39　要素膳

39.1　前言

要素膳（elemental diet,ED）系化學組成明確膳（chemically defined diet,CDD）的一種，含有人體必需的各種營養素，經復水后可形成溶液或較穩定的懸浮液。由于營養素齊全，每日攝食8400～126kJ，可滿足推薦膳食供應量（recommended dietary allowance，RDA）。要素膳的組成系單體或要素形式的物質，不需消化或經輕微水解即可在小腸上端吸收。所以，常名為要素膳。可供口服或管飼之用。

早在本世紀30年代末至50年代初，Rose等經過一系列動物及人體試驗，證實以氨基酸混合物代替食物蛋白可以維持氮平衡。以后，于50年代末，Greenstein等在此基礎上配制一種水溶性CDD，它含有18種氨基酸、葡萄糖、玉米油或亞油酸乙酯、礦物質與維生素。喂飼大鼠后，可以維持正常生長、生殖、授乳與壽命。至60年代初，Winitz等以挖于上述配方的膳食用于志原健康男子，持續19周，能維持體重與氮平衡，有良好的健康狀態及無不良的生理與心理反應。以后，Stephens等（1969）繼續用于嚴重分解代謝、胃腸道正常或部分正常的病人，平均熱量攝入每日達126kJ得到滿意的療效。此時，Norwich-Faton制藥廠（美）首先生產一種名為Vivonex的要素膳商品。關于經腸營養的發展詳見Randall(1984)的綜述。目前，國內外已有多種要素膳廣泛用于臨床。

39.2　要素膳的分類

要素膳可分為營養支持用及特殊治療用二類。前者根據脂肪的含理可分為：①低脂肪的，其脂肪的含量僅夠滿足必需脂肪酸（essential fatty acid,EFA）的需要及作為脂溶性維生素的溶劑。如Vivonex（美）、復方營養要素（青島生化制藥廠）及活力康（韶關生化制廠）。Vivonex根據氮含量的高低又分為“標準”（STD）及“高氮”（HN）二種。近年，在VivonexHN的新配方中，增加微量元素鉬、鉻與硒，并將鉀的含量由704降至529mg·4200kJ-1,鈉的含量由771降至529mg·4200kJ-1，氯的含量由1860降至816mg·4200kJ-1。這樣，有利于心血管疾病及腎功不全的患者之用。最后，VivionexHN又將必需氨基酸的百分率提高，使必需氨基酸與非必需氨基酸的比值（E/N）由0.6升高為1。支鏈氨基酸（branchedchain amino acid,BCAA）由15%提高至33%。滲透濃度由844降至630mOsm·kg-1，水。其他營養素包括EFA、礦物質與維生素的含量，每提供8400kJ都可滿足RDA的要求。這種新產品名VivonexT.E.N.,能適合多數病人需要，其與Vivonex HN的比較見表39-1。當胃腸道能耐受的情況下，采用Vivonex T.E.N.的效果當與完全腸外營養（total parentoralnutrition,TPN）或稱完全要一紗營養；②高脂肪的，其脂肪的含量除能提供EFA外，尚能提供一部分熱量。如Vipep(美)、Flexical（美）、高氮要素合劑（天津第二生化制藥廠）。特殊治療用的要素膳有肝功衰竭的Hepatic-Aid(美)、腎功衰竭的Amin-Aid（美）、創傷的Trauma-Aid（美）及其他。各種要素膳的三大營養素的熱量分配見圖39-1。

表39-1 Vivonex T.E.N.與Vivonex HN的比較

*以mOsm/kg，水表示。**熱量以kcal計，氮以g計。1=4.18kJ。

圖39-1 要素膳的分類及其三大營養素的熱量分配

39.3　要素膳的組成

39.3.1　營養支持用要素膳的組成

要素膳的組成必須是易吸收的單體物質、無機離子及已乳化的脂肪微粒。糖類除單糖與雙糖外，亦可部分采用易水解的低聚糖或糊精，但不含乳糖及殘渣。

要素膳的氮源物質為各個氨基酸的混合物或蛋白質水解物。能源物質為葡萄糖、蔗糖、葡萄糖低聚糖或糊精。脂肪采用含亞油酸較高的植物油（如紅花油含亞油酸72%、葵花子油61%、玉米油54%及花生油52%），有的產品另加中鏈甘油三酯（medium chaintriglyceride,MCT）、甘油單酯（monoglyceride,MG）及甘油二酯（diglyceride,DG）。此外，還應含多種無機鹽（提供電解質及微量元素）及維生素。有的產品加有香料或另附不同的調味劑以便選用或更換使用。劑型可分粉劑、混懸液、或將粉劑與脂肪乳劑分裝。粉劑可采用罐裝或袋裝。有的為已配制好的瓶裝或袋裝，可立即啟開使用而無需復水，這結減低配制時的污染有利。幾種商品營養支持用要素膳的組成（糖類、脂肪及蛋白質）及原料分別見表39-2及39-3。礦物質及維生素的含量見表39-4。

表39-2 幾種營養支持用要素膳的組成（數值以g·4200kJ-1表示）

表39-3 幾種要素膳的三大營養素的來源

表39-4 要素膳每4200kJ礦物質元素及維生素的含量

*活力康另含Mo、Cr及Se，維生素另含生物素100μg及膽堿25mg。

39.3.2　特殊治療用要素膳的組成

（1）肝功衰竭用要素膳肝功衰竭時，營養支持的目的在維持適當的營養、增進肝臟功能的恢復與組織再生及防止腦病的發生或減輕其癥狀。解釋產生肝原性腦病的假神經遞質學說是制備肝功衰竭用要素膳的基礎。肝功衰竭時，胰島素不能在肝臟滅活以致血漿內的水平升高，增加BCAA在肌肉內代謝與利用，從而使血漿內BCAA降低。中性氨基酸包括芳香族氨基酸（aromatic amino acid,AAA）及蛋氨酸在肝臟僅部分降解，以致在血漿內的水平升高。在正常情況下，血漿的BCAA/AAA（克分子比）為

異亮+亮+纈（BCAA）/苯丙+酪（AAA）=3.0～3.5

而在肝功衰竭時為1。中性氨基酸與BCAA通過血腦屏障有競爭性，當BCAA降低時，AAA進入腦組織增加。因此，由色氨酸形成的5-羥色胺增加（抑制性神經遞質）。過高的苯丙氨酸可抑制酪氨酸進入腦組織，又可抑制苯丙氨酸羥化酶，因而由酷氨酸形成的去甲腎上腺素（興奮性神經遞質）減少。此外，由腸道吸收的酪胺轉變成為胺以及由苯丙氨酸形成的β-苯乙醇胺，由于結構與去甲腎上腺素相似（假神經胺質）進而更使興奮性遞質減低，造成肝昏迷（圖39-2）。

圖39-2 肝性腦病的代謝紊亂（假NT=假神經遞質）

所以制備一種要素膳其中BCAA含量增高而AAA與含硫氨酸降低，則有助于糾正異常的血漿氨基酸說，從而降低腦病的癥狀，并可提供蛋白質營養。商品Hepatic-Aid（美）即屬此類，其組成見表39-5。

表39-5 Hepatic-Aid的組成（g·4200kJ-1）

*BCAA=35.7%，BCAA/苯丙+蛋=14/1

**每ml提供1kcal的數值，正常稀釋為36.6%。

近年，Keohane等（1983）應用Hepatic-Aid(70g蛋白質·d-1)經鼻胃管飼于10例肝硬化患者（急性肝昏迷等級Ⅰ至Ⅲ），結果獲得正氮平衡，昏迷等級降為0，血清BCAA上升及AAA下降。

（2）腎功能衰竭用要素膳急、慢性腎功衰竭的病人，每日攝入少量高生物價值的蛋白質及必需氨基酸的混合物，不但可以降低血液尿素氮的水平，緩解尿毒癥的癥狀，還可得到正氮平衡。產生這種效果的機制，在體內的尿素經腸道細菌尿素酶分解產生的氨，重新利用以合成非必需氨基酸，進而與外源提供的與內源產生的必需氨基酸合成體蛋白。

根據上述理由制備的腎功衰竭用要素膳（Amin-Aid，美），除含8種必需氨基酸（適合Rose需要量模式）外，更含尿毒癥病人必需的組氨酸，并配以提供熱量75%的糖類，以達到蛋白質節省作用（protein sparing action PSA）。它的組成見表39-6。必須注意，Hepatic-Aid及Amin-Aid均不含礦物質與維生素。

表39-6 Amin-Aid的組成（g·4200kJ-1）

*8種必需氨基酸+組氨酸

**每ml提供1kcal的數值，正常稀釋為43%。

在歐洲有以8種必需氨基酸及組氨酸制成的丸劑（商品名EAA丸，西德）。用于攝食低蛋白與高熱量膳時的補充，可以改善尿毒癥的癥狀、增進正氮平衡、延緩透析療法的開始或補償透析時氨基酸的損失及降低感染的發生。其組成見表39-7。每日攝入總氨基酸5～10g（相當于藥丸重16～33g）。

表39-7 50gEAA丸的組成

近年 西德Pfrimmer制藥廠根據Walser等（1973）提出的以酮或羥類似物代替相應的必需氨基酸治療腎功衰竭的建議，制出一種商品名為Ketoperlen的藥丸，用于膳食補充。其中含4種酮類似物、1種羥類似物及4種必需氨基酸，并配以糖類提供熱量，不含維生素及含少量鈉、鉀與磷。其組成見表39-8。如病人每日膳食蛋白攝入量為20～25g，則氨基酸及其類似物的攝入量為0.15～0.25g·kg-1·d-1（相當于藥丸15.2～22.8g）。

