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40 臨床檢查用飲食

在臨床診斷、治療疾病時,常需以飲食配合進行某些特殊功能檢查的代謝平衡膳食及控制某種營養素或熱能的檢查飲食。隨著醫學科學的不斷進展,臨床檢查用飲食的增減變化亦不斷有所改進。現將醫院近年較常采用的檢查用飲食分述如下。

40.1 原發性醛固酮增多癥的功能檢查

腎上腺皮質的球狀帶分泌醛酮、110脫氧皮質酮(DOC)及皮質酮等鹽皮質激素,調節機體的電解質代謝。其中以醛固酮的作用最強。它作用于遠端腎小管及皮質的集合管,促進Na[SB]+[/SB]和Cl[SB]-[/SB]的重吸收,增加尿K[SB]+[/SB]和H[SB]+[/SB]的排泄。在正常情況下,醛固酮的分泌受幾種因素的調控:腎素-血管緊張肽系統、血清K[SB]+[/SB]水平和ACTH、脂肪酸釋放激素(β-Lipotropin)等。其中以腎素血管緊張肽最為重要。當缺Na[SB]+[/SB]或由于失血、脫水導致腎小球旁器(JGA)的血流灌注壓降低時,或體位改變(直立位)均可刺激腎素分泌。腎素作為一種酶可水解血管緊張肽原(α[XB]2[/XB]-球蛋白),使之轉變為10肽的血管緊張肽I。血管緊張肽I被肺和血漿中的轉化酶迅速水解為8肽,即血管緊張肽Ⅱ。后者刺激腎上腺皮質球狀帶分泌醛固酮。其確切作用部位尚不十分清楚,可能是促進球狀帶細胞中的膽固醇轉變為孕烯醇酮。醛固酮促進Na[SB]+[/SB]、Cl[SB]-[/SB]的重吸收,因而總體Na[SB]+[/SB]增加,伴以細胞外液容量的擴張,從而切斷了腎素-血管緊張肽-醛固酮軸的反饋環,即腎素分泌加強刺激醛固酮分泌;血漿醛固酮水平的增高又直接反饋抑制腎不經的分泌。應當指出,Na[SB]+[/SB]、Cl[SB]-[/SB]的重吸收是以犧性K[SB]+[/SB]和H[SB]+[/SB]為代價的,因而尿K[SB]+[/SB]和H[SB]+[/SB]排泄增加。醋固酮分泌異常增加的情況下,例如原發性醛固酮增多癥(primary aldosteronism,簡稱原醛)可導致低血鉀及堿中毒。原醛系醛固酮自主性分泌增多的結果,臨床上有三種類型:①單側腺瘤,即Conn綜合征,約占原醛的80%左右;②雙側球狀帶的增生;③地塞米松抑制性家話型(較罕見)。不論何種類型的原醛,其共同特征是低血鉀性高血壓而不伴有水腫,血漿醛固酮水平增高而血漿腎素活性(PRA)受抑制。患者常有肌夫力或肌麻痹及堿中毒。原醛罕有水腫的原因,系由于醛固酮追逃(Aldosteroneescape)或鈉兆逸(Sodium escape)所致。原醛具有高血壓、低血鉀等特點,而高血壓病、繼發性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓,亦可出現低鉀及PRA、醛固酮水平的變化,因此這些疾病容易與原醛混淆。臨床上采用測定PRA或血管緊張肽Ⅱ及血漿醛固酮不平以作輔助診斷。假如PRA基礎水平低則應作限鈉刺激試驗;反之如PRA高,血醛固酮增高,則應作鈉負荷(高鈉)試驗以便進一步確診。PRA和醛固酮的測定結果受許多因素的影響,例如藥物(降壓藥、利用劑、口服避孕藥等),體位,采血時間、年齡、疾病狀態以及膳食中Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]含量等。其中尤以膳食鈉含量具有重要意義。限鈉試驗、鈉負荷試驗好是根據這一原理而設計的。為排除干擾因素的影響,應盡量使試驗條件標準化,否則會給實驗結果的解釋造成困難。生理情況下,PRA和醛固酮臥位低、立位高,低Na[SB]+[/SB]刺激分泌增高,高NA[SB]+[/SB]則抑制其分泌。而K[SB]+[/SB]具有相反的作用,低血鉀抑制、高血鉀促進其分泌。老年人PRA減低。此外,對采血時間及結果解釋尚應考慮腎素和醛固酮的分泌晨高、夜低的生理節律性。需要飲食配合的檢查有以下幾種。

40.1.1 限鈉試驗飲食

(1)原理 當正常人膳食中Na[SB]+[/SB]極度減低時,可強烈地刺激腎素分泌,故此試驗又稱為腎素刺激試驗(Renin stimulation test)。原醛由于醛固酮呈自主性分泌,因而PRA受抑制。原發性高血壓中約25%有低腎素血癥。因此,本試驗對于原醛及其他低鉀性高血壓或低PRA型高血壓的鑒別診斷具有重要意義。

(2)方法 試驗前患者至少兩周應進食正常Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]飲食(鈉鉀固定膳食),停服一切降壓藥(如停降壓藥有危險可必勝哌唑嗪或甲基多巴)、口服避孕藥、固醇激素、利尿劑、補鉀及含甘草次酸的制劑等。試驗開始時,給患者吃限Na[SB]+[/SB]正常K[SB]+[/SB]飲食(Na[SB]+[/SB]≤10mol·d[SB]-1[/SB]、K[SB]+[/SB]60~100mol·d[SB]-1[/SB])5天。試驗前晨8時及立位4h后,分別測定PRA、血漿醛固酮及aN[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB],同時測定24h尿Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]及醛固酮的含量作為基礎對照值。試驗第5日晨8時及立位4小時后,分別采血并留當天24h尿重復以上血、尿檢查項目。

(3)飲食實施

①先食用固定正常鈉150mol、鉀60~100mol,飲食2周。

②再食用限鈉飲食5天,每日飲食鈉≤10mol。先將mol換算為mg,即1mol鈉=23mg鈉,故每日鈉量應為≤230mg。

③正常鈉、鉀固定飲食的安排,參閱醛固酮拮抗劑試驗飲食實施。

④低鈉,正常鉀食譜舉例(表40-1)及一日食譜安排(表40-2)。

表40-1 低鈉(≤mol)、正常鉀(60~100mol)飲食舉例

食品名稱食品重量(g)鈉(mg)鉀(mg)
大米2508.75275
富強面粉1353.00171
豬肝7515.00174
瘦豬肉10077.90285
雞蛋4532.8027
番茄1005.20232
綠豆芽9017.10144
甜柿子椒18016.70324
蒜苗1206.40220
黃瓜10014.00232
白糖301.00-
10(ml)29.007
油(烹調用)25--
總計2272091

⑤本膳食食用期限為5天,故一般可不用更改食譜。如病人食欲差,不能吃完所規定的主副食品,則可根據病人的喜好按表40-3〈常用食品鉀、鈉交換表〉進行交換更改,以保證病人能按日食完所規定的代謝平衡飲食。試驗期間病人禁飲茶。

表40-2 舉例飲食一日食譜安排

早:甜烙餅1個(富強面粉)135g,精白糖20g
黃瓜炒豬肝片1碟(豬肝75g,黃瓜100g)
午:大米飯1碗(大米12g)
蒜苗炒瘦豬肉絲1碟(瘦豬肉100g,蒜苗120g)
炒糖醋綠豆芽1碟(綠豆芽90g、精白糖10g,醋10ml)
晚:大米飯1碗(大米125g)
炒雞蛋番茄1碟(雞蛋45g、番茄100g)
煸甜柿子椒絲1碟(柿子椒180g)
全日炒菜用油25g
忌用鹽及味精

