第七節 激光手術后并發癥的防治
激光手術后的并發癥主要是術后出血、傷口并發感染、切口破裂；其次是肺部并發癥、尿路感染等。
1．激光術后出血
激光治療后出血常見的有腔激光手術，婦科經陰道切除腫瘤及宮糜治療后痂脫落引起的出血。特別是腔內的激光術后出血易被忽視，待臨床癥狀典型時，往往失血已較多。因此激光治療后應嚴密觀察。在手術后出現低血壓，或病人皮膚逐漸蒼白，煩躁不安等癥狀時，要仔細觀察處理。腔內鏡下激光手術雖然止血安全有效，但也存在著危險，如創面的慢性滲出，消化道術后24小時內可有輕微黑便。一般24小時后大便色轉正常（進食豬血、豬肝除外），如連續黑色大便時應警惕滲血，對較長時間的滲血可能發生休克更要警惕。針對出血的各種表現，在用促凝劑以幫助血管收縮止血外，必要時可再行內鏡激光止血。經陰道切除的子宮肌瘤及陰道內腫瘤術后出血，必須再次擴陰下行Nd：YAg laser止血為主，既快速、有效而安全、同時配合藥物治療。
高位內痔、環形內痔及混合痔在術后數天內都有少量滲出，但以排便時最常見，便后滲出停止。其原因可能為大便較硬，或排便時用力過猛，括約肌突然松弛，干硬秘結的糞塊經過肛門造成手術面撕裂、擦傷出血。對高位內痔、環形內痔及混合痔的出血常采取以下措施：①口服緩瀉劑使大便變稀、軟，保持一周以上，排便時稍控制排便速度，并給予凝血劑治療；②無排便而便出血液，其量及次數增多者，應用腸鏡或肛鏡擴開尋找出血點行激光止血。
2．切口并發癥
（1）切口感染激光治療后的切口感染率低，但也有發生，主要見于大的手術切口。原因多種，如手術中執行無菌操作不嚴，敷料消毒不徹底，術后傷口保護不良等。一般地講，術后切口在2～3天內疼痛逐漸減輕、體溫、脈搏、白細胞計數逐漸恢復正常。如果這種規律性變化發生改變，疼痛持續加重，或者一度減輕后又加重，出現跳痛明顯、體溫升高、脈率頻速，白細胞計數時，表明切口已有感染。
（2）檢查：檢查可發現切口局部紅、腫、痛、熱典型體征。其表現的輕重，隨著感染菌株及部位而有不同。部位相對比較表淺的手術，其感染致病菌多來自病人皮膚及手術室空氣中的細菌，以革蘭染色陽性球菌為主，并出現典型的紅、腫、局部溫度升高癥狀，甚者有波動的大都是葡萄球菌或鏈球菌感染。凡癥狀及體征提示切口感染者，應取分泌物作革蘭染色和喜氧、厭氧菌培養。必要時可用觸診法選定整個切口中壓痛最明顯點，在無菌操作下拆除1～2針縫線，用一血管鉗于波動處拆除縫線口輕輕插入后，撐開，進行觀察，并取檢查標本。如已有膿液形成，血管鉗撐開后既可從切口內涌出白色膿液，有的為滲血色液體。膿性分泌液檢查不僅可以明確診斷，而且可以為選擇有效抗生素提供線索。切口感染是否發生，取決于病人機體及局部組織抵抗力的強弱和細菌的數量與毒力。預防切口感染應從三方面進行：①增強病人抗感染的能力；②激光手術中嚴格執行無菌操作；③手術操作時要輕巧，注意加強術前、術后的處理。
（3）治療切口早期如有發炎現象，應采取各種措施，及時使用對致病菌有效的抗生素和局部物理療法進行治療，力爭不發展成膿腫。已形成膿腫的切口感染，必須敞開，充分引流，待創面清潔時，再考慮進行二期縫合，縮短愈合時間。
（4）切口破裂激光手術的切口破裂發生率很低，主要發生于腹部手術和胸部手術以后。
（5）臨床表現切口破裂多發生于切口愈合初期，即在術后1周內，膠原纖維尚未或剛開始長入，耐受張力程度差。病人常在一次腹部胸部突然用力時，自覺切口疼痛和切口處突然松開，有的同時可療聞一響聲，檢查時可見縫線斷裂。
切口破裂是因切口張力過大所致，腹壁腫瘤切除皮膚組織過多，呼吸中增加腹壓或胸廓運動過大等，常見原因是：①病人營養善不良，組織愈合能力低；②切口縫合中使用的縫線細，縫合不牢，結扎不緊，對合不好，或者縫合時麻醉不好；③格后咳嗽、呃逆、噴嚏、嘔吐及排便用力等。采取以下措施預防：①手術時可用減張縫合，即在分別縫合各層組織的基礎上，加用全層腹壁縫合；②病人咳嗽時，以平臥最好，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降增加的腹內壓力；③適當包扎切口有一定的預防作用。