（3）創傷用要素膳這種膳食適用于大手術、燒傷、多發性創傷及膿毒病等高分解代謝的患者。它的蛋白質熱量分酸、熱量密度及BCAA的含量均較一般要素膳為高，以便糾正患者的負能量與負氮平衡。每日提供12600kJ(3000kcal)，各種營養素均可符合RDA的要求，其中維生素C、E、B族復合物，Ca、P、Cu與Zn的含量均較高。商品如Trauma-Aid（美）即屬此類。

表39-8 Ketoperlen的組成（g·100g-1）

*異亮、亮、苯丙及纈氨酸分雖以相應的酮類似物鈣鹽代替，蛋氨酸以羥類似物鈣鹽代替，另加組、賴氨酸醋酸鹽、色及蘇氨酸。

（4）先天性氨基酸代謝缺陷用要素膳 苯丙酮酸尿癥（phenylketonuria，PKU）為常染色體隱性遺傳代謝缺陷病。患兒肝臟缺乏苯丙氨酸羥化酶，不能將苯丙氨酸轉為酪氨酸，而脫氨基形成苯丙酮酸（phenylpyruvic acid），以致尿中排出大量苯丙酮酸（0.5～1.0g·d-1），血漿苯丙酮酸上升到0.9～6.10mmol·L-1(正常值為0.05～0.12mmol·L-1)。尿中尚有苯丙酮酸的異常代謝物（苯乳酸及苯乙酸）。苯丙酮酸尿癥的代謝缺陷與臨床表現見圖39-3。

圖39-3 苯丙酮酸尿癥的代謝缺陷與臨床表現

目前，尚不能采用缺陷酶（苯丙氨酸羥化酶）的替補療法以治療苯酮尿癥，而只能限制膳食中的苯丙氨酸的攝入，或采用治療苯丙酮酸尿癥的要素膳（如Lofenalac，美或Albuminaid-XP，英），其中氮源系氨基酸混合物，但苯丙氨酸的含量極微或缺乏。攝入后使血漿苯丙氨酸水平達0.09～0.18mmol·L-1(1.5～3.0mg/dl)，患兒智力發育接近平常。一般宜在出生后3個月內開始治療，可收到較佳的療效。Lofenalac的組成見表39-9。

楓（槭）糖尿癥（maple syrup urinedisease,MSUD）為常染色體隱性遺傳代謝缺陷病。患兒的三種BCAA相應的α-酮酸脫羧酶活力不足，以致血及尿中BCAA及其酮酸顯著增加，尿呈現有楓（槭）糖的氣味，是由于異亮氨酸的異構物別異亮氨酸（alloisoleucine）所致，所以名為MSUD。治療時首先采用完全缺乏BCAA的要素膳（如MSUD-Aid，英），其組成見表39-9。待血漿BCAA的水平接近正常，再于要素膳中逐漸加入三種BCAA，監測血漿BCAA的濃度，至穩定后采用牛乳代替三種BCAA的混合物，最后可采用含BCAA較少的蛋白質代替要素膳。MSUD宜早期治療，否則效果不佳。

組氨酸血癥（histidinemia）大多為常染色體隱性遺傳代謝缺陷病。患兒因組氨酸酶缺陷而使血與尿含有大量組氨酸，臨床表現為智力障礙與語言困難。治療組氨酸血癥可采用不含組氨酸的要素（Fomula HF，英），使血漿中的組氨酸水平及尿排泄量均降低，其組成見表39-9。

其他尚有酪氨酸血癥（tyrosinemia）用的要素膳（Fomula LPT,英），其中不含苯丙氨酸及酪氨酸。此外，嬰兒用要素膳（Nutramigen及Pregestimil，美）適用于蛋白質不耐性及胃腸道疾病的嬰兒，后者更適用于雙糖不耐癥的嬰兒。

表39-9 先天性氨基酸代謝缺陷用要素膳的組成（g·100g-1粉劑）

*包括有丙、甘、脯、門冬、谷、胱、絲及酪氨酸等非必需氨基酸。

39.4　要素膳的氮源

要素膳的主要組成為氮源物質，它可以采用純L-氨基酸混合物（如Vivonex HN）、蛋白質完全水解物或部分水解物（如Criticare HN與復方營養要素）。應用后二者時，必須補加損失的、不足的、除去過多的與溶解度極低的非必需氨基酸。氮源物質的氨基酸組成能影響要素膳的營養價值，尤以E為著，其模式應與參考模式相近、含量（E%）應接近40、E/T值[E/總氮（均以g計）]應接近3及E/N值應在0.6以上。表39-10示幾種要素膳的氨基酸組成與參考蛋白或參考模式的比較。

雖然采用氨基酸混合物，蛋白質完全水解物或部分水解物都可作為要素膳的氮源，但從下列幾方面考慮，仍以部分水解物為宜。

（1）原料廣泛我國有大量可供綜合利用的蛋白質資源，利用酸或酶水解制成水解物，其成本遠較采用各個純氨基酸為低，且工藝簡單，易于推廣生產以滿足需要。

（2）吸收容易早年，由于公認蛋白質在腸道須先水解為各個氨基酸而后吸收，所以采用各個氨基酸的混合物是要素膳的“理想”氮源。以后，證實小腸具有游離氨基酸及低聚肽兩種運輸體系，且小腸粘膜刷狀緣對含氨東奔西走到殘基為3～6個的低聚肽較游離氨基酸更易吸收。低聚肽的吸收機制不外先在吸收細胞表面水解為氨基酸，或經腸腔內脫屑細胞水解為氨基酸，再通過游離氨基酸運輸體系而吸收，或于進入細胞內水解為氨基酸而吸收（圖39-4）。

表39-10 要素膳的氨基酸組成與參考模式的比較

*FAO/WHO(1973)

**內含磷酸絲氨酸1.8

圖39-4 氨基酸與低聚肽的運輸體系

此外，Silk等（1980）采用蛋白質部分水解物及與其相等的游離氨基酸混合物灌注于正常人空腸，結果證實前者的氨基酸較后者吸收為多（表39-11）。

表39-11灌注水解物與氨基酸混合物于空腸的氨基酸吸收率（數值以灌注量的吸收%計）

Keohane等（1981）證實三種混合蛋白質（酪蛋白、大豆蛋白、乳白蛋白）的酶水解物中有13種氨基酸的吸收較游離氨基酸混合物中的為快。所以，當小腸功能或胰外分泌功能不足時及小腸吸收面積減低時，以采用水解物作為氮源制備要素膳為宜。

（3）副作用低由于低聚肽的分子較游離氨基酸為大，所以采用水解物作為氮源的要素膳，其滲透效應較同濃度的氨基酸混合物為低，攝入后不易引起腹瀉、腹脹、惡心或腸痙攣等副作用。

（4）營養優良 近年，Smith等（1982）發現采用以游離氨基酸為氮源的要素膳（Vivo-nex HN）較以部分水解物為氮源的要素膳（Criticare HN）能增加血與尿的尿素氮而易引起氮血癥，也降低氮的利用。Michael等（1984）證實攝入等氮等熱量的Criticare HN較Vivo-nex HN有顯著的體重增加與血清白蛋白合成。造成這種結果的原因。①前者N的模式接近天然蛋白，而后者的谷氨酰胺與甘氨酸幾占N的45.5%，以致氨基酸不平衡。因此，氨基酸的氨基多用于尿素形成，其碳架用于糖原形成，以致降低氮的利用；②前者的BCAA較高（24%）而后者為15%（表39-10），所以前者有利于蛋白質合成與抑制蛋白質分解；及③可能前者的微量元素或其他因素不同于后者，因而影響氮的利用。

要素膳的氮源必須在質（氨基酸模式，尤其是E的模式）及量（尤其是E的量）兩方面都能滿足體蛋白合成的需要。以復方營養要素與Vivonex HN每日提供4200kJ為例，其總E的供給量都較Rose安全需要量為高（表39-11）。多數病人需要攝入每日8400kJ以上，所以每日的總E供給量為Rose安全需要量的三倍。此外，由于E的模式優良，含量亦為總氨基酸的40%以上9表39-10），所以復方營養要素適用于蛋白質-能量營養不良（protein-energy malnutrition,PEM）的治療。

表39-12 要素膳的總（T）及游離（F）必需氨基酸含量（g·4200kJ-1）

*安全需要量=2×最低需要量

復方營養要素經281例臨試用后，療效滿意，總有效率為92.17%。無效病例多屬選擇不當、用法不適、病人未能合作或因原發疾病不治而中斷。典型病例如下：

宋××，男26歲汽油燒傷面積為96%，其中Ⅲ度60%，其余36%為深Ⅱ度，于1980年7月2日入院。傷后8日作雙側下肢切痂術，大張異體皮覆蓋，并嵌入小塊自體皮。切痂面積約30%，留下30%Ⅲ度焦痂，待以后用藥物脫痂與植皮。深Ⅱ度的創面也待生長與愈合。從8月13日每日開始口服復方營養要素，濃度為10%，體積為1000ml。逐漸增至20%與2000ml，補以其他膳食與靜脈輸液，每日供給熱量14700～19000kJ，非蛋白熱量（non-protein calorie,NPC）與氮之比（NPC/N）為（150～180）/1。每日均為正氮平衡，直至9月8日。