表40-3 常用食品鉀、鈉交換(Exchange)表*

品名份數重量(g)鉀(mg)鈉(mg)
粳米150551.75
富強面粉145570.58
標準面粉130580.54
瘦豬肉1205715.4**
豬舌13053……
豬肝125585.0
雞蛋1905465.7
牛奶1355517.5
豆腐干13048250.0
綠豆芽130485.7
豇豆125539.0
豌豆苗120552.1
白蘿卜1254917.7
甜柿子椒130542.7
大白菜1255017.5
小白菜1205518.4
瓢兒菜125569.0
圓白菜(卷心菜)1255011.2
芹菜1304998.0
蒜苗130551.6
韭菜120582.3
牛皮菜1305382.2
空心菜1255539.5
茭白(茭筍)120571.4
番茄125581.3
冬瓜140543.0
黃瓜125583.5
絲瓜135551.3
苦瓜125503.0
長形茄子125540.3

*摘自中國醫學科學院衛生研究所“食物成份表”P329人民衛生出版社,1976年版

**摘自劉星等譯:簡明膳食手冊:P149人民衛生出版社1954年

(4)結果解釋

①正常人限鈉、加立位刺激可使PRA升高3~5倍,血漿醛固酮增高2倍。

②原醛刺激前,知醛固酮增高,尿醛固酮亦增高,PRA受抑制。刺激后,醛固酮無明顯增加(腺瘤尤然),PRA增加很少或不能達到正常飲食及立體的水平。此點對低鉀不明顯或血鉀正常的原醛尤具重要診斷價值。

③低PRA型高血壓病,應用外源性鹽皮腩激素、β-腎上腺能受體阻斷劑所伴發的低PRA,對刺激有反應,且其血醛固酮正常或偏低。

④繼發性醛固酮增多癥,血漿醛固酮水平及PRA均增高。

【注】快速刺激試驗可口服40~60mg速尿,立位2h采血測定PRA及醛固酮。

40.1.2 鈉負荷試驗(Salt loadingtest)

(1)原理本試驗又稱鈉抑制(高鈉)試驗,目的在于判定醛固酮分泌的自主性或腎素-血管緊張肽-醛固酮軸對容量擴張的反應性。血醛固酮增高和PRA基礎值增高,或腎素-血管緊張肽-受抑制時,可由于原醛,繼發性醛固酮增多癥,Batter綜合征、高PRA性高血壓、腎血管性高血壓等。故應作鈉負荷試驗以進行鑒別。

(2)方法 試驗前病人的準備同限鈉試驗。患者進食含Na[SB]+[/SB]≥200mol·d[SB]-1[/SB]的高鈉及正常鉀飲食5天,(如患者血K[SB]+[/SB]<2.8mol·L[SB]-1[/SB],或伴有左心室衰竭者,飲食鈉可減少至120mol·d[SB]-1[/SB])。于試驗前及試驗第5日晨8時采血,分別測定Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]、醛固酮,同時測定24h尿Na[SB]+[/SB]、K[SB]+[/SB]及醛固酮。

(3)飲食實施

①在限鈉飲食食譜中,每日增用食鹽(NaCl)11g,使每日鈉的攝入量≥200mol,鉀60~100mol,飲食共5天。

②此11g食鹽可分配在三餐食用,即早餐3g,午晚餐各4g。

③飲食含鈉量的計算方法:

200mol鈉(Na[SB]+[/SB])減去限鈉飲食本身所供給的Na[SB]+[/SB],故200-10=190mol,即為本飲食應增加的Na[SB]+[/SB]量。亦即190×23=4370mgNa[SB]+[/SB](故1molNa[SB]+[/SB]=23mgHa[SB]+[/SB])。所以,應補充NaCl11.1g(因1gNaCl=393mgNa[SB]+[/SB])。

(4)結果解釋

①正常人在鈉負荷飲食后,血K[SB]+[/SB]不應低于3.5mol·L[SB]-1[/SB],醛固酮分泌減少,尿醛固酮應<nmol·24h[SB]-1[/SB]血漿醛固酮應<189~194nmol·L[SB]-1[/SB]。如血漿醛固酮>2055nmol·L[SB]-1[/SB],則應高度考慮為原醛。

②本試驗不僅用于區別原醛和非原醛的高血壓。近年,尚有報告認為此試驗對原醛的腺瘤或增生和良性原發性高血壓的鑒別診斷有幫助。高鈉攝入所致的細胞外液容量擴張后,良性原發性高血壓,血漿醛固酮分泌完全受抑制,而原醛不受抑制或抑制不完全。此外,護容加立位時,腺瘤的血醛固酮水平降低,而增生和原發性高血壓則升高。

40.1.3 醛固酮擷抗劑試驗飲食(安體舒通試驗)

(1)原理當體內醛固酮分泌增多時,遠端腎曲小管吸收鈉及排鉀作用增加,此作用可被醛固酮拮抗劑安體舒通所阻抑。安體舒通具有拮抗醛固酮對腎小管的作用效能,在足夠的劑量下,可糾正過量醛固酮所引起的代謝紊亂。所以根據用藥后血鉀、尿鉀、血鈉等代謝紊亂的糾正情況以及血壓是否降低來協助診斷原發性醛固酮增多癥。此試驗的診斷意義在證明患者的代謝紊亂是由于醛固酮增多所致,但尚不能據此以鑒別醛固酮增多為原發性或繼發性。不過,繼發性患者的電解質紊亂亦可得到一定程度的糾正。如服安體舒通3~5周,原發性患者大多血壓下降,而由腎缺血所致的高血壓伴隨繼發性醛固酮增多癥患者,高血壓并不下降(固其血壓升高的主要原因不是醛固酮分泌過多,而是由于腎素-血管緊張肽過多之故)。

(2)方法

①攝食正常鉀、鈉固定飲食2周或更長(3~5周)。

②于適應鉀、鈉固定飲食2~3日后,第3~4日留24h尿測定鉀、鈉,同時測定血鉀,血鈉及二氧化碳結合力。

③第5日起服安體舒通微粒80mg,每日4次共5日(即服藥至第9日)。

④第10、11日留24h尿測鉀、鈉,同時抽血測鉀、鈉及二氧化碳結合力。

(3)飲食實施

①要求每日固定鉀60~100mol,鈉150mol的飲食2周或更長(3~5周)。

②先將每日鉀(K[SB]+[/SB])、鈉(Na[SB]+[/SB])所需的mol換算成mg。

1molK[SB]+[/SB]=39mgK[SB]+[/SB]

1molNa[SB]+[/SB]=23mgNa[SB]+[/SB]

故60molK[SB]+[/SB]=2340mgK[SB]+[/SB]

150mgNa[SB]+[/SB]=3450mgNa[SB]+[/SB]

③首先根據病人的具體情況,制定出每日主糧的攝入量(主糖中不能采用加堿或發酵粉制作的面粉),按“食物成分表”計算出每日主糧所供給的K[SB]+[/SB]、Na[SB]+[/SB]量,再從檢查飲食所規定的K[SB]+[/SB]、Na[SB]+[/SB]總量減去主糧所供給K[SB]+[/SB]、Na[SB]+[/SB],剩余的K[SB]+[/SB]、Na[SB]+[/SB]mg量即從副食及食鹽(NaCl)予以補充。

④安排副食時,應以“食物成分表”上選用當時市場有供應又為該病人所喜受的食品(一般最好選用含K[SB]+[/SB]、Na[SB]+[/SB]均較低者為宜)。先將K[SB]+[/SB]的需要量予以保證。再將適量的NaCl(1gNaCl=393mgNa[SB]+[/SB])作為調味品以補足Na[SB]+[/SB]的總需要量。

⑤為了簡化計算手續,并使病人在受試的2周或更長時間內能調劑口味,使膳食不過分單調,可按表4-5的K[SB]+[/SB]、Na[SB]+[/SB]交換表進行調配。以大米50g,含K[SB]+[/SB]55mg作為一份,故每日需供K[SB]+[/SB]2340mg,即需相當于大米含K[SB]+[/SB]量的份數為43(2340÷55=43)。則可根據市場供應及病人喜好進行更換。

