第五節 激光外科的綜合治療原則
1．綜合治療 激光治療要想取得預期的效果，除了進行激光切割、淺表汽化、炭化或深部組織的治療外，還須采取其他療法。因為，任何一種手術都需經一定的愈合過程，可能受各種不利因素的干擾，如感染、體液失衡、休克及合并有重要器官功能不全，術前的營養不良等都必須及時防治。特別對病情復雜或危重的病人，術前、術中及術后均需綜合治療，有的時候還需要內科的配合治療。
激光治療前，尤其是口腔、五官及其它科中患惡性腫瘤的病人精神高度緊張，加之有的患者對激光不了解，神秘化，帶著既神奇而又高度緊張的心理狀態，造成精神緊張，失眠，食欲減退，血壓升高及心率加快等，還可使機體產生一些變化，從而給手術治療帶來不便。因此外科醫師不但要必要的治療，而且還要向病人說明激光治療中的安全性、優點，以及防護措施等。取得病人的信任和支持，必要時還可用一些神經系統藥物輔佐。
（1）感染的防治激光手術者必須在手術、術后換藥、穿刺等處理中，認真執行無菌術。治療原則是消除病原菌，增強機體抗感染能力。
（2）激光手術人員的準備激光醫療雖然高能量的功率能殺滅細菌和病毒，但仍需嚴格認真按傳統外科要求進行。如乳腺癌的激光切除術及轉移淋巴結的清掃術，其手術程序必須嚴格，手術人員的手和前臂消毒、穿戴無菌手術衣、口罩及手套，是防止傷口沾染的重要措施，對手術人員自身防避某些傳染病有利。傷口感染的預防，首先要防止清潔的傷口受沾染，而且應爭取使輕度沾染的傷口轉變成清潔，使沾染者減輕程度或轉變接近于清潔。傷口處理中不僅要使用消毒劑，還必須消除細菌生長繁殖的條件。
（3）激光手術前準備激光治療不論采用切開、汽化、及炭化凝固法同樣按手術準備的要求執行，只有高標準、嚴要求，才能收到比較理想的治療效果。雖然激光手術中發生感染的概率及復雜性比傳統外科手術相對較低而簡單化，但必須引起激光外科醫師的高度重視，因為在不同的激光手術后，修復還有一個過程，避免手術野污染很重要，而切開皮膚進行深部腫瘤切除者更致關重要。為了盡量減少病人皮膚上的細菌數量，應重視一般的清潔衛生，如更衣、洗澡等。盡量縮短手術時間，主要因為病室內致病菌數量比醫院外環境中多。激光術前備皮應根據手術部位皮毛多少而定，注意清除臍、腋、會陰等手術部位的污垢。如果擦洗比較徹底，可不必剃毛（陰毛、腋毛較多而長除外）。
手術部位消毒鋪巾，區別是一般用涂擦法，某些植入性手術用浸泡法。激光治療的部位一般用碘酊消毒（如乳腺癌、腱鞘囊腫、骨瘤、纖維瘤等面積大、切割比較深者）。嬰幼兒、陰囊及外陰等處皮膚易受碘酊、酒精刺激發炎，因此以新潔爾滅液、洗必泰等刺激輕微或無皮膚刺激作用的消毒劑為宜。手術區鋪巾能隔離一定的傷口感染。由于手術鋪巾有透水性，手術中浸濕過度，容易沾污病菌造成感染。因此應盡量保持干燥和妥善固定。手術中減輕組織創傷和保持局部血液循環，不用暴力牽拉組織，較大血管在2mm直徑以上激光切斷或先結扎后再切除者，避免止血時結扎大塊組織；同時按組織結構用光刀分離或切除組織，不殘留失去血液供應的組織。縫合要適中，如過緊反而愈合不良，而且易發生感染，松緊疏密應有度，更不可殘留死腔或使死腔內積液發生感染。手術醫師在術中發生手套有破裂或污染的必須立即更換。