病人雖為大面積重燒傷，創面感染、經手術脫痂、中藥脫痂及手術植皮等，處于高分解代謝之中。但由于維持正氮平衡，復方營養要素又提供多種微量元素（尤其是鋅），促進創面迅速愈合，Ⅲ度肉芽創面新鮮，受皮后均易成活，全身情況良好。體重由42kg增至49kg。創面在傷后五個月全部愈合。

朱××，男19歲克隆氏病并發腸瘺及嚴重PEM。經TPN二個多月。于1982年6月l日作右半結腸切除與小腸部分切除，術后為短腸綜合征，再度合并腸瘺，瘺液每日100～200ml，繼續繼續TPN。一月后仍有腸瘺，體重為33kg，血漿蛋白低于正常，呈現嚴重PEM。停止TPN而改用鼻飼復方營養要素，每日滴入濃度為25%的2000ml，二月后腸瘺液逐漸減少，幾乎為零。瘺口也明顯縮小。接近愈合。敵國漿蛋白恢復正常，體重增至42.5kg，氮平衡為正，能下地活動。

經腸營養達到合成代謝的蛋白質需要量（g·d-1）為（1.2～1.5）×實際體重（kg），熱量需要（kJ·d-1）為147×實際體重（kg）。設體重為55kg的成年病人，由復方營養要素或活力康（高氮）提供8400kJ·d-1，則可攝入蛋白質1.45g·kg-1·d-1及熱量150kJ·kg-1·d-1。這些數值均符合上述要求。如處于嚴重PEM、高分解代謝狀態或營養素有額外丟失時，可由上述要素膳提供至12600kJ或更多。

39.5　要素膳的性質

要素膳的性質有以下各點：

（1）色澤以純結晶氨基酸混合物配制的要素膳，復水后呈金黃色。儲于密閉容器中，冰箱放置或于-18℃冷凍，顏色不變。但暴露于空氣中琚在室溫下，久置或受熱可使顏色逐漸轉棕（Maillard反應）。以蛋白質部分水解物及糊精配制的要素膳為棕色或深棕色。棕色來自糊精與水解物。如將水解物脫色及補加L-色氨酸，并采用精制的淀粉水解物（葡萄糖低聚糖），顏色可降低。不過成本有所提高。輕度Maillard反應的產物對營養療效無大影響。

（2）溶解度要素膳的溶解度決定于組成物質。含可溶性鹽類、氨基酸混合物或水解物、單糖或雙糖、低聚糖及低脂肪（內含脂溶性維生素及吐溫-80）的粉劑要素膳，一般復水后可形成溶液。如含多聚體的糊精或可溶性淀粉、溶解度較小的鈣鹽與脂肪含量較多的要素膳，于復水后形成混懸液。分別由粉劑與脂肪乳劑配制的要素合劑亦為混懸液。

（3）無渣性要素膳不含不能消化與吸收的殘渣，粘度較小（表39-13），可通過細孔徑喂養管。食后糞便顯著減少。應用此種膳食3周以上時，應加膳食纖維素2～5g·d-1以防止便秘。

（4）滲透濃度及ph 各種要素膳的滲透濃度相差很大。配成每ml含4.2kJ時都是高滲的。加入調味劑可矯正不適口性，但增加滲透濃度。要素膳復水后大多呈微酸性0至中性（pH4～7）（表39-13）。

表39-13 要素膳(4.2J·ml-1)時的滲透濃度、粘度及pH

*厘粕（centipolse）

**因加入調味劑（桔子、香草、巧格力與楊梅等）可增至近1200。

（5）無乳糖 要素膳不含乳糖，適用于乳糖不耐癥的病人。

（6）無需消化要素膳的組成應為單體物質，無需消化即可吸收。Cha等（1981）研究體外胰酶制劑（Viokase）對多種要素膳的滲透濃度的影響。結果證實在正常稀釋的要素膳溶液中，加入少量酶制劑（20mg·10ml-1），即可迅速增加膳食溶液的滲透濃度。增加酶制劑的用量或改為37℃保溫1h，亦不能再提高滲透濃度。所以，含低聚糖及（或）低聚肽的要素膳，遇到胃酸及（或）接觸到少量胰酶，即可迅速水解為易吸收的單體。脂肪含量很低的產品，不需乳化形成微粒。高脂肪的要素膳其脂肪亦已人工加以乳化，或另含易吸收的MCT。

（7）適口性差要素膳含各個氨基酸及（或）低聚肽，雖用調味劑，亦難掩蓋其味*。含單糖或雙糖過多的產品，甜味太高，長期經口攝食感到困難。所以，要素膳應盡量采用管飼以避免口服的不耐性。此外，管飼還可達到足夠的輸入量。

（8）保存容易粉劑的要素膳及要素合劑在干燥與避光狀態下及低于15℃時，可保存1年。

39.6　要素膳的生理

要素膳與正常膳的組成（糖類、脂肪與蛋白質）及能量供應均相近，僅前者含單體的物質而后者則為多聚體的物質，二者對胃、胰分泌及小腸吸收等生理作用是否相同？此外，不同組成的要素膳的生理作用又是否相同？回答這些問題目前還缺乏更多的資料，有的見解還未取得一致。現僅就部分實驗結果列述如下：

（1）對胃分泌的影響到目前為止，幾乎沒有一個實驗能確切地比較要素膳與正常膳對胃分泌的影響。早年，Rivilis等（1973）用正常膳及與正常膳相近的要素膳喂飼具有巴氏小胃的狗。在食后3小時內，正常膳的胃液分泌量約為要素膳的5倍。酸分泌量約為9倍。造成這種差異是由于正常膳較要素膳適口，因心理刺激而引起的。Bury等（1974）為排除心理因素的干擾，將搗碎膳與熱量分配相近的要素膳經鼻胃管飼注入正常人胃中，以pH計測定游離氫離子的濃度，而不以滴定法測定總酸量。結果發現搗碎膳能引起更多的酸分泌，而要素膳并不增加（表39-14）。不過，這種結果也有不妥之處，因并未考慮到要素膳的氨基酸較搗碎膳的蛋白質有較大的酸結合力。以后，Malagelada等（1979）比較經口攝食多聚體膳與胃內管飼勻漿化的多聚體膳，結果發現前者較后者在開始的70min內，可滴定酸度及胃蛋白酶分泌均高。70min后，二者的胃內pH及酸分泌量均相同。作者認為心理因素及食團對粘膜的機械刺激與胃分泌很有關系。要素膳于胃內管飼時，既無心理因素又無機械刺激，對胃分泌的影響推知應該很低。

（2）對胃排空的影響小腸有調節食糜在胃內排空的機制。這種機制是由對高滲性、氫離子、長鏈脂肪酸及氨基酸有反應的各種受體所組成，使每分鐘有一定量產熱的物質進入小腸，并不因膳食的性質（多聚體的或單體的）而改變，如等熱量的葡萄糖或淀粉溶液均以相同的時間排空。Gupta等（1958）以含玉米油、蔗糖及可溶性蛋白質組成的膳食喂飼大鼠，其排空時間與以等熱量的氨基酸代替蛋白質的膳食一樣。不過，Bury等（1974）以等體積（300及600ml）的水、搗碎膳（多聚體的）及二種要素膳（Vivonex與Flexical）經管飼入正常人胃內。結果發現水的排空時間最短，其次為搗碎膳。由于要素膳的高滲性（表39-13），其排空時間最長。鑒于要素膳可以延緩胃內排空時間，所以胃內投給時宜少量多次攝入或連續滴注。

表39-14 不同膳食對胃排空與胃酸分泌的影響

(3)對胰外分泌的影響要素膳對胰外分泌的影響，由于不同作者的研究方法（投給途徑與時間長短、收集十二指腸液或純胰液）的不同，結果并不一致。如Neviackas等（1976）稱要素膳與正常膳或多聚體液體膳比較，僅有較小的胰分泌刺激作用。Ragins等（1973）稱要素膳注入十二指腸時，不增加胰液的分泌。而Wolfe等（1976）則稱于十二指腸內注入要素膳可以引起胰液量及酶的增加。各作者的結果總結如表39-15。

從表可見，口服或胃內灌入要素膳都較十二指腸或空腸灌入可引起更高的胰分泌。如Kelly等（1976）于90min內以1ml·min-1的速率注入要素膳于具有慢性胰瘺的犬十二指腸中，與注入等滲鹽水及與口服90ml要素膳比較。發現在口服后的30min內，胰液的分泌量及碳酸氫鹽的輸出，較十二指腸注入時的為高。此外，口服或十二指腸注入要素膳引起的胰蛋白分泌較鹽水為高。此外，口服或十二指腸注入要素膳引起的胰蛋白分泌較鹽水為高。他們認為口服與十二指腸注入的差別，在口服時混有胃酸，能引起十二指腸分泌腸促胰液肽（secretin）而刺激胰液的分泌。所以，胰液的分泌量及碳酸氫鹽的輸出隨流入十二指腸的胃酸有關。胰酶的輸出則不問十二指腸是否酸化，或胰臟是否分泌碳酸氫鹽，食后始終保持高水平。以后Vidon等（1978）證實胰酶的輸出隨腸腔內含氮物質的減少（示已吸收）而立即有比例地降低，即無蛋白質需要水解時，酶的分泌亦無必要。由于要素膳易于在近端小腸吸收，如迂加胃的作用而注入十二指腸或空腸，對減低胰液的分泌當為有利。胰臟疾病的患者采用要素膳時，應在小腸投給。