表40-4系按每日大米7份(350g)計算。如果某病人每日只能攝食大米5份(250g),其他食品可與表40-4相同,則該病人少食用的2份大米,可選表40-5的任何2份食品予以更換。如以豆腐干1份(30g)、韭菜1份(20g)代替,其鉀的供給量與舉例飲食相似,但鈉的供給量較之增高248mg,故應將烹調用NaCl減少0.5g(≈Na[SB]+[/SB]200mg),則鈉的總供給量為3513mg(≈150mEq),符合試驗飲食的要求。其他副食亦可按此法進行交換。

(4)結果解釋

①原發性醛固酮增多癥患者服藥后,醛固酮作用受到抑制,尿鉀排出明顯減少,血鉀上升,恢復至正常,鉀呈正平衡,而鈉則呈負平衡,尿鈉排出增加,血鈉較前降低,CO[XB]2[/XB]結合力較前下降,血壓也有明顯下降。

②原發性高血壓則無上述各反應。

表40-4 鉀61mol、鈉150mol的飲食舉例

食品名稱份數食品重量(g)鉀(mg)鈉(mg)
大米735038512.3
富強面粉2901141.2
白糖25-1.0
牛奶7250385112.5
瘦豬肉615034192.4
雞蛋0.5452732.8
豆腐干26096500.0
瓢兒白菜820044872.0
黃瓜820046428.0
芹菜2.575122245.0
6-2358.0
油(全日炒菜用)50--
總計43份2383(61mol)3465(150mol)

表40-5 飲食舉例的一日食譜安排

早餐:牛奶1杯(牛奶250g)
甜烙餅(富強面粉90g、白糖75g)
午餐:大米干飯1碗(精白米150g)
炒黃瓜肉片1碟(瘦豬肉150g、黃瓜200g)
晚餐:大米干飯1碟(精白米200g)
芹菜雞蛋炒豆腐干1碟(豆腐干60g、芹菜75g、雞蛋45g)
燒瓢兒白菜1碟(瓢兒白菜200g)
全日燒菜用植物油50g、鹽6g(不用醬油)

③繼發性醛固酮分泌增多,如急進型高血壓、腎血管性高血壓、心力衰竭等,也可出現陽性反應,故本試驗淍須結合限鈉試驗,以鑒別原發性或繼發性醛固酮增多癥。

④如服安體舒通5日后血壓無下降,可繼續服藥至2~4周。服藥4周后尿鉀無減少,血鉀無上升,血壓無下降,則為陰性結果。

近年有人報告,用轉化酶抑制劑(Captopril)鑒別硬漢醛與繼發性醛固酮增多癥和良性高血壓。給病人25mgCaptopril后由于血管緊張肽Ⅱ生成減少,正常人、良性高血壓及繼發性醛固酮增多癥者,血醛固酮濃度降低。原醛則血醛固酮無明顯降低。

40.2 甲狀旁腺的功能檢查

甲狀旁腺分泌由84個氨基酸殘基組成的單鏈多肽激素,即甲狀旁腺激素(PTH)。對鈣、磷代謝的調節具有重要作用。甲狀旁腺本身的分泌調節與其他內分泌腺體不同,迄今為止尚示發現下丘腦-垂體-甲狀旁腺軸的反饋調節。控制甲狀旁腺分泌的主要因素為血清鈣離子濃度。低血鈣刺激而高血鈣則抑制PTH的分泌。PTH對鈣、磷的調節是通過它對其幾個靶器官的作用而實現的。

(1)對腎臟的作用 使無活性的25-羥維生素D[XB]3[/XB]在腎臟中進一步被羥化為1,25-二羥維生素D[XB]3[/XB](1,25-dihydroxyCholecalciferol);PTH在維生素D[XB]3[/XB]協同作用下,促進腎小管重吸收鈣和鎂,而增加磷和重碳酸鹽的排泄。重碳酸鹽自尿的丟失,可導致細胞外液pH的降低,因此抑制鈣與蛋白質的結合力,使血漿游離鈣的濃度增加。

(2)通過維生素D[XB]3[/XB]的作用,增加小腸粘膜對鈣的通透性,促進鈣與載體蛋白,即調節鈣蛋白(Calmodulin)的結合,從而加速其運轉。

(3)促進骨的回吸(resorption)、溶解,加速鈣、磷的動員。

關于PTH的作用機制,目前已知它和其它肽激素一樣,必需先和靶器官的細胞膜上的特異受體結合,然后激活膜上的腺苷酸環化酶,使ATP轉化為cAMP。cAMP作為第二信使,Ca2[SB]+[/SB](第三信使)的參與下,激活一系列蛋白激酶的鏈式的反應而合成DNA→mRNA→蛋白質,從而發揮激素的生物效應。靶細胞中cAMP的含量與PTH含量大致平行。投予PTH,腎小管上皮細胞中的cAMP含量旋即增高,并迅速排入腎小管腔中,因而數分鐘后尿cAMP即開始增高,先于尿磷排泄的增高。因而腎源性cAMP(NcAMP)已作為反映甲狀旁腺功能的重要指標。除PTH和維生素D[XB]3[/XB]外,甲狀腺C細胞所分泌的降鈣素(Calcitonin,CT)亦參與鈣,磷代謝平衡的調節。通過高血鈣刺激CT分泌,而PTH分泌;反之,低血鈣抑制CT分泌而促進PTH分泌。CT通過減少cAMP生成,降低骨堿性磷酶的活性,減少羥脯氨酸生成,抑制骨的回吸而掛號抗PTH的作用,使血鈣降低。與此同時,CT使尿磷排泄增加,故患者常伴低磷血癥(參見第六章)。

甲狀旁腺疾病按其功能狀態可分為亢進(甲旁亢)和減退(甲旁減)兩大婁。甲旁亢又可分為原發性與繼發性兩種。原發者由甲狀旁腺腺瘤、增生或癌所引起,其中以腺瘤最為常見,約占90%左右。廣泛普查發現,約一半的患者臨床可無任何癥狀,唯有血鈣增高,常伴血磷減低,尿磷增高。后期可伴發尿道結石或感染,代謝性骨病、神經-肌瘤、高血壓等。繼發性甲旁亢系PTH代償性分泌增多所致,多繼發于慢性腎疾患。此外,亦可伴發于佝僂病,腸吸收不良綜合征及腎小管酸中毒等。甲旁減可分為特發性、繼發性(如頸部或甲狀旁腺術后)和假性甲旁減三類。后者于1942年為Albright首先描述,故又稱Albrihht病,系由于腎臟的PTH受體-腺苷酸環化酶復合體缺陷所造成的腎臟對PHH的抵抗,患者血PTH非但不低,反而增高,并有低血鈣癥、高血磷癥,腎功能正常。

用以區別以上各種疾病的甲狀六腺功能檢查種類繁多,其中最重要的有以下幾種;①血清總鈣測定;②血漿PTH放射免疫測定;③尿cAMP測定;④24h尿鈣測定等。此外,血、尿磷測定,尿羥脯氨酸、血降鈣素、血維生素D測定以及一些需要飲食平衡的特殊試驗(后者特異性較差)可作為輔助檢查。

將血漿PHH放免測定和血鈣測定二者結合起來進行分析,可大大提高診斷的敏感性和特異性,對區別原發性甲旁亢及慢性腎功衰竭所致繼發甲旁亢,甲旁減和癌瘤所致這高血鈣癥等有重要價值。(圖40-1),且無需特殊的膳食準備。

尿cAMP的排泄量直接反映了血中有生物活性的PHH的濃度。尿cAMP中的腎源性部分(NcAMP)為腎小管上皮細胞合成并直接排入尿中的部分,對區別原發性與繼發性甲旁亢、非甲狀旁腺性高血鈣癥、慢性甲旁減等尤有重要價值。因為NcAMP幾乎完全受PHH的控制。倘此項檢查與鈣負荷試驗(抑制NCAMP生成),則診斷價值更大。另外,近年來臨床還用靜脈滴注PTH觀察腎小管上皮細胞的腺苷酸環化酶對PHH的反應來診斷假性甲旁減。其法為靜脈滴注200IU的PTH30min,對比注射前后血、尿cAMP的變化。正常人或原發性甲旁減在滴注PTH后,血、尿cAMP水平顯著增高,假性甲旁減因PHH受體有缺陷則無反應或反應減弱。