激光刀切除深部組織病變時間長而凝有沾染的，置放適當的傷口引流物，幫助排出傷口內的滲液。傷口縫合要保持干燥，潮濕傷口或積液時容易發生感染，因此傷口引流物必須及時排出，可用加厚吸收性敷料包扎及引流。傷口內引流管（條）如果不引出液體應及時更換。按激光切割傷口有否需要使用抗生素。一般而言，比較表淺或切除術中嚴格操作的可不用抗生素，口腔、鼻腔、腸道及陰道內比較費時，較難的手術后，由于腔內有不同的菌群存在，在手術后可能局部免疫力降低，或手術對機體干擾而致整體的免疫力下降，可應用抗生素作預防性治療。抗生素能起到預防傷口感染的作用，應在手術前或手術開始2小時內使用。在施用抗生素前，根據不同部位針對性地用藥，其中包括抗厭氧菌的藥物應用。但是必須強調，用激光進行手術，無菌術極其重要，不可光靠術后應用抗生素預防，嚴格無菌手術，可避免過多應用抗菌素或不用抗生素。
2．激光手術的基本操作 激光外科手術必須通過各種基本操作完成，同樣與傳統外科手術一樣，進入深部手術基本操作的好壞直接影響手術的效果。雖然激光手術中對很多腫瘤的切除可以免去頻繁的傳統結扎止血動作，但同樣要求激光醫師要有準確、熟練的技巧，而且還有適應解剖生理、病理改變及治療的目的。必須熟練掌握激光的原理及使用。
手術途徑和切開：激光切割的切口根據病變和術式設計進行，用光刀直接切開皮膚或先用普通手術刀切開皮膚后再逐層激光分離組織（但是，如施行乳腺癌手術的惡性腫瘤從切開皮膚到結束整個手術都以光刀切割，不能用普通手術刀切割，這樣可防止術中腫瘤細胞的脫落種植轉移）。激光手術中理想的手術切口應能達到充分的手術野顯露，原則上，良性腫瘤的切口應盡量接近病變部位，惡性腫瘤根據分期（級）按要求選擇切口。在切開時盡量減少組織的創傷，激光切割分離時更能減少出血，縮短切開和縫合的時間，還可以減少術后的炎癥反應和瘢痕形成。適應局部解剖與生理特點，選擇適宜波長的激光，術后有利益傷口愈合，并能最大限度地恢復功能。
光刀切開皮膚時，應以執筆式操作，刀頭與皮膚垂直，全層皮膚切開后再切開皮下組織，切開傷口邊緣應整齊（功率以能切開組織不產生煙霧、切口不留黑色炭化組織，或切口邊緣組織無發白最理想，手術中根據組織及病變情況可隨時調整變化功率），失活組織甚少。光刀垂直切入皮膚，移動為平行方向，皮膚及皮下組織切開后，按解剖層次逐層切開。如對深筋膜和腱膜，先切一小口，用血管鉗沿筋膜下或腱膜下分離，將激光功率調低10～15W似剪刀運動切開筋膜或腱膜。肌層按傳統方法沿肌纖維走向用血管鉗、拉鉤或手指分離，盡量不切斷肌纖維。良性腫瘤與周圍正常組織一般分界較清楚，摘除時沿腫瘤邊緣將腫瘤用光刀徹底分離。其瘤體供血的血管。在光刀分離的過程中都已封，作者應用光刀進行腫瘤分離時發現，手術野清潔、無血液、而且一期愈合。惡性腫瘤切除中，適當調高激光的輸出功率自始至終采取光分離。主要的原因是惡性腫瘤為浸潤性生長及容易轉移，術中要求成塊切除包括腫瘤周圍正常組織，同進應防止手術野內播種、及減少出血遠優于傳統的手術刀分離。2mm較大以上的血管可先結扎后再分離。致密組織用光刀行銳性分離，但在分離時必須辨明解剖關系，確定到達的層次。切口內可放入適量生理鹽水，以協助光刀分離時吸收熱量，傷口內清潔。應該注意在手術中切記不可強行牽拉損傷組織，做到需切除的范圍，自始至終光刀分離完成。
手術中光好能將2mm以下的血管封閉，只要應用得當，切口出血很少，因而手術區比較干凈。還免去許多常規手術中的結扎止血操作僅2mm以上較大的血管需結扎外，一般切口出血很少。
手術縫合切口，激光切開皮膚同樣要進行傷口縫合，根據手術中分離的組織層次。在結束手術后由內向外逐層縫合。常用的有絲線及羊腸線。在縫合切口之前，如傷口內凝有沾污，用生理鹽水沖洗傷口，注意不留死腔，或切口內積血積液。