表39-15 要素膳對胰外分泌影響

近年，Traverso等（1981）鑒于過去要素膳對胰液分泌的影響意見不一，并觀察TPN與要素膳對胰分泌的差異。特將犬分為12組（每組4犬），其中有4組觀察經口、胃造口與空腸造口攝入要素膳（Vivonex HN）與經口攝入正常膳對胰蛋白酶活力及胰超微結構的差別。結果發現三種途徑攝入要素膳與經口攝入正常膳對胰勻漿可溶部分與亞細胞部位的胰蛋白質酶活力以及胰的超微結構均無顯著差異。此外，與TPN組比較亦無差異（表39-16）。

表39-16 不同膳食對胰蛋白酶活力的影響

*平均值±SEM（標準平均誤）

**BAEE（benzoyl arginine ethyl ester,苯甲酰精氨酸乙酯）

早年，Brown等（1970）證實口飼要素膳3日后，胰勻漿的糜蛋白酶活力僅為對照值的30%。Kerstein等（1976）證實犬經口飼以Vivonex STD6個月，未發現胰超微結構的改變。其他作者證實臨床應用TPN與要素膳后，可降低胰液分泌量及使胰瘺得到閉合。結合上述Traverso等（1981）的結果，短期接受TPN與要素膳可以維持胰外分泌細胞內蛋白酶的正常含量，說明TPN或要素膳實際上可降低蛋白酶的合成與釋放。所以，采用TPN或要素膳于胰腺炎或胰瘺，由于可降低胰液分泌與胰蛋白酶的合成，將有利于治療。

（4）對小腸的影響 要素膳對小腸形態與功能的影響，Nelson等（1978）證實正常大鼠飼以Vivonex后，較正常膳組可以增加空腸的絨毛高（villus height，VH）、降低腸腺高（crypt height,CH）與VH的比值（CH/VH）以及增加堿性磷酸酶的活力，說明vivonex對成熟腸細胞的存活有改善。但對小腸水吸收功能無影響。作者等稱造成上述結果的原因主要在Vivonex的無渣性，以致直接減低對絨毛的物理刺激，或者間接由于腸內菌叢的改變（見后），也可能由于腸腔營養改為要素膳后，產生不同的體注或神經血管介質而能調節小腸功能與結構。

以后，Nelson等（1981）觀察組成不同的二種要素膳（Vivonex與Flexical）對小腸功能與結構的影響。Vivonex為低脂肪要素膳，氮源為純氨基酸混合物。Flexical為高脂肪要素膳，氮源為蛋白質水解物。經過一個月喂養后，二者均與正常膳組一樣能增加大鼠的體重，都能增加空腸與回腸的VH及降低CH/VH值。不過，對小腸的水吸收功能則有差別。Vivonex與正常膳一樣，不改變空腸與回腸的水吸收。而Flexical則降低水吸收。產生這種差別與VH及CH/VH值無關。根據Hegarty等（1979）的意見：不同組成的氨基酸混合物及含氨基酸與低聚肽的水解物能影響水的吸收。二種要素膳的氮源不同，所以對吸收功能的影響也有差異。

腸腔內營養素的存在對小腸上皮細胞的更新與粘膜生長都有刺激作用，而要素膳對維持小腸重量、蛋白質與DNA的含量亦較腸外營養時為佳，但不及含纖維素的正常膳。如Young等（1980）觀察大鼠接受等熱量胃內灌注組成不同的要素膳（Vivonex與Flexical）及經口攝食含纖維素的正常酪蛋白膳對小腸粘膜生長的影響，結果二種要素膳與正常膳比較均可降低小腸粘膜重量、蛋白質與DNA的含量。以后，Young等（1981）又觀察組成不同的要素膳（Vivonex、Vivonex HN、Flexical與Vital）與正常不含纖維素的液體膳對小腸粘膜的影響，以等熱量經口喂養大鼠二周。每組小腸分為8等段，觀測每段的重量、粘膜重量、粘膜蛋白質及DNA的含量。結果發現除Flexical外，其他三種要素膳的近端小腸的上述三項指標均低于正常膳組，而遠端小腸則與正常膳相近。各種要素膳的差異表現在很多方面：如氮源、糖類、脂肪及其熱量分配、NPC/N、維生素、礦物質及滲透濃度。此外，食物纖維素的種類亦多。總之，不同組成的要素膳對胃腸道的影響是有差異的，其原因尚不清楚。至于長期應用某種要素膳對小腸結構與功能的改變尚待繼續研究。要素膳的療效亦可因種類不同而異。

（5）對腸道菌叢的影響要素膳無渣，不適于細菌在腸道內繁殖，估計可減少細菌的種類與數量。然而，過去的報道并不一致，目前又缺乏新的資料加以證實，所以難下定論。早年，Ｗinitz等（1970）采用以葡萄糖為基礎的要素膳（CDD-5）給正常人攝食，二周后腸道菌叢在種屬與數量方面都有改變，尤以擬桿菌、大腸桿菌與腸球菌在開始的一周即顯著減少。不過，Bounous等（1974）經過12日觀察要素膳對糞菌叢的影響，并未發現新鮮糞便的總厭氧菌、需氧菌與大腸桿菌有所改變，僅球菌有明顯的降低。Bury（1974）為避免取糞樣的污染，特于手術中采樣，亦未證實要素膳與液體膳對細菌總體有顯著差異。Bornside等（1975）以一種名為W-T的低渣膳給正常人攝食一周，并未發現菌叢的改變。造成這種矛盾的原因，可能由于要素膳的組成不同。如Winitz等的要素膳以葡萄糖為能源，而Bornside等的則用糊精。雖然如此，由于要素膳的無渣性，必然可使大便次數大為減少（一周一次）。所以，采用要素膳作結腸手術準備，當可減低術后的感染。

（6）對肝臟的影響Young等（1981）以等熱量的4種要素膳及正常膳經口飼養大鼠二周，發現攝食Vivonex的鼠肝脂類總含量顯著高于正常膳的，其次為Vivonex HN，而Flexical與Vital的與正常膳相近（表39-17）。

表39-17不同要素膳經口喂養大鼠對肝脂的影響（數值為脂類占肝重%）

造成肝脂沉積的原因可能為一種或多種。其中之一可能如Buzby等（1979）提到的：膳食中糖類/脂肪的熱量分配（%）偏離75/25太遠，則易導致肝脂肪變性。由于Vivonex及Vivonex HN的糖類/脂肪的熱量分配分別為90/1.3及81/0.78，而Flexical為61/30，與75/25甚為相近。其他因素可能由于血漿蛋白、白蛋白與載脂蛋白（apolipoprotein）的合成降低所表現的蛋白質營養不良，以致形成脂肪肝。

39.7　要素膳的適應證

當病人因原發疾病不能經口攝食或攝食不足、經周圍靜脈營養又不能提供足夠的營養素、TPN亦無必要及胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可時，均可采用要素膳。臨床上有多種情況適用要素膳（表39-18）。

表39-18 要素膳的適應證

（1）需要低渣的手術要素膳的低渣性適用于結腸手術或結腸鏡檢查或放射照相。低渣可使術前腸道干凈，腸道菌叢改變與數量減少，從而降低術后感染與吻合處裂開。Reiffer-scheid等（1979）比較三種腸道準備方案的差別，發現吻合處裂開與傷口感染的發生率以及機械清洗加要素膳為佳，增加抗生素的應用并無改善（表39-19）。

表39-19不同腸道準備對結腸術后感染的影響（數值為發生率%）

要素膳亦可用于肛門直腸手術，其理由在可降低糞便的體積、減少污染與避免糞便引起的緊壓感。否則，都能對直腸傷口產生不利的影響。

（2）胃腸道疾病要素膳用于多數原發性胃腸道疾病的優點除提供營養支持外，還可得到治療之效。其原因在要素膳含全部必需的營養素、不需消化或稍經消化（低聚糖與低聚肽）即可于小腸近端吸收、使遠端小腸得到休息、改變腸道菌叢以及無渣與乳糖等。這些疾病有以下幾種：

①短腸綜合征：小腸廣泛切除后，應及時給予TPN以求獲得及維持合成代謝。由TPN過渡到經腸營養須根據胃腸道功能恢復的程度，采用逐漸增量的方式給予要素膳，直至可滿足營養素的需要量時，才逐漸停止TPN或周圍靜脈營養。由要素膳過渡到經口營養亦須逐漸減少要素膳與逐漸增加普通食物。脂肪的用量不宜超過30g·d-1以避免脂肪痢。熱量主要由糖類與蛋白質提供，每日熱量攝入應較計算量稍高以補償因吸收不良而造成的丟失。脂肪以采用MCT為宜，因其無需膽鹽以形成乳化的微粒，可在近端小腸吸收（圖39-5）。

圖39-5 LCT與MCT的消化與吸收

LCT(long-chain triglyceride)須要水解為脂肪酸（fatty acid,FA）、甘油單酯（monoglyceride,MG）及甘油（glycerine,G）而形成微粒，在小腸粘膜酯化為脂肪，以乳糜微粒（chylomicron,CM）的形式進入淋巴管。MCT大部進入粘膜，經微粒體脂酶水解為FA，由門靜脈吸收。