圖40-1 原發甲旁亢(Ⅰ°FTH)

(·),癌(□),甲旁減(○)慢性腎功衰竭(▲),甲旁亢癌(*)和腎上腺瘤(H)患者的血清PTH和血清鈣濃度。

NcAMP的計算公式如下:

NcAMP=尿cAMP/dLGF-血漿cAMP或

NcAMP=(UcA·V)-(PcA·Ccr)/Ccr×100

式中:VcA為尿cAMP,V為排尿率,PcA為血漿cAMP,Ccr為肌酐清除率。NcAMP的單位為nmol/dLGF。正常值為0.29~2.81nmol/dLGF。

由于PTH、cAMP等測定技術要求較高,估計目前或近期內國內尚難普遍用于臨床,而一些過去沿用的間接試驗對一般的醫院仍有實用價值。現就其中需飲食配合的幾種代謝平衡試驗加以介紹。

40.2.1 低鈣、正常磷飲食(24h尿鈣測定)

(1)原理甲狀旁腺激素與血清鈣離子濃度存在著負反饋關系。正常情況下,血鈣過低則甲狀旁膽小鬼激素的分泌增多,促使血鈣升高。血鈣過高(>3mmol·L[SB]-1[/SB]),甲狀旁腺激素的分泌受抑制,血鈣亦隨之下降。而甲狀旁腺溜、增生或腺癌,可導致甲狀旁腺功能亢進,激素呈“自主性”分泌增多及血鈣濃度增高。

一般由飲食中攝入的鈣,70~90%由糞便排出,10~30%由尿中排出。故在正常情況下,每日尿鈣的排出量應在200mg以下。原發性甲狀旁腺功能亢進時,促使甲狀旁腺分泌增多,產生溶骨效應,骨基質及骨鹽溶解加速,結果使血鈣增高,尿鈣亦隨之增高。故在低鈣、正常磷飲食后測定尿鈣的變化,可協助臨床對本病的診斷。

(2)方法

①采用低鈣、正常磷代謝平衡飲食5天,測定尿鈣的變化以協助臨床診斷。

②平衡飲食前3天為適應期,后2天為代謝期。

③收集試驗前及代謝期24h尿,測定尿鈣量。

(3)飲食實施

①每日供給含鈣<150mg、正常磷600~800mg的飲食共5天。

②選用含鈣量少的主副食品,對含鈣較高的食品如乳及乳制品、豆類、小蝦皮、芝麻醬等應忌用,并應禁止飲茶。

③病人如感饑飯可增食藕粉及定量的精白糖或粉條。并可適當增加烹調用油。

表40-6 低鈣(<150mg)正常磷飲食舉例

食品名稱重量g鈣mg磷mg
上熟大米25043475
富強面粉501463
肥瘦豬肉1006101
雞蛋452596
番茄50620
黃瓜1002430
洋芋1502095
食鹽85-
合計143880

表40-7 舉例飲食的一日食譜安排

早:大米粥1碗(大米50g)
油煎餅1個(富強面粉50g)
午:干飯1碗(大米100g)
黃瓜炒肉片1碟(肥瘦豬肉100g,黃瓜100g)
晚:干飯1碗(大米100g)
番茄炒蛋1碟(雞蛋45g,番茄50g)
炒洋芋絲碟(洋芋)150g
全日炒菜用鹽8g,炒菜用油隨意。

(4)結果解釋

①正常值:尿鈣<200~300mg/24h尿。

②甲旁亢:尿鈣可>300mg/24h尿。

③影響鈣排泄的因素很多,就飲食成分而言,除鈣、磷的攝入外,攝鈉增加造成血容量的擴張,尿鈣排泄亦增多。Johnson報告,將青年男性固定鈣、磷飲食中蛋白質含量,從48g增加至141g,尿鈣排泄從175mg增至338mg·24h[SB]-1[/SB]。此外,尿鈣排泄尚受生理節律和季節性的影響,白晝排泄多于夜晚,夏日排泄多于冬季(與日照有關)。臥床者排鈣亦增加。不少利尿劑不僅增高Na[SB]+[/SB]、Cl[SB]-[/SB]、K[SB]+[/SB]等損失,也增加鈣排泄。

40.2.2 低蛋白、無肌酐、正常鈣、磷飲食(尿磷排泄試驗)

(1)原理甲狀旁腺激素有促使磷排泄的作用,主要是抑制腎小管對磷的重吸收,而不是增加腎小球的濾過量。甲狀旁腺功能亢進,引起甲狀旁腺激素分泌增多,甲狀旁腺作用于腎臟,抑制腎小管重吸收磷酸鹽,故測定腎小管重吸收磷的百分率,對診斷甲狀旁腺功能亢進有一定的價值。但只有當腎小球濾過率正常時才有意義。如同時測定血清磷、尿磷及內源性肌酐清除率(代表腎小球濾過率),則可計算出腎臟磷的清除率及腎小管的磷重吸收率。

為減少外源性肌酐對內源性肌酐清除率的干擾,故應采用低蛋白、無肌酐飲食。

(2)方法

①采用低蛋白,無肌酐、正常鈣與磷飲食3天,要求盡可能減少外源性氮代謝的干擾,故應控制飲食蛋白與肌酐。

②采用試驗飲食第4日晨起空腹時,先充分飲水(1000ml),以保證試驗中的尿量不致過少。立即排空膀胱,尿棄去,并記錄時間。

③1h后抽血測定血清磷及肌酐。

④2h后(從排空膀胱時計算),盡量排空尿,收集全部尿標本,送檢尿磷及尿肌酐。

(3)飲食實施

①每日供給蛋白質<40g,并注意保證將蛋、乳等優質蛋白適當分配于三餐,同時使非氮熱能攝入充分(每日至少5000~6300kJ)。病人食欲不佳,可適當增食葡萄糖或白糖,以提高外源性氮的利用。

②瘦內、內臟含有大量的肌酐、磷酸肌酸。為減少對內源性肌酐清除率的影響,故應禁忌瘦肉、內臟。

③主糧(采用白米、白面)應控制在250~300g。如病人感覺饑餓可增食粉條、瓜茄、水果或適當增加烹調用植物油。

④含鈣較高而磷較少的菜蔬如冬寒菜、白菜秧、芹菜等可多選用。

表40-8 低蛋白、無肌酐、正常鈣與磷飲食的舉例

食品名稱重量g蛋白質g熱能kcal鈣mg磷mg
大米2001368836344
富強面粉5051771462
牛奶2006126204194
小雞蛋(2個)801012044170
白糖25-100--
白菜苔10031919129
小白菜1002179350
冬瓜200-182010
菜油50-450--
合計391700602859

表40-9 舉例飲食的一日食譜安排

早:牛奶1杯(牛奶200g)
甜烙餅1個(富強面粉50g,白糖25g)
午:干飯1碗(大米100g)
油煎蛋1小個(雞蛋40g)
炒白菜苔1碟(白菜苔100g)
晚:干飯1碗(大米100g)
炒雞蛋燜冬瓜1碟(雞蛋40g,冬瓜200g)
燒小白菜1碟(小白菜100g)
炒菜用油、鹽、味精不限。

(4)結果解釋

①正常值:

內源性肌酐清除率=80~100ml·min[SB]-1[/SB]

磷清除率=8~15ml·min[SB]-1[/SB]

腎小管重吸收磷率=80~95%

②甲狀旁腺機能亢進:磷清除率增高,腎小管重吸收磷率降低。

③磷清除率增高后,腎小管重吸收磷降低,尚可見于以下疾病:結節病、某些癌瘤、維生素D中毒、多發性骨髓瘤、Fanconi綜合征、淋巴瘤、粘液性水腫、甲亢、軟骨癥、痛風、乳堿綜合征、肝硬變、槿興綜合征、腎盂腎炎等。

