樣做效果較好。在有嚴重消耗性的疾病時，熱量與氮之比即使在418kJ:1g左右，也可獲得正氮平衡。

正常人對各種營養素的需要量及其供給方式參見表38-7。

表38-7 營養素基礎需量（kg-1/d-1）

*肌注

38.8　胃腸外營養的實施

首先根據病情決定病人是否需要給予胃腸上營養支持，繼而初步計算營養素的需要量及估計可能需要營養支持的天數。在此基礎上考慮投予的方式。經周圍靜脈途徑較為簡單，也更安全，應作為首選。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解決問題，而需改用中央靜脈途徑。以下的討論僅著重于中央靜脈營養的實施。

（1）置管 目前，絕大數學者主要張采用經鎖骨下靜脈或頸內靜脈插管至上腔靜脈作為入徑。這是因為上腔靜脈管徑粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高滲溶液，防止局部發并癥的發生。插管一般可根據解剖定位進行穿刺。具體方法如下：

無論采用鎖骨下靜脈或頸內靜脈作為入徑，都必須嚴重遵循無菌技術的要求。任何不夠嚴密之處都可導致嚴重的感染，影響繼續治療，甚至對生命有直接的威脅。病人一般取平仰臥位，肩胛間可墊一薄枕使雙肩垂向背部，頭后仰，并將面部轉向穿刺點的對側。按正規手術要求對局部皮膚進行脫脂和消毒鋪巾。以后的操作根據不同的靜脈和不同的穿刺入徑略不同。

①鎖骨下靜脈鎖骨上入徑：在鎖骨上，1cm，距胸鎖乳突肌外緣1cm的鎖骨上窩進行局部麻醉，并用注射麻醉劑的細穿刺針，以與縱切面和水平面呈45°、冠狀切面約30°的角度，經鎖骨后向內下方向進針，進行試探性穿刺。一般進針3cm左右即進入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈和頸內靜脈的交界處。控明穿刺方向后，拔出細針，再用套針或密閉系統裝置按同一方向穿刺置管。進入靜脈時有明顯的空虛感，并立即有血液反流入穿刺用的針筒（圖38-1）。

圖38-1 經鎖骨上窩穿刺鎖骨下靜脈

②鎖骨下靜脈鎖骨下入徑：在鎖骨中點的下緣或鎖骨的內1/3與中1/3交界處進行麻醉，繼而沿鎖骨后經第一肋的前方，向內和稍向上進針。一般需進針6cm左右。其余操作與鎖骨上入徑置管相同（圖38-2）。

圖38-2 經鎖骨下入徑穿刺鎖骨下靜脈

③頸內靜脈頸前下方入徑 進針點選在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨構成的三角的頂角，相當于鎖骨上3cm，距中線3cm的交界處。局部麻醉后，沿鎖骨頭邊緣向下稍向后進針，即可進入頸內靜脈（圖38-3）。

圖38-3 經前路入么穿刺頸內靜脈

④頸內靜脈頸側后方入徑：進針點選在胸鎖乳突肌外緣的上1/3與中1/3交界處。局部麻醉后，沿胸鎖乳突肌的深面向胸骨切跡中點進針。一般進針約7cm左右可進入頸內靜脈（圖38-4）。

圖38-4 經后上方入徑穿刺頸內靜脈

不同的入徑具有不同的優缺點。嬰幼兒一般以頸內靜脈為首選，因鎖骨下靜脈較細小，穿刺不易成功。成人多采用鎖骨下靜脈，因導管固定比較方便。目前，無論采用那種入徑，都主張在皮下制造一隧道，使進皮點遠離靜脈穿刺點，以減少繼發感染的機會，并將導管妥善固定，以免脫出。有些導管甚至在進皮點的深面裝有一圈盤狀尼龍絲，以便與周圍的皮下組織融合，阻止外界的細菌沿導管壁向體內蔓延。

導管妥善固定后，在正式輸入液體前，應明確導管確系在靜脈內，即有暢通的回血。另外，若有條件，還應攝胸片以了解導管的位置是否正確和胸部有無異常。進皮點應再次消毒，并以無菌敷料覆蓋。每1～2日可局部重新脫脂進行消毒和更換敷料。輸液系統則應每日予以更換。

