第六節　激光手術前病員機體準備和術后處理

激光手術也是外科的方法，而且任何手術都會給病人帶來一定損傷。激光術前準備棗采取多種措施，使病人盡可能接近生理狀態，更好地耐受手術；以及術后盡快恢復生理功能，避免并發癥，促進患者早日康復。術前，患者切除腫瘤體積大，或因部位、解剖特殊，以及高齡、體弱的要正確做好準備。要對病人進行全面估價，除注意外科疾病外，還要考慮病人的其他各種潛在因素。如：心血管系統疾病，肺功能，營養、代謝狀態，腎功能及肝功能，內分泌，血液系統疾病，免疫狀態等情況。實驗室檢查依據病史與體格檢查的發現，有目的地進行。按外科要求，篩選性的實驗室檢查有：①全血計數；②尿液檢查；③X線胸片；④血清電解質、CO2結合率、尿素氮和葡萄糖；⑤35歲以上年齡患者術前都應作心電圖檢查。

激光手術范圍及性質：臨床中激光手術范圍有大有小，如進行乳腺癌、巨大的頭部鱗癌的激光治療前，因其病灶大小，手術時間長，創傷相對較多，反應強烈，對術前的準備及術后處理要求較高。激光手術治療也同樣有大有小，要根據病人耐受力，全身情況，手術范圍不同，選擇一般性及特殊性手術前準備和手術后處理。但激光手術多數相對較簡單，而有些相當復雜，一般性的手術也必須予以重視。

1．激光治療前

準備激光治療前應對患者及其親屬解釋激光手術治療的特點及方法，可能出現的并發癥，通過激光治療后可能取得的效果，手術的危險性，術后恢復過程等都要交待清楚。以取得病人的信任，使其對將施行的手術保持信心。此外，對手術后飲食（如口腔癌術后）、體位、大小便（如下泌尿道術后）、給氧（高齡、衰竭患者術后）等等，可能出現的疼痛及傷口愈合時間（如外陰白色病術后康復過程中的疼痛）都應于術前說明，爭取患者配合。

較大而復雜的激光手術，有些病人患病時間長，病人伴有貧血，削弱手術耐受力，或手術中出血較明顯，為防失血（液）性休克發生，必須于治療前補充血（液）或激光治療中補充血（液）以能充分完成治療。可參照外科手術前的各種準備措施。激光治療也是創傷性手術，而且治療中、前后補充熱量、蛋白質及維生素不足會影響組織修復和創口愈合，削弱防御感染能力，對術后康復極不利。理想的手術前狀態，要求病人有足夠的熱量，蛋白質及多簇維生素的攝入。

（1）感染預防感染也是激光手術的一大并發癥，也是死亡的原因之一。激光治療中雖然能減少感染的發生率，但切不可掉以輕心，必須自始至終執行嚴格的無菌操作。對已有合并感染的某些腫瘤，手術前應采取各種措施預防。首先在手術前準備中必須提高病人的身體素質，如缺乏營養、肝功能障礙、有代謝性疾病及身體內存在感染灶，都是容易并發感染的潛在因素。其次是嚴格執行無菌規則，包括手術前應保護病人不與罹患感染人員接觸，手術區消毒準備，手術室中禁止不必要的走動、交談，拒絕上呼吸道感染者進入手術室內。激光手術中強調受傷觀點，操作輕柔，盡量大限度減少組織損傷，對防止感染都能起到有利的作用。臨床中對體積較小，不深入體內進行激光治療的手術，一般可不給予抗生素；較大的腫瘤及體內治療需切開暴露、時間長的激光手術，術后根據具體情況給予抗生素。治療前合并有呼吸道、泌尿道感染的患者，在進行激光手術后，不論手術大小都應給予抗生素協助治療。至于在任何手術前是否需要應用抗生素作為預防措施，存在著不一致的看法。據文獻資料報道及臨床實踐的經驗說明如能掌握使用的適應證和應用的劑量、時間對若干的手術具有一定價值。如對施行感染性病灶手術，能在手術前適時地使用抗生素，就能在手術過程中使血液及手術野內部都含有一定抑菌濃度的抗生素。預防性應用抗生素的適應證為：①涉及感染病灶及切口接近感染區域的手術治療；②腸道手術的準備，如纖維結腸鏡下進行多發或單發性腸息肉、乳頭狀瘤等的激光手術；③估計操作費時、創傷重的大手術；④腫瘤合并有感染的治療；⑤有低熱，或有呼吸系統感染等。