④腎功能減退GRF<50mol/m,肌酐>123μmol·L[SB]-1[/SB],則此實驗結果無意義。

40.2.3 限磷試驗

(1)原理 腎臟對無機磷酸鹽的排泄包括腎小球濾過磷(GFRP)及腎小管的重吸收磷(TRP)兩個組成部分。前者受腎小球濾過率(GFR)及血清磷水平的影響;后者受PTH及其他因素(如酸堿平衡、CT)的影響。

甲狀旁腺機能亢進,PRH分泌增多,抑制腎小球對磷酸鹽的重吸收,促使尿磷排出量增多,血磷下降。當給低磷飲食(鈣攝入正常)時,可促進腸道吸收鈣,同時血清磷有減少的傾向。鈣吸收增多則有抑制正常甲狀旁腺分泌的作用,后者分泌減少時,尿磷將隨之減少,而當甲狀旁腺分泌呈“自主性”時,則無以上變化。

(2)方法

①采用低磷、正常鈣飲食6天。

②于食用上述飲食前及食后第1、3、6天,測空腹血鈣、磷及24h尿磷進行比較。

(3)飲食實施

①每日飲食含磷<350mg,正常鈣600~800mg,共食用6天。

②面粉含磷比大米少,故最好選用富強面粉為主食,并以選擇含磷少的副食哪冬寒菜、白菜(油菜)、有蘿卜、白蘿卜、綠豆芽、粉條、藕粉,白糖等為宜。對含磷較高的蛋黃、乳及乳制品、肉類等不能采用。

③病人感覺饑餓可加食白糖、藕粉或定量的水果、瓜、茄。

表40-10 限磷飲食的舉例

食品名稱重量g蛋白質g熱能kJ鈣mg磷mg
富強面粉1009148928125
藕粉25-37812
精白糖50-840200.5
粉條(干)50-7141412
雞蛋白150152902924
豆腐(南 )100725224064
白菜(小白菜)10017114026
冬寒菜100312631556
食鹽8--5-
烹調油50-1890--
合計356048792310

(4)結果解釋

①正常反應:服限磷飲食后,血鈣無變化。血磷稍降低或不變,尿磷明顯減少。

②甲狀旁腺功能亢進癥尿磷仍多,血磷降低,血鈣升高。原來血鈣、磷變化不明顯的患者,在此試驗中可出現明顯高血鈣及低血磷。

③甲旁亢伴明顯高血鈣、低血磷者,不宜作此試驗。

表40-11 舉例飲食的一日食譜安排

早:雞蛋白甜藕粉1碗(藕粉25g、雞蛋白50g、白糖25g)
燴粉條1碟(干粉條25g)
午:烙餅1個(富強面粉50g、雞蛋白25g)
冬寒菜豆腐湯1碗(冬寒菜100g、南豆腐100g)
晚:甜烙餅1個(富強面粉50g、白糖25g)
雞蛋白粉條白菜湯1碗(雞蛋白75g、干粉條25g、白菜100g)
全日烹調用油50g、食鹽8g

40.2.4 鈣滴注試驗

(1)原理 靜脈滴注鈣后,血鈣濃度升高,正常可抑制PTH的分泌,因而尿磷及尿羥脯氨酸排泄減少,血鈣增高。甲旁亢由于系自主性分泌,因而不受抑制。如能同時測定PTH,則本試驗的特異性可大大提高。

(2)方法

①病人食用固定鈣、磷及鈉的代謝平衡飲食4天。

②于采用代謝飲食第3天,收集9AM~9PM的12h尿,測定尿磷作為對照。

③第3天于500ml生理鹽液中,按患者每kg體重加入鈣離子15ml(每1g葡萄糖酸鈣含鈣93mg,1g氯化鈣含鈣272.6mg),靜脈滴注4h。注意輸入的水和鈉應從當天飲食攝入量中扣除。

④收集第4天9AM~9PM的12h尿標本,測定尿磷。

(3)飲食實施

①食用每日含鈣400mg、磷1000mg及鈉100mol*的代謝平衡飲食4天。

②當第3天需由靜脈滴注鈣時,應供給減鈉飲食1天(扣除500ml生理鹽液中4.5gNaCl,故本日烹調用食鹽量應為0.5g),同時囑病人關少飲水500ml。

③第4日仍恢復供給代謝平衡飲食中的食鹽量(每日5g)。

表40-12 鈣、磷、鈉固定平衡飲食舉例

食品名稱重量(g)鈣(mg)磷(mg)鈉(mg)
大米200363443.4
富強面粉5014620.7
小雞蛋(2個)80441709.6
小白菜100935066.0
冬瓜200201015.0
牛奶15015314674.0
瘦豬肉(后腿)1501726517.0
番茄17523689.1
總計4001100194.8*

*100molNa[SB]+[/SB]=2300mgNa[SB]+[/SB],故每日膳食中尚應補用食鹽5g(早餐1g,午、晚餐各2g)。

(4)結果解釋

①正常人尿磷較對照減少<29%。

②甲旁亢者尿磷減少<25%。

表40-13 舉例飲食的一日食譜安排

早:牛乳沖雞蛋1碗(牛奶150ml、雞蛋40g、白糖10g)
饅頭1個(富強面粉50g)
午:米飯1碗(大米100g)
番茄肉片1碟(瘦豬肉100g、番茄175g)
素燒小白菜1碗(小白菜100g)
晚:米飯1碗(大米100g)
肉片燒冬瓜1碟(瘦豬肉50g,冬瓜200g)
白煮雞蛋1個(雞蛋40g)
每日用食鹽5g,不另用味精、醬油等感味調料,白糖<25g,烹調用油50g

注意:血鈣高于3.5mmol·L[SB]-1[/SB]者不宜作此試驗,因血鈣急劇增高有發生腎損害的危險性。

40.3 檢查腎臟功能的試驗飲食

腎臟既是一個排泄器官,也是一個內分泌器官,其功能十分復雜。臨床上用以評價腎臟功能的試驗方法很多。我們在前兩節中所討論的內容均與腎功能試驗有關。例如40.1中有關醛固酮增多癥的試驗就檢測了腎臟的內分秘和代謝調節的功能(腎素分泌及電解質、酸堿平衡)。40.2也涉及到腎臟維持電解質(鈣、磷)平衡的功能。本節中則主要涉及腎臟的排匯功能。其中飲食的質與量有密切關系的有二種。

40.3.1 內生肌酐清除率測定

(1)原理 腎小球過濾率(GFR)的測定是目前臨床上用以判斷腎排泄功能的重要參數。用于GFR測定的物質應具備以下條件:①不與血漿蛋白結合,能完全自由地通過腎小球的過濾屏障;②在體內不進行代謝,原形從腎臟排泄;③不為腎小管吸收,也不為腎小管排泄;④因此,這種物質在血漿中的濃度和包氏囊腔中的濾液的濃度相等,亦艱險通過腎小球過濾的該物質應全部出現于尿中。菊糖能滿足上述條件,因此它被公認為是測定GFR的標準物質,而菊粉清除率則被公認為是測定GFR的標準方法。菊粉清除率即等于GFR。盡管如此,菊粉清除率由于方法復雜而不適于臨床應用。取而代之的是內源性肌酐清除率。內源泉性肌酐清除率是指腎臟在單位時間內清除的血漿內源性肌酐的容量數而言。本法的優點是:①肌酐基本上具有上述菊粉所具有的特性;②內源性肌酐是肌組織的肌酸代謝的最終產物,其產量與肌肉組織的質量直接相關。對于一定的個體而言,肌肉質量是相對恒定的。但是血漿肌酐包括內源性的及膳食供應的兩部分。在膳食中不含肌酐的情況下,血漿肌酐則排除了受外源性因素的影響,其含量應相對恒定。而且尿中肌酐也完全來自肌肉組織;③肌酐清除率與菊粉清除率大致相近而且方法更為簡單。但是,肌酐清除率仍有一定缺點,如Bosch認為用肌酐清除率測定休息狀態的或基礎的GFR(Restingor baseline GFR),對腎功能的評價仍缺乏靈敏度和特異性。這是因為殘存的腎單位的代償能力很強,彌補了受損腎單位所致的腎功能喪失的原故。實驗證明,即使一半的腎單位被破壞,血肌酐仍可維持在正常范圍。由于GFR受膳食蛋白質影響很大,限制蛋白質攝入可減低GFR,動物實驗可見腎小球變小,腎體積亦減少,而增加蛋白質攝入,可提高GFR。因此Bosch最近提出蛋白質負荷刺激試驗,測定腎小球的最大過濾率(mGFR)或腎儲備功能。發現腎臟病患者腎功能的減低首先是腎儲備功能的減低,認為此法較基礎GFR更為敏感。例如蛋白質負荷所測得的mGFR為160ml·min[SB]-1[/SB]左右,一側腎切除后,殘留腎的mGFR為80ml·min[SB]-1[/SB]左右。這一數字從基礎GFR角度看來,可視為正常,但實際上它表明患者的腎功能已喪失50%,而且殘留腎的工作已至最大限度。換言之,腎儲備已經耗竭,代償已邊最大限度。