（6）處理切口完全破裂者必須即刻縫合，當發現破裂時，立即先以無菌敷料蓋住切口，后再以腹帶加壓包扎。縫合必須在手術室內無菌操作進行。常用局部浸潤麻醉即可，縫合用粗絲線或合金線全層縫合，其縫合間距不能過大，一般為1.5～2.0cm。破裂的切口，如有腔內臟器合并癥者按臨床要求進行處理。縫合的切口不再發生任何并發癥時，一般在重新縫合后12～14天愈合。
3．肺部并發癥
激光切除腫瘤其并發癥雖發生比率較低，但也不容勿視。常見并發癥有以下幾種：
（1）肺不張凡是老年、體弱、特別有慢性肺氣腫或肺纖維化的患者，又有大量吸煙嗜好，手術后一旦肺部合并癥時，常造成肺不張。由于支氣管腔發生阻塞，空氣不能進入肺泡，致氧缺乏，二氧化碳不能外排蓄積。早期表現有煩躁不安，呼吸及心率增快，血壓升高。持續時間較長，可出現呼吸困難及呼吸抑制、紫紺、嚴重缺氧、血壓下降、甚至昏迷。缺氧嚴重時出現室性心動過速。查體時，肺不張部位叩診呈濁音或實音，聽診無呼吸音或僅為管性呼吸音。繼發感染時體溫、白細胞及中性粒細胞計數升高，血氣分析中氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，再結合X線檢查，即可診斷。
病因預防：胸部手術，由于肋間肌運動受一定限制，以及體位、很少活動或不活動而影響吸氣功能有一定關系。吸氣功能不良削弱肺組織彈性回縮，致呼氣量下降，肺泡及支氣管內就容易積聚分泌液，逐漸變稠，以肺底部多發。稠厚的痰液堵塞支氣管，使肺泡內氣體不能呼出，而被組織間液和血液吸收，肺泡內壓力降低，泡壁收縮造成肺不張。麻醉、止痛藥對呼吸中樞的抑制性影響，傷口疼痛，胸腹部包扎過緊，都會限制深呼吸及咳嗽動作，影響痰液排出，增加支氣管阻塞而致肺不張。有的病人術后嘔吐，吸入嘔吐物也是引起肺不張的一個原因。
手術后主要鼓勵病人深吸氣，解除支氣管阻塞、幫助病人勤翻身，使張的肺擴張起來。協助病人深呼吸，氣管或支氣管內插入導管吸痰。痰液粘稠不易咳出，使用蒸氣吸入、超聲霧化器、口服氯化銨等祛痰藥使痰液變稀咳出。痰液持續性過多，可作支氣管內吸痰。發生呼吸道梗阻，血二氧化碳分壓升高，伴神志昏迷及呼吸嚴重困難者，必須做氣管切開術，便于痰液吸出。應用抗生素治療并發癥的肺部感染，給予多簇維生素及支持治療。
（2）肺水腫發病較少見，但后果嚴重。主要表現是呼吸急促，困難，大量咳出粉紅色泡沫樣痰液。聽診以濕啰音聞及最多，部位以肺底及肺的下垂部位最明顯，可隨體位改變。多見于老年人體弱、心臟病患者。發病原因主要是手術后輸血、補液過多、過快引起急性心衰。因此，術后輸血、補液及速度應根據失血（液）量控制補充，防止肺水腫的發生。肺水種發生時應立即停止輸液或減慢速度，使用利尿劑，降低血溶量排出水分。心衰者，西地蘭0.4mg加入50％G·S液20mL中靜脈緩慢注射，必要時，于4小時后再注射0.2mg，及吸氧。上法治療無效時，血壓尚能維持，可用芐胺唑啉5mg，緩慢靜脈注射。其作用是使周圍毛細血管床舒張。快速減輕心臟負荷而改善病情。
4．尿路感染
尿道感染也是膀胱、尿道內或尿道外口的激光治療后在恢復期中的常見并發癥。臨床上常見的主要有膀胱炎、腎炎及腎盂腎炎。膀胱炎急性期主要有尿急、尿頻、尿痛等表現，嚴重的排尿困難，尿中含較多紅細胞及膿細胞，全身癥狀輕微，有時可發熱，老年尿道息肉比較多見。術后并發膀胱炎癥增加抗菌處理，術中注意無菌操作一般可避免。女病人激光治療后很易發生急性腎盂腎炎，既可單側也可雙側發病。臨床癥狀為全身發冷、發熱、腎區疼痛、白細胞計數高、尿中含有紅細胞和膿細胞。
（1）病因預防在激光治療前，對所用器械及光纖等要嚴格消毒，按無菌手術執行，外陰及尿道口外行區域消毒；男病人包皮過長，污垢多的要清洗干凈，消毒整個陰莖，并于術前剃除陰毛。多飲水，增加排尿量，避免尿潴留。尤其是中后段尿道及膀胱腔內手術者，防止尿潴留性泌尿系感染很重要。
（2）處理發生尿路感染時必須應用有效抗生素，保持充分的尿量及排尿通暢。尿潴留量超過500mL時，安置導尿管引流，并注意無菌操作。應用解痙藥、堿化尿液刺激、局部透熱治療等。