（2）胃腸道準備激光手術治療前，按胃鏡檢查要求準備。胃內手術在纖維胃鏡下進行激光治療時術前應禁食、水等物12小時，按胃鏡檢查要求準備。咽喉、舌后根部以及不合作幼兒口腔內的激光手術，需應用全麻治療者必須嚴格禁食、水的攝入以防麻醉或手術過程中嘔吐而并發吸入性肺炎。腸道（結腸）手術前1日用肥皂水灌腸，或術前12小時口服20％甘露醇、番瀉葉液等排盡腸腔中的大便。可按要求于手術前開始口服腸道制菌藥物，以減少術后感染。

（3）膀胱的準備膀胱內的激光治療都以膀胱鏡下的直視治療為主，并可將膀胱內液于術中隨時排出。膀胱外腫瘤，需經腹膜外切除的，按外科手術要求準備及激光刀的無菌準備。

經陰道切除的子宮肌瘤、陰道壁的腫瘤、外陰癌，如果患者有發熱、婦女月經來潮都應停止激光手術。待發熱消退、月經干凈后的第三日進行激光治療為佳。將于次晨手術者，當晚可給予鎮靜劑，以減輕病人的緊張感并保證病人睡眠。

2．激光手術后處理

激光手術后處理，對一般性、不復雜的激光術后可不必特殊處理。較大的手術、低齡全麻及部位特殊的激光手術后應按外科手術后處理。高齡患者手術大的術后要全面、仔細地作手術局部與整體各系統的并發癥預防及治療。手術后應保持環境安靜，少擾動病人。手術大的當日要密切注意脈搏、呼吸、血壓的變化。凡是施行中、小型手術而情況平穩者，做一般性觀察，每2～4小時測定上述數據。大手術如胃腸鏡下的治療，經陰道切除的子宮肌瘤，口腔內腫瘤，在激光治療后有可能發生內出血，應進行嚴密觀察，可1～2小時內測定上述數據，檢查創面一次，直到可能發生并發癥的危險期過去，情況穩定后才撤除監測。凡是進行監測的病人，要加倍注意呼吸道梗阻、窒息（小兒全麻術后）、傷口出血（胃腸道內鏡下激光手術創面出血）和休克等嚴重并發癥的早期表現，追究原因，及時處理。激光治療后早期，病人因傷口疼痛，不愿活動，需醫療人員協助做好病床、口腔、皮膚清潔衛生、患者攝取飲食種類都予以幫助。

（1）體位胸部及頸部手術、神志清醒者術后多采用半坐臥位式，便于呼吸。小兒口腔較大手術，采取側臥位式。不同部位的手術，以病人便于呼吸，合適為宜，有利于內腔生理活動和便于翻身為原則。

（2）飲食及輸液目的是提供營養和維持水電解質平衡。口腔癌等激光治療后，患者以營養豐富流質飲食為主，禁食粗硬、辣、酒和高溫飲食。胃腸道鏡下手術后，2周內以低纖維，刺激輕、軟質飲食為主，2～3周后可恢復正常飲食。激光切除乳腺癌、口腔癌、肢體腫瘤費時多，創傷重，患者高齡及體質弱者術后除給予飲食等處理外，還必須進行補液治療。手術后，體內都要經過組織分解階段，分解代謝超過合成代謝，能量來源將通過消耗脂肪組織和肌肉而獲得。大手術后，特別是康復時間較長，估計長時間不能進食者，需通過靜脈提供高價營養液，以減少內源性能量及蛋白質的丟失。