(2)方法 在試驗期內 供給病人低蛋白,無肌酐飲食3天。

(3)飲食實施

①成年人每日蛋白質控制在40g以內,禁用含肌酸高的瘦肉、內臟。

②為提高飲食蛋白的利用率,故應使每日三餐均能保證一定數量的雞蛋、牛乳等優質蛋白質,以發揮蛋白質的互補作用,同時應注意非氮熱能的報入充分,以提高外源性氮的儲留,盡可能減少外源性氮的干擾。故對食欲不佳的病人應補充葡萄糖、白糖、糊精或淀粉食品,并適當增加烹調用油。

③主糧不能攝食過高,否則蛋白質的質與量均無法保證。故每日主糖應控制在250~300g為宜。病人如感饑餓,可增食不含蛋白質的糖類、水果、瓜茄或烹調用油。

④試驗飲食其限共為3日。

(4)結果解釋

①正常值范圍為109~148L·24h[SB]-1[/SB]或80~100ml·min[SB]-1[/SB]。

表40-14 低蛋白、無肌酐的飲食舉例

食品名稱重量g蛋白質g熱能kJ
大米200132890
面粉505743
粉條(干)25-357
牛奶2006529
小雞蛋(2個)8010504
白糖50-840
蓮花白1502148
小白菜1502105
黃瓜100150
番茄50-34
烹調油50-1890
合計398106

表40-15 舉例飲食的一日食譜安排

早:牛乳1杯(牛乳300g)
甜烙餅1個(面粉50g、白糖25g)
炒黃瓜片1碟(黃瓜100g)
午:干飯1碗(大米100g)
番茄炒蛋1碟(雞蛋40g、番茄50g)
燒小白菜1碟(小白菜150g)
晚:干飯1碗(大米100g)
油煎蛋1個(雞蛋40g)
蓮花白粉條湯1碗(蓮花白150g、干粉條25g)
全日水果硬糖(饑餓時服用) 25g
全日烹調用油
烹調用鹽、味精、豆粉隨意

②病理變化:內源性肌酐清除率降至正常值的80%以下時表示明小球濾過功能已減退。若降至20ml·min[SB]-1[/SB]。

40.3.2 濃縮試驗——干膳食

(1)原理在特定的飲食條件下,觀察病人尿量與比重的變化來判斷腎小管的濃縮或稀釋功能的方法,稱為濃縮或稀釋試驗。正常腎臟能將99%腎小球過濾液重吸收。當機體處于缺水狀態或血漿滲透壓升高時,腎小管能量大限度地減少尿的排泄,而排出極為濃度的尿液。滲透壓可高達1200mOsm·L[SB]-1[/SB],反之患者在水負荷過度時,腎小管對水份的重吸收減少,尿量增多,尿滲透壓降低,最低可達60mOsm·L[SB]-1[/SB]。腎臟的濃縮功能是通過兩種機制來實現的:①壓力機制,在循環血容量降低時,入球動脈壓降低刺激腎素分泌,致使血管緊張肽及醛固酮的分泌亦增加,后者作用于遠端腎小管及集合管,促進鈉及水的重吸收(見4.1),因而尿量減少,尿比重提高。②滲透壓機制,細胞外液滲透壓升高時可以刺激下丘腦分泌抗利尿激素(ADH)。后者作用于遠端腎小管集合管促進水的重吸收,尿量減少。反之在水負荷時,血漿滲透壓降低,ADH分泌受抑制。腎小管重吸收水的作用減弱,因而尿量增加,尿滲透壓降低。腎小管功能損害,最先是濃縮功能的減退和喪失。故慢性腎病患者夜尿增多,尿滲透壓降低。腎小管功能損害,最先是濃縮功能的減退和喪失。故慢性腎病患者夜尿增多,為腎小管濃縮功能障礙的早期表現。慢性腎功能衰竭的患者,腎小管濃縮稀釋功能均有障礙,其特征為尿比重較固定(在1.010左右)。需飲食配合的濃縮試驗為伏氏(Volhard)試驗,要求嚴格限制病人在一日試驗期內的水份攝入量,但嚴格空制水份可能導致病人出現氮血癥,故目前臨床已不常采用,而改為僅控制晚餐的濃縮試驗。

(2)方法 病人在下午6時前進晚餐(抑制水份),晚餐后完全禁食禁飲。收集晚8時至次晨8時及上午0時,12時的尿,分別測其比重。

(3)飲食實施

①病人晚餐吃干膳食,水份控制在200ml以內。可根據病人的具體情況及喜好,按表40-16所列食品配制晚餐。

②不用粥類、湯類,飲料及含水份較多的菜蔬、水果。

(4)結果解釋

①正常人至少有一次尿比重在1.024~1.025以上。

②腎臟濃縮功能不良時,比重不能達到1.020。

③腎臟損害嚴重時,比重常固定在1.010左右。

40.4 糖尿病患者的葡萄糖耐量試驗飲食

40.4.1 原理

葡萄糖耐量試驗(GTT)是化學性糖尿病的重要診斷方法。若與胰島素釋放試驗相結合,則不僅對糖尿病的診斷,而且對糖尿病的臨床分型及指導治療均有重要意義。同時對了解其他內分泌、代謝疾病以及其他全身性疾病,例如皮腩醇增多癥和肝臟疾病所致的糖代謝變化也很有幫助。GTT方法很多。有口服法(OGTT)、靜脈法(IGTT)、饅頭負荷試驗以淀粉、脂肪和蛋白質的混合餐等。口服法因葡萄糖從消化道逐步吸收,刺激消化道激素及胰島素分泌因而較靜脈法更符合于生理要求,并因此成為葡萄糖而是試驗的標準方法。除非有消化道吸收障礙,一般不用IGTT。有人認為饅頭負荷試驗的血糖值與標準OGTT結果相似,且易為病人接受。但有些作者發現單純淀粉負荷試驗或混合餐所產生的血糖峰值比OGTT為低。另外,影響OGTT的生理和病理性因素頗多,例如年齡、藥物、精神狀態、應激、激素的相互作用、糖負荷量以及試驗前病人的營養、膳食狀況等。其中與飲食關系最為密切的是糖餐量及試驗前膳食的含糖量。糖餐量過去多用100g葡萄糖。近年來美國糖尿病協會推薦口服葡萄糖的標準劑量成人(非妊娠)為75g,兒童則為1,75g·kg[SB]-1[/SB](理想體重)。試驗前3天飲食含糖量不得少于300g,否則易造成假陽性結果。如患者營養不良或進食不足者,應額外補充,且試驗前的準備可延長至1~2周。

表40-16 醫院常用儀器的含水量(約數)