（2）液體配制 根據需要先擬訂各種營養素的需要量，再根據準備采用的方案加以配制，由制劑室或在病區用密閉的方法將葡萄糖、氨基酸、電解質、維生素等進行混合。含氮物質必須配有足夠的非蛋白熱量同時進入體內，否則在缺乏能量的情況下，氨基酸進行分解以提供能量，而不參與蛋白質的合成。

由于機體對葡萄糖的耐受需要經歷一個適當的過程，才能自0.5·kg-1·h-1的劑量提高。所以開始胃腸外營養時，供給的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能滿足所需要的量。在此期間，應監測血糖和尿糖，并根據需要加用胰島素。血糖一般應控制在2g·L-1以內，尿糖以不多于+為宜，超出上述范圍則應外加胰島素。當機體適應后，內源胰島素分泌已增加的情況下，不需再給以外源胰島素，否則反而可能出現低血糖。

目前，認為單用葡萄糖作為非蛋白熱量具有不少的缺點，如易發生代謝紊亂，熱量的浪費可高達30%，還可出現必需脂肪酸的缺乏。為此，當前的趨勢是用糖和脂肪混合供能。一般認為脂肪乳劑不宜與其他溶液混合，以免破壞它的穩定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳劑需緩慢地輸注，往往長達數小時。因此，它不宜占用主要的輸液“生命線”，否則難以完成當日的輸液計劃。為此，可另經外周靜脈單獨同時輸注，或在靜脈穿刺有困難的情況下，用Y形管接在靠近主要輸液的“生命線”進入靜脈處，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳劑，而后者稍與前者接觸即可進入體內。

然而，也有一些學者常規把脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸、電解質、維生素等在體外事先混合好再進行輸注。這樣可節省輸注的時間，并對靜脈壁有一定的保護作用。根據多年的實踐，未發現脂肪乳劑的穩定性受到影響，也無不良反應。

如僅為提供必需脂肪酸，則不必每日使用脂肪乳劑。脂肪乳劑的劑量一般以不超過出2g·kg-1為宜，必需脂肪酸亞油酸的熱量應占總熱量的2～4%。

在嬰兒中或加用0.22μm微孔濾器時，難以單靠重力滴注完成每日的輸液量和保持穩定與恒定的輸液速率，必須使用微量輸液泵進行有控制的輸液。應注意由于脂肪乳劑的微粒大于微孔濾器的網孔，在輸注脂肪乳劑的線路中不宜有微孔濾器。

38.9　胃腸外營養的并發癥

胃腸外營養的并發癥可根據其性質和發生的原因歸納為技術性、感染性和代謝性。現把一些較常見的并發癥分別介紹如下：

（1）技術性并發癥 這類并發癥多與置管操作不當有關。細致和熟練的操作可防止發生。常發生的并發癥為：血氣胸、血腫形成、縱隔積液、動脈損傷、靜脈損傷、繼發血栓形成、導管栓塞、導管位置不當、胸導管損傷、頸交感神經鏈損傷、空氣栓塞、胸腔積液、臂叢神經損傷、膈神經損傷等。此外，護理不當也可引起導管脫出、導管扭折或導管折斷、導管漏液、銜接部脫開、導管堵塞等。

（2）感染性并發癥 多與導管和輸液護理不注意無菌技術有關。致病菌可經皮膚穿刺點、導管和輸液系統的銜接處、或輸用污染的溶液進入體內，可引起嚴重的敗血癥、感染性休克等危及生命的并發癥。感染的發生率各家報道不一，自1～27%不等，對導管的護理不能掉以輕心。遇有接受胃腸外營養的病人突然發熱，而一時找不到明確原因時，應慎重考慮是否由于導管引起的嚴重感染。應積極繼續尋找發熱原因，同時進行抗感染治療，并密切觀察病情的演變。若無好轉趨勢，而原因仍不明，雖置管的局部無炎癥反應跡象，除送血培養外，還應及時拔導管，并將導管管端進行細菌培養。寧可將一未被細菌污染的導管拔除，也不宜把一已有感染的導管留在體內，使感染不斷經備耕認播散。只要病情需要，可重新置管。必須注意：貽誤感染灶的清除，后果則極為嚴重。