小腸切除40%，如十二指腸、回腸遠端的一半及回盲瓣得到保留，通常還可耐受。切除50%或以上，則有嚴重的吸收不良。切除70%或更多，則對生命威脅很大而難于存活。Voitk等（1973）應用要素膳于8例短腸綜合征的病人，結果得到正氮平衡與體重增加。嬰兒因先天性異常而進行小腸廣泛切除后，亦可采用要素。Russell（1975）曾將要素膳用于短腸綜合征的結果加以綜述，有一小腸切除75%的病例，通過要素膳還可得到較好的健康狀況。復方營養要素曾用于一例短腸綜合征合并腸瘺的病人（男，19歲），每日鼻胃管飼500g（8400kJ），二月后瘺口明顯縮小，體重增加及正氮平衡。

②胃腸道瘺：慢性胃腸道瘺的死亡率較高（40～70%），其原因由于瘺孔不閉合、電解質丟失、腹膜內膿毒病及嚴重營養不良所致。要素膳的低渣性，營養素齊全而易于吸收以及刺激胃腸道分泌較小，應用后對這類疾病十分有利，能顯著降低死亡率，同時氮、鉀與鎂的平衡得到改善，體重可以維持，半數以上的瘺孔得到自動閉合（表39-20）。

表39-20 要素膳對胃腸道瘺的療效統計

要素膳對治療低位小腸瘺以及由遠端（空腸）喂養的胃十二指腸瘺最。為有效。至少近端有100cm功能良好的小腸的低位小腸瘺，才可由胃內喂飼要素膳。總之，必要時要素膳與腸外營養結合應用，瘺孔加以適當的護理，可顯著降低胃腸道瘺的發病率與死亡率。最近，Randall（1984）主張采用TPN治療高位胃腸道瘺，而以要素膳用于遠端空腸、回腸與結腸瘺。

③炎性腸道疾病：潰瘍性結腸炎與Crohn氏病于病情十分嚴重時，應采用TPN。待小腸功能適當恢復后，或病情減輕而可耐受要素膳時，通過審慎的連續滴注，亦可得到充分的蛋白質與熱量。此外，由于要素膳的低渣性亦可保證小腸得到休息，減少腹瀉，使癥狀減輕。Logan等（1981）報告7例有低白蛋白血癥的廣泛回腸Crohn氏病患者，于接受要素膳28～56日后，白蛋白由20.7g·L-1至30g·L-1。

④胰臟疾病：慢性胰臟功能不足的病人，消化酶缺乏是產生消化不良的原因。要素膳不需消化，所以可用于這類病人。不過，要素膳含糖類很高，如胰島素分泌不足，則根據尿糖的程度而適當調節外源胰島素的劑量。至于急性胰腺炎與胰瘺的病人，為避免胃內或十二指腸內喂養而刺激胰液的分泌，最好采用空腸喂養，以得到充分的營養素，促進瘺的自動閉合。此外，要素膳亦可用于兒童胰臟囊性纖維化。如Allan等（1973）報告11例有7例經治療后生長曲線得到改善。Yassa等（1978）報告28例有13例生長改善，而其他15例由于不愿接受要素膳，未獲療效。

⑤其他：憩室炎當炎癥消失后，采用要素膳可得到營養支持。先天性或其他原因的乳糖酶缺乏癥，由于不能消化乳糖，腸內細菌降解乳糖的產物可刺激小腸壁而引起腹瀉，導致營養素損失。要素膳不含乳糖，又易吸收，可提供必需的各種營養素。膽鹽腹瀉系由于糞中排泄大量膽鹽而引起的，大都為水瀉，持續很久。在正常情況下，膽酸在回腸末端吸收。如遇回腸切除或發生于回腸末端的Crohn氏病，使膽酸的腸肝循環破壞，刺激結腸粘膜的分泌而引起腹瀉。雖然每日攝入8～12g消膽胺（Cholestyramine），可以改善腹瀉，但采用要素膳亦可降低糞膽酸的排泄，減輕腹瀉及改善癥狀。要素膳對迷走神經切斷后的腹瀉亦為有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒，適用于消化不良或吸收不良綜合征。如應用高脂肪的要素膳，必須將其中LCT降低而增加MCT至80%。因MCT不需消化與形成乳糜微粒而可吸收（見圖39-5）。此外，Sherman等（1975）應用要素膳治療27例嚴重頑固性腹瀉的嬰兒（年齡1日～9個月），通過連續鼻胃管飼二周，結果24例（89%）腹瀉完全得到控制，體重增加為28g·d-1及氮平衡為正。

（3）胃腸道外疾病

①腫瘤化療/放療的輔助：腫瘤本身與宿主急奪營養素而成為一個“氮阱”（nitrogen trap）使病人產生營養問題。這些問題更因化療及（或）放療而可加重。因而造成“癌惡病質”。

所有腫瘤的化學治療劑都能產生多種不良反應（包括厭食、粘膜潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺改變或肝臟毒害等），導致營養素攝入或利用不足而發生營養不良。身體不同部位接受放療的后果如下：

中樞神經系統——厭食、惡心與間或嘔吐。

頭及頸部——粘膜炎、咽下困難、口腔干燥或潰瘍。

胸部——食道炎（潰瘍、狹窄）或咽下困難。

腹部——厭食、惡心、嘔吐、吸收不良、瘺或阻塞。

因此，腫瘤病人于接受化療/放療時，如不配合積極的營養支持，勢必因嚴重的毒性反應而中斷療程。采用要素膳有助于改善癥狀與增進免疫力，因而使治療得到成功。如Bounous等（1971）證實癌癥病人接受5-FU而引起的吸收不良，可因要素膳（Flexical）得到改善。表現有體重維持不變，直腸上皮厚度亦較正常膳的為高（表39-21）。不過，近年Plumb等（1983）通過小腸水分的吸收、胞漿肽酶的活力及粘膜DNA的含量等測定，證實要素膳并不能保護5-FU對大鼠的毒性，亦不能減輕體重的降低。

表39-21 5-FU化療時應用要素膳的結果

Bounous等（1975）觀察要素膳對放射性腸病的保護作用，將病人分為二組：接受劑量相近的照射。結果要素膳組的體重增加、血清蛋白不變及腹瀉例數減少。但正常膳組卻有6例腹瀉，其中3例因腹瀉嚴重，不得不中斷療程（表39-22）。

表39-22 要素膳對放療的保護作用

*R(輻射吸收劑量單位，相當于100reg·g-1組織)

**其中3例腹瀉嚴重，中斷治療。

要素膳對化療/放療有輔作用，可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白質水解物，代替了正常膳的蛋白質，可降低胰液與胰酶的分泌，對小腸粘膜有保護作用。同時，受照射的小腸粘膜對氨基酸及低聚肽的吸收仍然不減。要素膳所含的MCT亦易吸收。所以，要素膳可改善病人的營養狀態，增加免疫功能而有利于化療/放療的進行。

②術前/術后營養充實：外科病人處于中度或嚴重PEM者約占住院病人的40%左右。造成PEM的原因：不外因原發疾病而長期攝食不足、高分解代謝狀態、胃腸功能衰竭或有額外的營養素丟失。所以，術前必須加強營養補充，其目的在恢復適當的體重與肌肉組織、達到接近正常的血清白蛋白水平及補充體內的能量儲備，以便降低術后的發病率與死亡率。對患有PEM的擇期手術病人，可于術前經14日要素膳喂養，以改善代謝狀態。

腹部手術后，估計有一段時日不能經口攝食時，可于主要手術完畢后，放置一個空腸造口的喂養管，術后24h，小腸蠕動及吸收功能逐漸恢復，可以灌注要素膳。這樣，既可避免長期胃內喂養的不耐性，又可避免采用TPN。Hoover等（1980）將上消化道大手術的病人分為二組：實驗組經空腸造口灌注要素膳，對照組經靜脈輸注等滲葡萄糖。結果前者為正氮平衡，體重降低亦輕（表39-23）。

表39-23術后空腸造口喂飼要素膳的效果

ED=要素膳，D[XB]5[/XB]W=5%葡萄糖。

其他手術后需要補充營養時，如胃腸道允許，均可采用要素膳。

③燒傷/創傷：在燒傷/創傷的急性期內，由于體內激素環境的改變（分解代謝激素如兒茶、酚胺、糖皮質激素及胰高血糖素升高，均有抑制合成代謝激素的作用），在組織未修復或燒傷皮膚未完全蓋覆以前，有一段持續的高分解代謝期，導致體細胞群（body cell mass,BCM）的消耗，通過糖原異生以提供能量基質。如燒傷病人每日尿氮排泄可達20～40g（約相當于0.5～1.0kg肌肉組織）。在復蘇措施（包括輸液與輸血）及必要的手術后，為彌補高分解代謝引起的BCM損失、提供足夠的熱量與蛋白質以滿足代謝需要以及預防其他并發癥的發生而采取適當的營養支持是十分必要的（表39-24）。

表39-24 糾正燒傷病人高分解代謝的措施

燒傷/創傷病人的最適營養支持方式為經腸營養（包括膳食補充與管飼要素膳或非要素膳）。需要作開腹術的病人，可作空腸造口術；不需開腹的燒傷病人，在復蘇后可經鼻放置喂養管。總之，預期有一周時間經口攝食不能或不足，而胃腸道功能允許，盡量采用經腸營養，否則采用TPN或周圍靜脈營養，亦可將經腸與腸外營養結合使用。