食品名稱數量單位熟重g含水量g
牛奶1250220
豆漿1250240
果子水1250250
米湯1250245
藕粉1250220藕粉25g
炒面糊1250200炒面粉50g
肉末湯1300225瘦肉25g
雞蛋半個
蛋花湯1250240雞蛋1個
大米干飯50g150100大米50g
大米粥50g400350大米50g
菜肉包子50g12550面粉50g
饅頭50g7525面粉50g
烙餅50g7020面粉50g
煮水餃50g14070一兩約6個
炸油餅50g7020面粉50g
鹵面(有鹵)50g12065面粉50g
炸醬面50g8030面粉50g
湯面條50g200150面粉50g
餛飩50g210150面粉50g
炒雞蛋14530蛋(食部)45g
蒸雞蛋1180160蛋(食部)45g
紅燒魚111480魚100g
炒肉絲110550瘦肉100g
炒素青菜110065青菜100g

40.4.2 方法

(1)試驗前準備 試驗前吃正常餐至少3日,每日碳水化物攝入量不少于300g。同時病人應停用一切能升降血糖的藥物,如ACTH、腎上腺皮質激素、咖啡因、降壓藥、利尿劑、乙醇、磺胺、水楊酸等。有發燒、感染等急性應激情況者應推遲試驗。試驗前晚餐后禁食(禁食10~12h)直至翌晨試驗。

(2)試驗日晨糖餐前空腹取靜脈血查血糖、并排空膀胱,留尿查尿糖。以葡萄糖75g溶于300ml水中頓服。饅頭負荷試驗吃相當于75g葡萄糖的白面饅頭一個。于糖餐后0.5、1、2和3h分別采血測定血糖(必要時可同時測定血漿胰島素水平)。

40.4.3 飲食實施

(1)試驗前食用碳水化物量≥300g的飲食共3日(表40-17、40-18)。

(2)試驗日早餐空服食用特別饅頭一個(用面粉100g制成,使含碳水化物量為75g)。

表40-17 碳水化物≥300g的一日飲食舉例

食品名稱食品重(g)碳水化物(g)熱能(kJ)
大米3002288471
牛乳25012.5857
雞蛋(1個)45-235
瘦豬肉50-693
瘦牛肉100-605
豆腐150-378
豆腐干503349
1~3%菜蔬50015252
4%以上菜蔬1506101
廣柑(2個)25037336
植物油20-756
合計3028820

表40-18 舉例飲食的一日食譜安排

早餐:牛乳1杯(牛乳250g)
饅頭1個(面粉100g)
煮雞蛋1個(雞蛋45g)
熱拌青筍尖1碟(青筍150g)
午餐:大米干飯1碗(大米100g)
豬肉末燒豆腐1碟(豬肉50g、豆腐150g)
燒小白菜1碟(小白菜350g)
晚餐:大米干飯1碗(大米100g)
牛肉絲炒菜海椒1碟(牛肉100g、菜海椒150g)
怱白拌豆腐干丁1碟(豆腐干50g、蔥白少許)
睡前:廣柑2個(廣柑250g)
全日用植物油20~25g

40.4.4 結果解釋

關于OGTT對糖尿病的診斷標準,各家意見尚未取得一致。診斷標準過寬,則將一些非糖尿病患者診斷為糖尿病;標準過嚴則又會使部分糖尿病患者漏診。美國衛生研究院(NIH)糖尿病資料組對15~50歲成人OGTT(服糖75g)的標準如下:(血糖值均為血漿血糖值)

(1)正常值 空腹<6.4mmol·L[SB]-1[/SB],0.5、1或1.5h<11mmol·L[SB]-1[/SB]。

(2)糖尿病 空腹>7.8mmol·L[SB]-1[/SB],2、0.5和1h>11mmol·L[SB]-1[/SB]。

(3)糖耐量減退0.5、1h>20011mmol·L[SB]-1[/SB]2h>7.8mmol·L[SB]-1[/SB]。

國內迄今尚無統一標準。茲將上海醫科大學華山醫院466名20歲以上的正常人OGTT、結果及潘氏202例正常人OGTT結果介紹如下,供讀者參考(表40-19)。

表40-19 正常人的OGTT結果

時間作者
佛山醫院(100g)潘氏(100g)
血糖值(mmol·L[SB]-1[/SB])
06.906.20
0.510.011.50
111.011.50
28.309.70
37.106.00

1979年糖尿病協作組蘭州會議建議以空服血糖>7.0mmol·L[SB]-1[/SB],1h>10.00mmol·L[SB]-1[/SB],2h>7.8mmol·L[SB]-1[/SB]為糖耐最異常,可診斷為糖尿病。

糖耐量隨年齡的增長而減退,50歲以上老年人,年齡每增長10歲,血糖值增加0.56mmol·L[SB]-1[/SB]左右。這是因為老年人胰島素受體數目減少和胰島分泌減少之故。

一般而論,糖尿病的耐糖試驗異常,具有如下各特征:①峰值增高;②延遲恢復正常;③常于糖餐后3~5h發生遲發性低血糖癥。在評價OGTT結果時尚須注意,早期糖尿病患者對糖的耐受性可能波動性很大,同一患者于一年中多次作OGTT,可以出現臨界的糖尿病、化學糖尿病或正常的OGTT結果。因此,不要僅憑一次OGTT陽性即診斷為糖尿病,也不要僅憑一次OGTT陰性而排除糖尿病的診斷。

40.5 檢查小腸功能的糞脂測定試驗飲食

40.5.1 原理

食物脂肪進入小腸后,經膽汁酸鹽的乳化,胰脂酶和腸液中的脂肪酶水解為脂肪酸和甘油而被吸收正常人每日攝入脂肪的95%均被吸收。故糞中脂肪(糞脂)<6g,糞脂>6g·24h[SB]-1[/SB]提示小腸消化與吸收功能障礙,它可能是小腸本身或胰、肝、膽系統疾病或胃腸切除術后的結果。糞脂測定是反映小腸吸收功能的重要指標。多年以來,曾被認為是各種吸收試驗中的最佳標準。然而由于糞便收集不便,以及衛生學的問題,醫務人員及病人均企圖避免接觸糞便,故近年來發展了各種呼吸試驗(Breathtesting)以期取代糞脂測定。例如用[SB]14[/SB]C-甘油三酯呼吸試驗診斷脂肪吸收不良,D-木糖呼吸試驗及膽汁酸呼吸試驗診斷腸道細菌繁殖過度等。

40.5.2 方法

供給受試者定量(60~100g·d[SB]-1[/SB])脂肪飲食5天,第3天開始收集大便送檢。

40.5.3 飲食實施

(1)根據病情及病人喜好,安排每日含脂肪75g的少渣或普通飲食共5天。

(2)各種含脂肪食品及烹調用油均應稱量后使用,并盡可能均勻地分配于三餐。

40.5.4 結果解釋

(1)正常值 24h糞脂總量<6g(一般為3~5g),飲食脂肪吸收率>90%。

(2)小腸消化、吸收功能明顯異常,24h糞脂總量>6g,飲食脂肪吸收率<90%。

40.6 檢查先天性非溶血黃疸間接膽紅素增高型的低熱量試

驗飲食

40.6.1 原理

先天性非溶血性黃疸間接膽紅素增多癥(Gilbert's綜合征,GS)為遺傳性疾病,常與遺傳性球形紅細胞增多癥(Hereditaryspherocytosis)并存。本病系由于肝臟對非結合膽紅素的清除有缺陷,因而血清非結合膽紅素增高,而結合膽紅素正常。血清總膽紅素輕度增高,多在86μmol·L[SB]-1[/SB]以下。其他肝功能試驗及肝結構均正常。Coreseky等采用靜脈膽紅素負荷試驗研究本病患者的膽紅素清除,發現患者在膽紅素負荷后初期的清除正常,然而后期的清除則明顯延遲。同時發現十二指腸膽汁中雙葡萄糖醛酸結合物(Diglucuronide conjugates)減少,而單葡萄糖醛酸結合物(Monoglucuronideconjugates)增加。由于GS患者血清中間接膽紅素增高,臨床上常須與溶血性黃疸或其他肝疾患相鑒別。然而GS患者的血清膽紅素水平常有波動性,有時可能正常,單憑血清膽紅素測定或其他檢查尚不足以肯定或排除本病。在這種情況下,低熱量飲食饑餓試驗有助于本病的診斷。Sherlock認為1680kJ·d[SB]-1[/SB]飲食饑餓24h后,如血清非結合膽紅素的增加超過試驗前水平的100%,則有利于GS和正常、肝疾患和溶血性貧血的鑒別。