（3）代謝性并發癥 這類并發癥多與對病情的動態監測不夠、治療方案不當或未及時糾正有關。可通過加強監測并及時高速治療方案予以預防和糾正。常見并發癥可根據所涉及的營養素歸納如下：

①高血糖 常與求進心切，給予的葡萄糖過多或過快，超越機體能耐受的限度有關。可根據葡萄糖總量調節其攝入速率，開始階段應控制在0.5g·kg-1·h-1以內，并測定血糖和尿糖進行監測。在機體產生適應后，逐步增加到1～1.2g·kg-1·h-1。若葡萄糖總量較大，超越能自然耐受的限度，則需加用外源胰島素協助調節。適應的標志是血糖低于2g·L-1，尿糖不多于+。對糖尿病患者則應及時給予足量的外源胰島素，防止高血糖和酮性昏迷的發生。

②高滲性非酮性昏迷 常因高血糖未及時發現和控制，以致大量利尿而脫水，最后昏迷。由于糖代謝無障礙，不存在酮血癥。它的處理以糾正脫水為主，降低血糖為輔，有別于糖尿病酮性昏迷的處理。治療可給予大量低滲鹽水糾正高滲透壓狀態，同時加用適量的胰島素。治療要及時和積極，防止中樞神經系統發生不可逆的改變。但也應注意防止水分攝入過多過快，以致走向另一極端，出現腦水腫。對待高滲性昏迷的關鍵在于預防，即嚴格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脫水。

③低血糖 經一階段的胃腸外營養治療，體內胰島素分泌增加，以適應外源性高濃度葡萄糖誘發的血糖變化，一般不再需要加用外源胰島素。機體對糖的耐受也可由0.5g·kg-1·h-1升到1.2g·kg-1·h-1。由于胰島素的作用可維持數小時，若突然停用含糖溶液，有可能導致血糖急驟下降，發生低血糖性昏迷，甚至死亡。因此，在胃腸外營養的實施中，切忌突然換用無糖溶液。為安全起見，可在高濃度糖溶液輸完后，以等滲糖溶液維持數小時作為過渡，再改用無糖溶液，以避免誘發低血糖。

④代謝性酸中毒：一些較早期的氨基酸制劑含有賴氨酸和精氨酸的鹽酸鹽。如用量較大，在體內代謝后釋放的鹽酸將導致高氯性酸中毒，需密切監測，防止酸中毒的發生。一旦發生后，應及時進行處理糾正。較新的一些氨基酸制劑，通過一些改革（如采用醋酸鹽等），在這方面已有很大的進步。

⑤低磷血癥：胃腸外營養制劑一般不含磷酸鹽。長期進行胃腸外營養支持治療易發生低磷的情況，表現為神經感覺異常、肌無力、氧離曲線左移等。因此，胃腸外營養應常規包括磷的供給。一般用量為20mEq/1000kcal作為維持量，治療量則相應地增加1～2倍。制劑可用磷酸二氫鉀、磷酸氫二鉀或二者的混合液。

⑥電解質紊亂：只要注意監測和及時地補充，一般不會出現鈉、鉀、鈣、鎂的紊亂。對鉀的補充要給予額外的考慮，因它參與機體的合成代謝，需要量超出維持量。但也要注意防止過量，造成高鉀血癥，威脅生命。此外，它的動態變化也在一定程度上反映機體的代謝動態，具有參考價值。因此，對鉀的密切監測尤為重要。

⑦必需脂肪酸缺乏：脂肪酸的代謝在前列腺素的合成、血小板的功能、創面愈合、免疫力的發揮、皮膚毛發和神經細胞等的完整性等方面具有重要的作用。長期應用不含脂肪的胃腸外營養支持的病人，可能出現必需脂肪酸缺乏的表現。在嬰幼兒可見到皮膚脫屑、毛發稀疏、免疫力下降、血小板減少等癥狀。成人則多表現為血液生化方面的改變，如血中出現甘碳三烯酸，以及三烯酸與花生四烯酸的比值升高（正常為0.4）等。每周給予脂肪乳劑500～1000ml有預防必需脂肪酸缺乏的作用。

應用脂肪乳劑的一些不良反應，如發熱、寒戰、胸背痛、心悸、胸部緊迫感、氣急、紫紺、惡心、頭痛、肝腫大、郁膽、肝功能變化、過敏等，由于制劑的改進，目前已極少見。只要注意掌握輸注速率和使用總量，一般還是比較安全的。