④中樞神經紊亂：這類病人由于長期攝食不足而造成PEM，縱使知覺喪失，其保護性嘔吐反射不存在，采用細心的置管、喂養與監護，通過鼻腸管飼也是安全的。此外，患嚴重抑郁癥或神經性厭食的病人，同樣可供助于管飼提供營養素。

⑤心臟病：心臟病惡病質時，如經口攝食的心臟病膳的熱量低于4200kJ·d-1，則應以管飼要素膳補充。如低于2100kJ·d-1時，則應采用TEN或TEN，以滿足需要的營養素。不過，應選用鈉含量較低的及熱量密度較高的要素膳，如Vivonex HN（新配方），其中鈉含量降為0.53g·4200kJ-1，而心臟病患者每日鈉的攝入量宜為1～2g。熱量密度增高（6.3～8.4kJ·ml-1）的可以限制水的攝入量（每日為1～1.5L）。為達到此目的，可于組成一定的要素膳中加入葡萄糖、麥牙糊精、玉米糖漿或商品糖類組件及（或）脂肪組件（module）以增加熱量。幾種商品增加熱量的組件見表39-25。它們除注明者外均不含維生素及礦物質。

表39-25 幾種糖類與脂肪組件每4200kJ的組成

Blackburn等（1977）建議心臟病患者術前應接受2周的經腸營養，術后更宜得到積極的營養支持[包括經腸及（或）腸外營養]，以避免BCM消耗。

⑥肝功衰竭：采用肝功衰竭專用的要素膳（Hepatic-Aid，表39-5），每日攝入1～4袋，可提供15～60g氨基酸及2100～8400kJ非蛋白熱量。根據病人的情況，可單獨使用或作為膳食補充。單獨使用時必須補充維生素與礦物質。

這種要素膳除能糾正血漿氨基酸譜的紊亂及補充蛋白質營養外，尚有下列優點：①在有足夠的熱量供應時，BCAA可促進肌肉蛋白的合成，推動AAA進入肌肉用于合成蛋白質；②在熱量供應不足時（即肝臟的葡萄糖釋放與酮體形成降低時），BCAA在周圍組織較正常情況下能提供更多的能量；③當血漿BCAA升高時，可制止其他氨基酸（包括AAA在內）從肌肉流出；④在血腦屏障處，血漿BCAA升高可AAA進入腦組織（見圖39-3.2）；⑤BCAA可降低內源氨的形成；及⑥BCAA可增加肝蛋白的合成，有助于肝細胞的修復與再生。

慢性肝原性腦病除可應用Hepatic-Aid外，尚可采用BCAA酮類似物的鳥氨酸鹽，使病人的蛋白質耐受性增加、肝功得到穩定及癥狀改善。

⑦腎功衰竭：近年，對急性腎功衰竭的處理主張早期給予經常的透析及營養支持。營養支持的原則如下：a病人大都處于高分解代謝狀態，熱量的攝入量必須充足，一般約為2×基礎能量消耗（basal energy expenditure,BEE）。根據情況亦可作適當的增減；b為達到體內蛋白質合成及尿素的重利用，提供高生物價值的蛋白質或腎功衰竭專用的要素膳（Amin-Aid，表39-6）較限制蛋白質攝入為佳。每日膳食攝入氮約4g（約相當于蛋白質25g·d-1）。Amin-Aid每袋含氮0.8g及熱量2793kJ(665kcal)，可作為膳食的主要氮源或作為膳食補充用；c提供適量的維生素及微量元素；及d電解質時需要量可根據實際損失而計算，一般鈉與鉀約各需要40mmol·d-1.

腎功衰竭病人經口攝食不足時，營養支持的方式，只要胃腸道允許仍以經腸營養為宜，否則采用腸外營養（圖39-6）。需要長期依賴血液透析以維持的慢性腎功衰竭病人，其營養支持的原則亦同上。

⑧腸外營養的補充或過渡：周圍靜脈營養時，由于限于營養液的體積與濃度，營養素的供應常感不足，應采用要素膳作為補充。長期TPN，由于胃腸道結構與功能衰減，可采用逐漸增量的要素膳作為過渡到經口攝食。

圖39-6 腎功衰竭的營養支持

總之，臨床上多種情況可采用要素膳作為營養支持，但每個病人的器官功能與營養素的缺乏狀態不一，采用固定配方的要素膳，很難滿足不同情況的需要。近年，Freed等（1981）在連續83例應用經腸營養的病人中，發現有43%需要更改膳食的配方，57%可應用原配方。因此，主張采用組件以配制膳食或更改膳食的組成。

39.8　要素膳的禁忌證

在下列情況下，要素膳不宜應用或謹慎使用：

（1）年齡小于3個月的嬰兒不能耐受高滲液體膳的喂養。應采用等滲的或將正常稀釋（25%）的再稀釋至8～10%。使用時宜注意可能發生的電解質紊亂。

（2）小腸廣泛切除的病人，術后宜采用TPN4～6周。以后，采用逐步增量的要素膳，通過腸腔內營養以加速小腸的適應。

（3）胃部分切除的病人不能耐受胃內高滲液體膳的喂養，因易發生傾倒綜合征。有的病人只能耐受緩慢的滴注。

（4）空腸瘺的病人無論在瘺的上端或下端喂養均有困難，因缺乏足夠的吸收面積。如貿然采用要素膳，勢必加重病情。

（5）處于嚴重代謝應激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不宜過早給予經口或管飼營養。

（6）嚴重吸收不良綜合征及衰弱的病人，在經腸營養以前，需要一段時期的TPN，以便腸酶及細胞代謝得到改善。

（7）癥狀明顯的糖尿病、接受高劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人，都不能耐受要素膳的高糖負荷。

（8）要素膳不宜用于有先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，可用特殊治療膳（表39-9）。

39.9　使用方法

39.9.1　投給途徑

要素膳投給途徑的選擇決定于疾病、喂養時期長短、精神狀態及胃腸道功能。除經口啜飲外，不同途徑的適應證、禁忌證及可能發生的并發癥見表39-26。

表39-26 要素膳投給途徑的選擇

通常，短期管飼多采用經鼻至胃、十二指腸或空腸置管。鼻胃管飼的優點在于胃的容鈉量大，對膳食的滲透濃度不敏感。缺點在于有反流與吸入至氣管的危險。如容易產生這種情況時，宜用鼻腸管飼。當預期管飼的時間較長或不適于經鼻置管時，則以手術造口置管。

39.9.2　喂養管的選擇

早年，由于采用粗硬的橡膠或聚氯乙烯（polyvinylchloride,PVC）作為喂養管的材料，長期使用后，對粘膜有刺激而易引起壞死、食道狹窄食道炎。放置時易在咽后“卷縮”而從口吐出。目前，必勝聚氨酯（polyurethane，PU）或硅膠為材料作喂養管，由于質軟與直徑小，病人感覺舒適，其中以Keofeed喂養管量為柔軟（表39-27）。這些產品具射線不透性而便于檢查位置，管端封有汞或鎢粒而便于下降，并附有金屬或尼龍導管絲，便于放置或確定位置。

表39-27 幾種商品喂養管

*潤滑劑商品名為“Hydromer”

**FG(French gauge)=外周（mm）

對于清醒的病人，以采用細孔徑喂養管（8FG）較為舒適，不影響咳嗽與吞咽。但缺點在液體膳較稠時若其中混有壓碎的藥片時易于堵塞，也不能通過喂養管吸出胃內殘留以了解胃排空的情況。所以，在放置細孔徑喂養管前，先放置以PVC為材料的10FG喂養管，按下列步序觀測胃排空：

①以30～60ml·h-1的速率連續輸注水入胃，持續4～6h，于4h后，吸出殘留，如為量極少或無，則

②以30～60ml·h-1的速率連續輸注12.5%要素膳，持續4～12h，每隔4h吸出殘留，如排空滿意，則

③以同樣速率連續輸注25%要素膳，每隔4h吸出殘留，如無胃潴留，則可更換細孔徑畏養管。

對于神志不清的病人，以采用PVC管似為適當，因其易于放置，檢查位置簡便，亦易吸出殘留。如使用細孔徑管，則先以上法觀測胃排空情況。

39.9.3　喂養管的放置

（1）經鼻胃/鼻腸置管法細孔徑喂養管放置前，須向清醒的病人說明置管目的以減少顧慮與緊張而得到合作。放置步驟如下：

①將7或8FG硅膠喂養管（無導管絲）置于一盤小冰塊上，或置于冰箱致冷室中，令其變硬。將管端的一段彎成弧形，外涂親水潤滑劑。

②令弧形向下，自鼻孔插入，及至咽部，轉動喂養管身約150°,使管端偏離氣管。啜飲少量水以壓制嘔吐反應，喂養管即順利進入食道，向前推進至入胃內（有的喂養管在距管端55cm處有一記號，示已在成人胃中），再進30cm，示在十二指腸中。