饑餓導致血清間接膽紅素增高的機理尚未十分明了,可能與饑餓時肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶(Uridine diphosphate glucuronyl transferase)活性降低,或二葡糖醛酸化(Diglucuronidation)的酶有缺陷所致。另外,近年來的研究發現,肝紅素的載體蛋白“Z”蛋白可以結合脂肪酸;后者在饑餓時增加而取供膽紅素與“Z”蛋白的結合,從而干擾肝臟對膽紅素的攝取。無脂肪正常熱量飲食所引起的血清膽紅素增加的程度與由于饑餓所致者相似。進食脂肪后膽紅素又回復到試驗前水平。

40.6.2 方法

試驗前二日吃正常飲食。自第三日起,給病人吃1860kJ·d[SB]-1[/SB]低熱卡飲食3天。試驗前一日及試驗中每日晨采血測定血清結合與非結合膽紅素。近年有報告采用1260kJ·d[SB]-1[/SB]飲食二日,亦能有助于本病的診斷。

40.6.3 飲食實施

(1)患者先食用正常飲食2~3天后,突然轉為低熱量(1860kJ)飲食3日。

(2)選擇熱量低、病人愿意食用而體積較大(含纖維豐富)的食品,配制一日膳食,盡可能地使病人減輕一些饑餓感。

(3)一日食譜安排見表40-20

表40-20 低熱量(<1860kJ)一日飲食舉例

早:無糖藕粉*1碗(藕粉25g)
熱抖青筍尖**1碟(青筍尖150g,香油3g)
鹵雞蛋半個(食部約20g)
午:番茄冬瓜湯1碗(冬瓜250g,蕃茄50g、香油3g
醬炒蓮花白1碟(蓮花白200、醬油15ml)
晚:番茄絲瓜蛋花湯1碗(絲瓜150g,蕃茄50g、雞蛋半個,香油2g)
拌黃瓜片1碟(黃瓜200g、香油2g)
以上食譜可供蛋白質15g、脂肪14g、碳水化物50g,熱能1638kJ。

*喜食甜味可加少許糖精。

**拌菜最好在炒菜小铞中加熱拌炒3~5min,以保證衛生。

40.6.4 結果解釋

(1)正常值 血清總膽紅素為1.71~17.1μmol·L[SB]-1[/SB],1分鐘膽紅素(大致相當結合膽紅素)為0.51~3.40μmol·L[SB]-1[/SB],占總膽紅素的35%以下。

(2)Gilbert綜合征,饑餓24h后血清非結合膽紅素較原水平增高一倍以上。或非結合膽紅素增加使血清膽紅素的增高達24μmol·L[SB]-1[/SB]。或總膽紅素≥34μmol·L[SB]-1[/SB],而結合膽紅素僅≤25%。

40.7 隱血試驗飲食

40.7.1 原理

隱血試驗是用化學方法測定糞便中少量潛血的試驗。它是診斷消化道慢性小量出血的簡單而有用的方法;同時本法也可用以檢測尿液或體腔液中的少量血液。其原理是利用血紅蛋白中的含鐵卟啉部分有過氧化物酶的活性,催化放氧物質(如H[XB]2[/XB]O[XB]2[/XB])對聯苯胺的氧化而生成鮮蘭色的醌類化合物。此試驗具有高度的靈敏度,故需避免飲食及藥物等因素的影響而產生假陽性的結果。其中肉類和鐵劑影響最為明顯。含過氧化物酶的生土豆,生黃瓜及綠色蔬菜亦可產生陽性隱血試驗結果,但煮沸后過氧化物酶被破壞,則反應為陰性。盡管如此,目前臨床隱血試驗仍需要無肉類無葉綠素蔬菜的嚴格飲食,以確保試驗的可靠性。

40.7.2 方法

采用無肉類、無動物血液的檢查飲食2~3天,然后留糞便送檢。

40.7.3 飲食實施

(1)檢查用飲食應無肉類、無動物血液(并忌用強化鐵劑食品),選用葉綠素含量不多的菜蔬的飲食2~3天。

(2)可采用米、面、豆腐、豆腐干、洋芋、冬瓜、黃瓜,茄子、花菜、牛乳、面包、黃油、白糖等食品(注意:各種菜蔬必須煮熟、切忌生食或涼拌)。

(3)烹調用油、鹽、味精等調味品隨意。

40.7.4 結果解釋

小量消化道出血,糞便顏色可無顯著變化,但隱血試驗陽性。通常隱血試驗陽性表示出血量在30ml以上。如出血量在50~75ml以上可出現黑糞。

40.8 膽囊造影飲食

40.8.1 原理

主要用于觀察膽囊的形態和功能性變化。口服造影劑由小腸吸收進入血循環,大部分由肝隨膽汁排入膽管,極小部分經腎排出。經過膽囊對膽汁的濃縮作用,膽囊才能顯影。

40.8.2 方法

造影前一天中午用高脂餐促使膽囊內的膽汁排空,晚餐吃無脂飲食。餐后口服碘番酸(Telepaque)3g,以后即禁食飲食、香煙,可飲少量開水。造影劑經腸道吸收后從肝臟與膽汁一道排出匯集于膽囊。

造影日早餐禁食,于服藥物12~14h攝片,如顯影良好,隨即服高脂餐,餐后根據要求再攝片,觀察膽囊收縮功能。

40.8.3 飲食實施

(1)造影前一天中午采用高脂餐,除食定量主副食外可用油10~15g炒雞蛋2~3個(大雞蛋2個,小雞蛋可用3個),最為簡便。有條件者可口服含脂肪40%的乳油巧克力50g,亦可收到相似的效果。晚餐采用無脂高糖飲食,可用米、面、饅頭、果醬、白糖、水果、拌菜。

(2)造影日禁早餐,攝片后再供給高脂餐一份。對于肝、膽、胰疾患厭油嘔吐的,可用白煮雞蛋2~3個,除去雞蛋白,將熟蛋黃沖水服用,膽囊收縮效果也相當滿意,患者亦樂于接受。

40.8.4 結果解釋

在正常情況下,服藥后12h膽囊可顯影,高脂餐后1h膽囊縮小1/2,如16h膽囊不顯影,則不必繼續檢查。本法常受胃腸道吸收功能的影響而不顯影,黃膽病人多不顯影,此外肝管多不能顯示。幽門梗阻、嚴重腹瀉、嘔吐患者均影響造影劑的吸收,使造影檢查往往失敗。嚴重黃疸和膽紅質大于85.5~102.6μmol·L[SB]-1[/SB]者,禁忌作此檢查。

【附】制備檢查用飲食的注意事項

(1)無論是代謝平衡膳或是一般的試驗飲食,首先營養人員要看視病人,了解病情及飲食習慣,使病人明確檢查飲食的目的與診斷、治療的重要關系,取得病人的信任與合作,方能收到予期的效果。

(2)根據病還必須及飲食習慣按檢查飲食要求,計劃安排食譜,特別對某些使用期較長(如原醛的鉀、鈉固定膳——醛固酮拮抗劑試驗)的檢查飲食,要結合病人口味適當的調劑更換食譜。

(3)各種食品均應精確稱重后制備(隱血試驗飲食除外),代謝平衡膳要求采用藥用天秤(感量最好為1g)。制備中要認真按食譜操作,不得隨意增減各種調味品(寫明某些調料隨意的例外)。

(4)烹制飲食時,最好應有營養人員在聲監督檢查,以保證飲食4的準確實施。

(5)營養人員應經常(至少每日一次)看視病人,了解進食情況,以便及時更改食譜配方及烹調方法,保證檢查飲食能按計劃順利完成,達到臨床診治要求。

(6)臨床應用診治疾病的代謝平衡膳,一般按食物萬分表計算營養成份即可達到臨床予期的目的。但在代謝平衡膳的研究中,則需采用食物分析法測定各種營養素的含量。

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