⑧肝損害：一般表現為轉氨酶和堿性磷酸酶升高，繼而出現黃疸。病理改變為肝腫大、脂肪變性。它的誘因眾多，如嚴重營養不忍受、過量葡萄糖輸入、高劑量脂肪應用、長期大量地使用氨基酸制劑等，都可造成肝損害。

在此應指出，機體對葡萄糖的耐量可經一個適應階段逐步提高，如自0.5g·kg-1·h-1增加到1～1.2g·kg-1·h-1。糖耐量與胰島素分泌密切相關，已眾所周知。但近年發現糖耐量不能與機體氧化代謝葡萄糖到水和二氧化碳的能力相等同。后者受代謝酶的控制，極限為5mg·kg-1·min-1，超額部分將通過消耗能量轉化為糖原或脂肪貯存。在這一過程中生成大量二氧化碳。因此，機體并未從補充的葡萄糖獲得全部應有的能量而用于蛋白質合成。目前，一致認為葡萄糖的供熱量不宜大于167kJ·kg-1·d-1，否則將增加肝臟和肺的負擔。如脂肪變性具有脫脂與改善肝功能的作用。因此，在胃腸外營養的實施中，除要注意營養素供給不足的情況外，還應防止供給過度，而過度喂養的危害不亞于喂養不足，有時甚至更為嚴重。因此，營養素不是越多越好，而是要求比例恰當、用量適中。近年，一些作者建議將靜脈高營養（IVH）改為靜脈營養（Intravenous Nutrition，IVN），以免Hyperalimentation一詞可能引起的錯覺。

嚴格掌握非蛋白熱量與氮的比值很重要。如能排除高熱量作為誘因，則應控制氨基酸的用量，以減少制劑中對肝細胞有潛在毒性作用的物質的攝入。若條件許可，應盡早改經腸道提供營養。否則，高速胃腸外營養液中營養素，如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量，降到最低維持水平，以減輕對肝臟的負擔。待肝臟復原后，再逐步增加用量，爭取合成代謝超越分解代謝。除慢性肝病外，早期肝損害一般多為可逆性，減少糖或調整氨基酸的攝入量，使非蛋白熱量與氮的比值保持在836kJ:1q以下，肝臟即能迅速恢復。

近年，由于富含支鏈氨基酸（BCAA）的氨基酸溶液配制成功，一些有肝損害的病人可不再需停止或減少氨基酸的攝入。這種富含BCAA的氨基酸溶液除不進一步加重肝損害外，還可使肝功能恢復，改變了以往肝病患者不能攝含氮營養素的不利局面。

38.10　胃腸外營養的監測

從上面所介紹的各種常見并發癥，可以看到它們基本上的屬于醫原性并發癥，即與對病情處理不當或不夠及時有關。它們應屬完全可避免發生的并發癥。因此，正確的處理和必要的監測是防止并發癥發生和提高療效的關鍵。只要目的明確，監測項目可根據病情需要選擇。

為了隨時掌握病情的動態變化，一般在胃腸外營養開始后即記錄24h出入水量，并每日測定血清電解質、血尿素氮和血糖。如已趨向穩定，可改為間日一次或每周1～2次。另外，全血象、肝功能試驗、血漿蛋白、血鈣、血磷、血鎂等，除明顯異常需及時糾正外，一般可每周測一次。尿糖則應每日定時測定，一般不應少于4次（表38-8）。

表38-8 監測項目

為了減少感染的機會，主要輸液的“生命線”只用于輸注胃腸外營養的各種液體，不宜用于采血。當然，也不應用于輸血、給藥、測中心靜脈壓等。

38.11　胃腸外營養的組織和護理

胃腸外營養的價值不容置疑，但在實施過程中，有一定的并發癥。為了保證治療質量，防止可避免的并發癥的發生，有必要嚴格掌握它的實施。因此，在有條件進行胃腸外營養的單位，應由專人負責，并成立專職小組。一個胃腸外營養小組的成員應包括下列人員：對營養專業有興趣、并有廣泛基礎知識的臨床醫師，經過訓練的護士，以及營養師和藥劑師。當然，還需要有臨床檢驗人員的密切配合。至于病人集中還是分散管理要視各單位的具體條件。沒有重危病人監護室的地方，可考慮把胃腸外營養作為該室的治療活動之一。集中和分散管理各有利弊，但似以集中較為有利。這樣，護理人員對業務比較熟悉，外來干擾較少，可保證質量。只有由專職人員負責管理和實施胃腸外營養，才能及時掌握病情變化，并根據需要調整治療方案，獲取更好的效果。