③以注射器注入少量空氣，借聽診器確定管端位置。射線不透性的喂養管，可供熒光屏觀察。鼻孔外的喂養以膠布固定。

④如管端需要進入十二指腸或空腸近端，于進入胃后，令病人各右側臥，由于蠕動可于48h后進入空腸。

具導管絲的細孔徑喂養管（如Entriflex,8FG）的放置如下：

①管端及管內已涂親水潤滑劑，用前管端以水濕潤，管內注入5ml水以活化潤滑劑。

②將金屬導管絲插入管內，直到前端焊接的圓球，并通過最后一個側孔而不能前進時為止。導管絲外端有一塑料扣蓋，固定于喂養管的接合器（adaptor）中。

③管端自鼻孔進入，直至管長的2/3已以體內。將導管絲移去，注入空氣，以聽診器檢查管端位置。

④以后，每2h喂養管進入5cm，直到管外的黑點恰在鼻孔外，以膠布固定。

⑤管端的膈下位置，可借腹部放射照相以證實其在胃內。管端在十二指腸的位置，可借熒光屏檢查。

放置細孔徑喂養管于神志不清的病人，由于不能合作，操作較為困難。其步驟如下：

①為協助無導管絲的喂養管前進，以Levin鼻胃管（16FG）與之平行，兩個管端擠入半個#1膠囊中。令病人取半Flovver位（半斜坡臥位），以左手食指壓下病人舌頭，將管端自鼻孔進入，通過咽部而至食道，進入胃內。待半小時膠囊溶解后，或以20ml冰水自Levin管注入以沖脫膠囊，抽出Levin管。確定管端位置。具導管絲的喂養管則不必以Levin管協助。

最近，Eldar等（1984）報告一例因放置Entrifelx 8FG喂養管不慎，誤入右支氣管，導管絲損傷肺實質，并穿過右胸膜腔而并發氣胸。喂養管放置后，如需重調，切勿用導管絲協助。最好拔出再放。有人建議當具導管絲的喂養管通過咽后，即可拔掉導管絲。有人建議在熒光屏下進行置管較為安全。

（2）手術置管法用于造口術包括有咽造口術、食道造口術、胃造口術及空腸造口術。

近年，Ponsky等（1981）建立一種安全、有效與非手術的胃造口術為佳。Ponsky等（1985）在此技術的基礎上，建立經皮穿刺空腸造口術。這二種造口喂養法對于需要長期經腸營養的病人非常有利。別外，Salky等（1982）介紹一種將胃造口管飼改為空腸造口管飼的非手術方法。這種方法對于胃內喂養而有嚴重食道反流的病人，需要轉為空腸喂養時，十分簡便易行。

Moss（1981）應用一種特殊的三腔鼻胃氣球管（triple lumennasogastric ballooh tube）于結腸直腸手術的病人。這種三腔管中間較大的一腔為吸引管，用于胃與十二指腸吸引；喂養管腔直通至管端，用于十二指腸喂養；較短的一腔為氣球充實管，以20ml水充實胃內氣球（圖39-7）。術后5±3h即可灌注全濃度的要素膳（Vivonex HN,4.2kJ·ml[SB]-1[/SB]），提供12600kJ·[SB]-1[/SB]。臨床證實采用這種管飼營養可以維持胃腸的吸收與蠕動功能，由于能有效地吸收胃腸道的氣體，所以可防止術后麻痹性腸栵阻。此外，術后24～48h大都可以經口攝食。

以后，Moss（1984）鑒于為提供需要長期胃腸減壓、嚴重肺部疾病、食道炎或拒絕鼻胃管飼的病人的經腸營養，采用24FG三腔氣球胃造口管（triple lumen balloongastrostomy tube），于腹部手術中，經腹壁及胃壁放置于胃，管的遠端推送至Treitz韌帶處（圖39-8）。術后2h內可喂飼全濃度要素膳（100～150ml·h[SB]-1[/SB]及10000～15000kJ·d[SB]-1[/SB]），術后48h都能平安出院。

圖39-7 三腔鼻食道胃十二指腸氣球管

圖39-8 三腔胃造口管

關于空腸造口術與空腸內喂養的發展與應用，Ryan等（1984）有篇詳盡的綜述可供參閱。目前，主張采用針導管空腸造口術（needlecatheter jejunostomy,NCJ）作經腸營養。藉這種方式可進行TEN，較TPN或經胃造口喂養更為安全與簡便。凡需要進行食道、胃、十二指腸、胰或肝膽系統的手術時，均可附帶作此種造口術，術后12～24h即可喂養。

HCJ的步驟大致如下：在距Treitz韌帶或胃空腸吻合處以下的空腸上，以14號針頭通過一個3-0絲縫線荷包口縫訂在腸壁上作一漿膜肌膜的潛道，隨后進入腸腔。將長約30～45cm8FG導管（硅膠或聚氨酯的）通過針頭進入腸腔約10～15cm，拔去針頭及結好縫線。同樣，以14號針頭經皮穿刺腹壁（通常在左上象限），先將空腸與腹膜固定，再將導管自針頭引出體外，拔去針頭，導管與皮膚作一永久性縫術。導管外端裝一接合器以與輸注系統相連。最后以水溶性造影劑檢查位置。導管出口處每隔48h清潔一次，更換無菌敷料。

NCJ的禁忌證為腹膜炎、腹水、炎性腸道疾病、腸粘連或梗阻及放射性腸炎。

39.9.4　喂養方式

要素膳喂養必須使病人有充足的時間以適應膳食，以便逐步達到可以滿足營養素的需要量，一般需要3～4日的“起動期”。要素膳的投給方式有以下幾種：

（1）一次投給Heitkemper等（1981）稱正常人以30ml·min[SB]-1[/SB]的速率一次投給250～750ml是可以耐受的。將配好的膳食置于注射器中，緩緩地注入胃內，每日4～8次。多數病人不能耐受首次輸注，常易引起腹瀉、腹疼、腹脹、惡心、嘔吐或吸入呼吸道。不過，經過幾天的適應而可逐漸耐受。也可改用經口啜飲，每日6～8次，每次200～400ml（表39-28）。如嫌有異味，可加蓋或加調味劑。口服無須等滲，冷或熱飲都可，與其他流質或飲料混合亦可。向病人說明要素膳的組成與效用，消除疑慮，使之易于接受。一次投給的優點在不受連續輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔。

表39-28 活力康與復方營養要素的口服進度

*口服不足的熱量與氮，必要時從周圍靜脈補充。

（2）間歇重力滴注將配制的膳食置于塑料袋或具蓋吊瓶內，經計滴室及輸注管而與喂養管相邊，緩緩滴注（30ml·min[SB]-1[/SB]），每次持續30～60min，每次250～500ml，每日4～6次。如病人胃腸道正常或病情不嚴重時，多數可以耐受。此種方式的優點在較連續輸注有更多活動時間、類似于正常膳食的間隔時間，所以較為常用。

（3）連續輸注裝置與間歇重力滴注相同，但不用計滴室而用輸注泵，持續12～24h輸注。在不用輸注泵時，亦可藉重力連續滴注，不過速率應經常校正。適用于危重、十二指腸、空腸近端或空腸造口喂養的病人。Parker等（1981）稱連續輸注較間歇滴注有利于病兒的體重增加與正氮平衡獲得。胃內連續輸注時，體積、濃度與速率必須從低值逐漸升至能為病人所耐受。可逐漸增加速度呀濃度，不可二者同時增加。表39-29示速率（180ml·h[SB]-1[/SB]）不變，逐日增加濃度的進程。表39-30示濃度（25%）不變，逐日增加速率的進程。

表39-29 活力康或復方營養要素胃內連續輸注的進程

*不耐受時可適當減低

腸內連續輸注時，濃度先宜用等滲的（10%）、速率宜低（40～60ml·h[SB]-1[/SB]），以后增至80ml·h[SB]-1[/SB]，待3～5日后可達100～125ml·h-1。再逐漸增加濃度。一般達到能滿足營養素及可耐受的濃度、速率與體積，常需7～10日。

表39-30 同上胃內連續輸注的進程

*每日增加25ml/h（在不出現腹瀉、腹脹、糖尿等情況下）

39.9.5　配制方法

任何一種要素膳在使用前，必須了解其組成與配制方法。低脂肪的要素膳（活力康與復方營養要素）為粉劑，根據表39-31稱出一定重量，以滅菌溫水（60～70℃）稀釋至一定體積，不斷攪拌均勻。每日僅配制一日的用量，冰箱（0～4℃）放置。久置后的絮狀物系糊精，用時搖勻。配制的要求如下。

（1）于一適合地點安放層流櫥（超凈工作臺），操作人員宜經訓練，有無菌觀念。

（2）操作前洗手（如同術前），但可勿戴手套。

（3）配作時手勿接觸液體。

（4）一切用器、量器及容器須干凈無菌。

（5）配作后置于無菌塑料袋或吊并中，送至病房。

（6）每24h更換塑料袋或吊并與輸注管。

（7）每次輸畢，以滅菌水沖洗容器，再添加另一份。

（8）輸注的懸掛時間介于4～8h。

表39-31 低脂肪要素膳的配制

*活力康及復方營養要素的氮含量為2.56g·100g-1

NPC/N=1

50/1

Fagerman等（1984）建議于每升配制的膳食中，加入山梨酸鉀360mg，可以抑制細菌生長。此外，Baldwin等（1984）首先報道因輸注污染的要素膳于NCJ喂養的病人而發生膿毒病綜合征（septic syndrome），惡心、嘔吐、腹瀉、發熱、白細胞增多癥、低血壓及心動過速的臨床表現加重。其原因由于缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空腸防御機能降低。所以，強調無菌配制膳食、膳食的懸掛時間縮短，喂養管的護理應如中心靜脈導管一樣。