（3）激光術后常見癥狀處理激光治療后常見的主要癥狀是發熱。較大的手術后激光對組織的損傷及病灶的修復中，可產生發熱，多數為吸收熱。其原因一是光刀在手術中熱量被吸收；二是術后組織分解代謝形成的發熱，三是感染性發熱及失水性發熱。術后超出24小時的發熱必須重視。24小時以內發熱常常是由于代謝性及內分泌異常，長期低血壓及周圍組織的血液灌注不足，手術操作涉及細菌污染等多種因素。激光術后3～6日發熱，要警惕感染的可能。對治療后發熱的處理，首先應從不同階段可能引起發熱的原因及其規律性進行檢查，如胸部X線攝片、創口分泌物涂片及培養、血培養＋藥敏試驗，明確診斷后進行處理。

較大手術后對發熱的一般性處理：激光治療后一般性小手術無須特殊處理，如腫瘤體積大、創傷重的大手術后積極補充所引起的熱量和體液喪失。喪失量大致為：①顯性失液（如出汗），熱度每升高1℃，每天失液量約250mL；②不顯性失液（皮膚和肺的蒸發），以及在激光術后創面的滲出，升高1℃，每天失液量約75～100mL；③熱量需要，在熱度升高1℃時需要增加熱量5％～8％。臨床中一般病人對發熱有較好的耐受力，熱度較高時（39℃左右），須采取降溫措施，如用冷墊褥、酒精擦浴、退熱劑的應用等。

（4）疼痛激光手術后傷口的疼痛與傳統手術刀切口的疼痛比較相對較輕，大多數可不用鎮痛藥。外痔激光術后，疼痛比較明顯，可能與局部痛覺神經密切支配有關，因而術后疼痛輕，但身體其他部位典型，可考慮應用止痛藥治療。乳腺纖維瘤、乳腺癌、肢體腫瘤等激光術后疼痛輕微、一般不需用止痛藥治療。用激光刀切除分離組織，神經斷端經光高溫凝固，痛覺敏感度下降，因而疼痛輕微。輕微疼痛對病人造成的痛苦輕，疼痛劇烈者，可以影響各器官的生理功能，必須有效地解除。小的手術后，口服止痛片或可待因，對皮膚和肌肉性疼痛有較好效果。大手術后1～2日內，疼痛比較劇烈，難以耐受者常需杜冷丁或嗎啡予以止痛。

引流物的處理：激光手術中引流物較多應放置引流物，如乳腺癌術后作的預防措施。觀察到不再有滲液、滲血時，一般在手術后1～2日拔除。手術后頭幾日，如引流液不多，而體溫、脈捕不降、局部有積膿，意味引流不暢，可予拔除后改用引流管。

3．特殊病人的處理

臨床中，全身情況差而重要生命器官有器質性病變者，手術耐受力不良，危險性明顯增高。為保障病人安全，取得良好療效，除了要做好一般性手術前準備和術后處理工作外，還需根據某些病人具體情況如營養不良、心臟病等，做好特殊處理。

（1）營養不良此類患者的手術耐受力明顯降低。激光治療大的病灶除有普通手術方法所產生的創傷外，還有不同程度的組織細胞喪失及血液中的血漿丟失。特別是長時間的激光手術也會引起機體中有效成分的丟失。因而對年老體弱及營養不良患者來說，由于蛋白質缺乏也常引起組織水腫，影響手術后組織的愈合。所以營養不良患者，膿毒性感染并發癥的發病率明顯升高，耐受感染能力較差，輕微的感染也很容易衍變為致使的并發癥。因而手術前后補充營養極為重要。

（2）心臟病心臟病患者（冠心病、高血壓性心臟病等心血管系統疾病）對激光手術不但耐受力低，而且會產生一種緊張反應。因此在手術前，不但要對患有心血管疾病的患者進行心電圖、超聲心動圖檢查和治療外，還必須做好患者的思想工作。手術中還應備有相關的緊急處理措施，配備一定量的擴血管藥，降壓藥及吸氧設施，以便在激光治療中可誘發心絞痛及血壓升高者采取緊急治療。