33.12　展望

盡管自1967年Dudrick等進行中心靜脈營養得到突破以來，胃腸外營養取得很大的進展，挽救了不少危重病人。但營養學涉及的面很廣，仍有許多問題尚未完善解決。占滴的改進都可進一步提高療效。比如，脂肪乳劑的試制成功，除解決了必需脂肪酸的供給外，還為胃腸外營養提供了一種可經周圍靜脈輸注的等滲、高熱量制劑，減少了輸注液體的總量。又如，對氨基酸的認識，改變了過去對肝、腎功能不全病人的極不合理的低氮飲食療法。當前，正在對支鏈氨基酸進行深入的研究，以尋求一種適合于有嚴重應激反應的病人應用的有效制劑。對現有按Rose所建議的模式設計的氨基酸配方是否適用于代謝已發生變異的情況，也在進行研究。此外，一些學者正在探索某些中、短鏈脂肪酸，以及一些α-酮酸作為非蛋白熱量底物的可能性和實用性。對糖和脂肪在胃腸外營養中的單獨和聯合應用，也正在做深入的研究。對微量元素的代謝奧秘也正予以揭曉。有些單位還在探索分子營養學（Molecular Nutrition）的問題。

總之，任何進展對營養支持療法，尤其是胃腸外營養，都將使之更趨完善，進一步提高療效。這些課題都在等特著我們去研究探索。臨床營養雖不是純屬理論性的研究范疇，但也有足夠的待研究課題，使我們可以大有作為，為人類造福。

參考文獻

1.AbbottWC et al: Nutritional Care of the Trauma Patient.Surg Gyn & Obst157:585,1983

2.ApelgrenKN et al:Nutritional Care of the Critically Ill Patient.Surg Clin Nor Amer63:497,1983

3.AskanaziJ et al:Influence of TPN on Fuel Utilization in Injury and Sepsis.Ann Surg191:40,1980

4.ClarkRG:Parenteral Nutrition.In Recent Advances in Clinical Nutrition-I by Howard Aet al.Libbey,London,1981

5.FischerJE:Surgical Nutnition.Little Brown,Boston,1983

6.FreundHR:Catabolism and Nitrogen Sparing in the Critically Ill Patient.Int Care Med9:166,1983

7.GiddingsAEB et al:Malnutrition and Alimentation.In Surgical Care by Condon RE et al.Lea& Febiger,Phil,1980

8.GiovanniniI et al:RQ and Patterns of Substrate Utilization in Human Sepsis andTrauma.JPEN 7:226 1983

9.HillGL:Nutrition in Surgical Practice.In Essential Surgical Practice by CushieriA.Wright,Bristol,1982

10.Hill GL et al:Energy and ProteinRequirements of General Surgical Patients Requiring Intravenors Nutrition.BritJ Surg 71:1,1984

11.Karran SJ et al:Practical NutritionalSupport,Pitman,Kent,1980

12.Keller U:Protein Wasting in theCritically Ill:Pathogenesis and Clinical Implication.Int Care Med 9:168,1983

13.Kleinber Get al:New Aspects of ClinicalNutrition.Karger,Ba3el,1983

14.Mac Fie J et al:Effect of the EnergySource on Changes in Energy Expenditure and RQ During TPN.JPEN 7:1,1983

15.Mullen JL et al:Symposium on SurgicalNutrition.Surg Olin Nor Amer 61(3),1981

16.Siegel JH et al:Increased Lipid FuelDependence in the Criti cally Ill Septic Patient.J Trauma 24:14,1984

17.Stoner HB et al:Metabolic and HormonalChanges in the Critically Ill.Int Care Med 9: 166,1983

18.Winters RW et al:Nutritional Support ofthe Seriously Ill Patient.Academic Press,New York,1983