高脂肪要素膳（高氮要素合劑，天津二生化藥廠）按表39-32稱出111g粉劑以少量滅菌溫水調勻，加入25g乳劑。攪拌均勻，再以滅菌水稀至一定體積。

配制好的要素膳，于冰箱取出后，必須升高至室溫再可應用。如需加溫，可將輸注膠管通過內置39～40℃溫水暖并。連續輸注時可不必加溫。

表39-32 高脂肪要素膳的配制

表39-33 管飼并發癥的原因及其防治

39.10　要素膳的并發癥

管飼的成敗決定于膳食的選擇，投給途徑與方式的適當、病人的耐受性及并發癥的防治。胃內無論一次投給、間歇重力滴注或連續輸注，均應避免吸入呼吸道的危險。所以，每次投給前或連續輸注時每隔4～6h應檢查管端位置是否正確。投給時宜取坐位或半坐位，臥床病人床頭升高30～40°。此外，易于嘔吐的病人，于連續輸注時，每隔4～8h吸出胃內殘留，如體積為前1h輸注量的2倍以上，表示有胃潴留，應停止胃內輸注。

管飼的并發癥分為三方面：①機械的；②胃腸道的；③代謝的（表39-33）

39.11　監測

接受管飼的病人，每日應記錄體重、熱量與蛋白質（或氮）及水份的攝入量與尿排出量。以便計算氮平衡及液體平衡。每周測定一次評定營養狀態的主要參數（肌酐/身高指數、三頭肌皮折厚度、臂肌圍及血漿蛋白等），并以日期為橫坐標，參數為縱坐標，繪出曲線，以了解治療的效果。圖下附每日的熱量攝入及氮平衡圖。

危重病人每8h測定一次生命體征（體溫、脈搏、呼吸及血壓）。在開始的幾日內，每隔4h檢查尿糖與酮體，以期及時發現威脅生命的高滲性高血糖非酮病昏迷。在開始的第1周內，每隔2日測定血糖、血液尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血清電解質。一俟攝入量穩定后，每周一次。

39.12　經腸營養與腸外營養的比較

腸外營養由于營養素迂回胃腸道與肝的預處理而有代謝上的局限性，如易發生肝脂肪浸潤、氮利用效率不高與肝蛋白合成不足等。70年代以來很多作者觀察動物接受經腸營養與腸外營養的差別：如Daly等（1974）以大鼠接受腸外營養與經口營養，結果二組體重的增加與血清白蛋白的水平均無差別。Feldman等（1976）將近端小腸切除的犬分為二組，經口攝食組的氮平衡較佳，回腸腸腔擴大，粘膜增生及葡萄糖吸收增加。而腸外營養組則無增生與功能上的適應。以后，Eastwood等（1977）以家兔為實驗動物，得到相似的結果，即腸外營養組絨毛高度降低，粘膜腸腺的細胞增生降低。近年，King等（1983）將等熱量與等氮的TPN溶液分別經胃內置管、靜脈插管與門脈插管輸入，另以口飼正常膳的大鼠作為對照。結果發現口飼與胃內輸注的二組對維持體重與肝脂肪含量無差別，而靜脈輸注組的體重顯著降低、肝大及肝脂肪含量增加37%。在人體試驗方面，McArdle等（1981）將營養不良的病人分為二組，一組接受胃內喂養而另一接受腸外營養。結果二組10日內的累積氮平衡無差異。Bennegard等（1984）將相同的靜脈營養液以相同的速率輸注于正常人的胃內與靜脈內，結果兩組的能量利用、基質的氧化代謝及氮的分解代謝均無差別。所以，胃內喂養與腸外營養的營養素利用是相同的。

39.13　管飼營養的準則

良好的管飼必須遵守以下各點：

（1）開始管飼前，評定營養狀態及計算營養素需要量，決定投給途徑，方式與進度。

（2）以選用細孔徑喂養管為宜，確定管端位置，鼻孔外的喂養以倒“Y”形膠布條反復盤繞喂養管而固定于鼻梁一側或鼻梁上。

（3）盡量采用連續輸注，尤以鼻腸或空腸內喂養為然。

（4）如以較粗硬的橡皮管或塑料管作胃內輸注時，一次投給后與第二次投給前須觀察胃排空情況；連續輸注時每日觀察胃潴留4～8次。如以細孔徑軟管作胃內灌注時，事先應觀測胃排空情況。胃內殘留大于150ml時，示有胃潴留。腸內喂養不必觀察胃排空情況。

（5）輸注的膳食應從低濃度與低速率開始，經4～5日逐漸半至20～25%及100～125ml·h[SB]-1[/SB]。中途遇有不耐受情況，回復至上次的濃度與速率，不必中止。

（6）必要時可以藥物控制腹瀉，避免應用能引進腹瀉的抗生素。

（7）胃內喂養應采取坐位、半坐位或床頭抬高30°的仰臥位以防止反流。輸畢維持這種位置30min。

（8）保持口腔清潔，鼓勵飲水，爭取活動。

39.14　計算實例

（1）能量計算 根據Harris-Benedict方程式計算BEE：

男：BEE=66+13.7W+5H-6.8A

女：BEE=665+9.6W+1.7H-4.7A

嬰兒：BEE=22.1+31W+1.16A

式中W為體重（kg）、H為身高（cm）及A為年齡（歲）。

將BEE乘以能量因素（energyfactor,EF）（表39-34），即實總能量消耗（rolalenergy expenditure,TEE）。

表39-34 不同情況下的EF

（2）蛋白質計算（表39-35）

表39-35 不同情況下的每日蛋白質需要量

（3）NPC/n 為保證外源蛋白質不作為能量基質而可用于體蛋白的合成，則必須提供適量的NPC。營養正常的健康人或營養不良的病人，其NPC/N為1260～1470/1；高代謝的病人為620/1；腎功衰竭的病人，為達到最大的PSA，NPC/N可高至3360/1（即1g氮需需要3360kJ，1g氮相當于6.25g蛋白質）。

NPC/N的計算如下：

NPC/N=糖類與脂肪的熱量/[蛋白質需要量（g）÷6.25]

在高度應激情況下，體內優先代謝體蛋白作為能量。此時外源蛋白質需要量增加，而能量需要并不增加，所以NPC/N降為378～500/1。

（4）EFA的需要量 NPC的4%如為EFA（亞油酸）供應時，則可滿足EFA的需要，避免發生EFA缺乏癥。術后或高代謝的病人可能需要較多的EFA。

例如：某成年男性病人，81歲、身高183cm及體重75kg。接受小手術，求出能量與蛋白質的需要量及空腸內連續輸注的進度。

BEE=66+13.7×75+5×183-6.3×81=1474kcal(6191kJ)

EF=1.5～1.75(表39-33)

TEE=1474×1.5=2211kcal(9286kJ)

或1474×1.75=2580kcal(10836kJ)

TEE(平衡值）=2400kcal（10080kJ）

蛋白質需要量為1～1.5g·kg-1·d-1(75～112g·kg[SB]-1[/SB]·d[SB]-1[/SB])

采用活力康6代[每袋100g及（1680kJ）]提供熱量及蛋白質需要量[分別為10000kJ及96g]。

開始時活力康配為15%，以50ml·h-1的速度持續輸注。以后，每隔12～24h的進度如下：

濃度15%、速率為75ml·h[SB]-1[/SB]；

濃度15%、速率為75～100ml·h[SB]-1[/SB]；

濃度20%、速率為75～100ml·h[SB]-1[/SB]；

濃度20%、速率為100～125ml·h[SB]-1[/SB]；

濃度25%、速率為100～125ml·h[SB]-1[/SB]。

39.15　家庭（行動）經腸營養

需要長期管飼的病人，應于出院前會同家屬一人，由營養支持小組成員加以訓練，內容包括膳食的選擇、配制、保存、投給方法及并發癥預防與處理方法等。時間約3～6h并加示范。以后的家庭隨訪，對協助病人的營養恢復或維持亦為重要。

家庭經腸營養的優點：病人有機會參加家庭活動、與家庭成員共同生活及節省住院費用與時間。

多數病人出院后的經腸營養只須給以維持量，但有時經過營養評定，營養素的需要量應加以調整。需要增加糖類、蛋白質及（或）脂肪的膳食，可采用組件膳食。國內有關生化制藥廠有麥芽糊精（maltodextrin）、低聚糖大豆蛋白水解物與分離大豆蛋白及45%乳化脂肪（4.2kJ·ml-1）分別作為三大營養素的組件，用以增加膳食的熱量及（或）蛋白質，乳化脂肪尚可提供EFA。

近年，Adams等（1984）對家庭經腸營養的計劃準則有詳細說明，參閱文獻16，其他參見近期的報道（文獻22）。采用攜帶式輸注泵可進行行動經腸營養，Kein等（1981）有詳細介紹，參見文獻17，其他參見文獻18。

39.16　結語

經腸營養的重新發展已近20年。目前，由于膳食制備、輸注系統（包括喂養管）、生理作用、臨床應用、造口術的改進以及家庭經腸營養的應用等方面均有很多進展。在營養支持上的地位，經腸營養與TPN同樣重要，其效果亦與TPN相似。且更具符合生理狀態、費用節省、護理較簡及使用安全的優點。此外，對胃腸道功能與結構的恢復，更為TPN所不及。所以，營養支持的原則是“只要胃腸道允許，應盡量采用經腸營養”。在胃腸功能較為欠佳時，采用要素膳；否則采用以整蛋白為氮源的非要素膳。利用組件或在固定組成的膳食中加入組件，可以配制適合不同需要的膳食。

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