一、疤痕癌

（一）概述

在各種致傷因素作用下使人體皮膚損傷，組織纖維增生修復過度，修復后皮膚組織堅硬形成疤痕組織。疤痕組織可以發生惡性變化成為疤痕癌（cicatricial carcinoma）。癌變多見于不穩定性疤痕。尤其是當疤痕破潰，形成歷久不愈合的潰瘍時。

疤痕癌也可源于肢體的潰瘍，特別是下肢慢性潰瘍及慢性骨髓炎竇道的疤痕組織。放射性潰瘍發生癌變的機率較高。文獻報道燒傷后癌變的間隔時間最短僅3個月，也有長達60年以上者，平均時間一般為32年左右。雙下肢為好發部位，但也見于身體的其它部位。

1．病理疤痕癌多為鱗狀細胞癌，少部分為基底細胞癌。一般病情發展緩慢，初期為疤痕處破損后出現潰瘍，或由小丘疹狀逐漸擴大破潰，在長期不愈的潰瘍邊緣。漸漸隆起，為角化增殖及乳頭狀增生變化。在鱗狀細胞癌中大多數為分化較完全的癌細胞，部分形成角化癌珠。由于癌細胞被基底與四周堅韌而致密的疤痕纖維組織所包圍，因而一般不易發生擴散和轉移。有時潰瘍一處有惡性癌變，而其它部分仍是慢性炎癥及肉芽組織。但是，如果癌細胞擴張到正常組織，即迅速播散蔓延并發生轉移，癌灶附近區域的淋巴結腫大。疤痕癌極少見于血行轉移。

2．治療激光手術切除疤痕癌有許多優點，首先，在激光切除時無血液丟失或損失血液極少，特別是優于常規外科手法切除，而且切除的范圍可以最大限度縮小，可徹底治療惡變的疤痕。由于激光的特殊物理作用。對許多分類不同的腫瘤手術時無須大面積破壞性切除。在一些較為典型的惡性腫瘤，常規手術切除損傷組織較重一敗涂地以外，也難保無種殖轉移等發生。特別是大面積的組織切除，術后復發率也很高。

根據臨床觀察，除少部分惡性程度較高，在治療前已有遠處腫瘤細胞轉移，手術治療不十分滿意外，絕大多數不同部位、分期各異的惡性腫瘤，在激光刀的靈活應用上收到了傳統手法切除而難以獲得的療效，許多病人可以免除放、化療治療。對較高惡性的腫瘤在局部手術時，也要考慮術后輔助放化療或光動力治療，這樣可收到事半功倍的作用。

（二）激光術前準備

根據疤痕癌變所在身體部位及病灶大小按激光手術設計要求準備，并進行無菌鋪敷。手術前確診對手術治療很重要，有否要求行術后創面植皮術。聯合應用CO2激光及Nd：YAG激光，前者作者使用功率20～25W，聚焦；后者使用功率30～40W。石英光刀頭削去外保護層3mm，外面套上經加工后的18號硬膜外穿刺針（用光纖象針芯一樣插入針外管，固定，刀頭出針頭3～4mm，注意術前消毒備用）；CO2激光刀頭手術時套上無菌外罩。

麻醉：麻醉選擇應根據病灶部位，有否遠處淋巴結轉移，即是否作轉移性淋巴結清除術。常規采用超病灶局部注射麻醉，手術要求同時行淋巴結清除者，可選擇節段性神經阻滯、腰麻、硬膜外麻醉及全麻等。

（三）激光手術

手術體位應根據病灶選擇，以便于手術操作，又不影響病人呼吸為原則。

不論疤痕癌灶大小，用Nd：YAG激光作癌周及基底封閉。插入點選擇在正常組織與惡變組織的交界處，每點間隔2mm。然后改用CO2激光沿Nd：YAG激光插入皮膚及皮下封閉血供區切割。先切開，用皮膚鉗夾住切口疤痕組織，再沿整個疤痕區將疤痕及癌變的疤痕一起切除。用Nd：YAG激光切割時，手執刀柄，光刀外露3mm，用外露刀頭插入要切除組織，輸出激光，運行速度不宜過快，切割中勿損傷正常皮膚組織。手術中應將癌變和未癌變疤痕組織一周全部切除。

只要手術操作得當，一般疤痕癌激光術中無血液，切除后創面出血甚少，創面干凈。用濕紗布清除創面炭化組織，上面覆蓋無菌紗布包扎保護。如需給手術創面植皮，應于術后3日進行。此時激光術后創面保護痂組織脫落，出血甚微，創面植皮成活率很高。如術后立即植皮，激光術后形成的保護痂脫落，皮片植于痂上根本無存活的希望。

疤痕癌有遠處淋巴結轉移者，根據要求，除嚴格無菌術下切除原發灶外，用激光直接切開皮膚，并完整剝離清除腫大的淋巴結。激光手術中要將可疑腫大的淋巴結徹底切除。切口按解剖層次縫合，拆線可比常規切口晚2～3天。

（四）術后處理

激光術后，疤痕癌面積大，配合應用抗生素防治感染；單獨用藥抗感染療效較差者，改變藥物或2種以上抗生素聯合應用。也可加大維生素丙用量及應用其它多種維生素類藥物。

疤痕癌變轉移術后在抗菌消炎及支持治療的同時，根據檢查，可考慮用化療，以鞏固手術治療效果。

1．護理大面積疤痕癌術后，保持創面清潔，患者臥床時勿傷及手術面，飲食給予營養豐富的食物，不限流質，多吃水果及富含纖維的飲食，以免臥床過久，腸胃功能失調。

注意氣候變化對病人身體的影響，夏日氣候炎熱，應多飲水，補充豐富的維生素類制劑，注意防止中暑。冬天氣候寒冷，應注意感冒和防寒。

2．疤痕修復的基本機理疤痕組織是人體創傷修復過程中的必然產物，任何創傷愈合后都有不同程度的形成，是機體修復創傷的必然結果。在創傷愈合過程中，由于全身或局部的各種因素影響，常導致異常修復。如創面過度纖維組織增生形成增殖性疤痕及疤痕疙瘩，有的疤痕發生攣縮，從而破壞了人體皮膚表面的完整性及伴有不同程度的功能障礙，如發癢、疼痛等。疤痕時愈時潰不穩定時，極易癌變。

疤痕組織在病理上是一種血循環不良、結構異常、神經錯亂分布的不健全組織。

在各種致傷因素作用后，纖維素網將創口粘合在一起，逐漸出現成纖維細胞和毛細血管內皮細胞增生及神經末梢生長，表面覆蓋新生上皮形成疤痕。成纖維細胞按一定模式形成膠原纖維。膠原纖維在創口內出現后，迅速增長增多，沉積于疤痕組織內。在結構上膠原纖維有高度的韌性能夠承受較大的機械力量，因而可增加創口抗張力的強度。創口的張力越大則膠原纖維沉積也越多。

創口愈合的早期，疤痕組織多處于增殖階段，臨床表現為疤痕隆起于皮膚表面，顏色潮紅、質硬、伴有疼痛及癢感。鏡下檢查見膠原纖維呈漩渦狀排列。增殖性疤痕，膠原纖維組織排列沒有一定順序，呈年輪狀結節樣排列，致使疤痕高低不平的隆起。組織化學分析表明，疤痕組織中含大量硫酸軟骨素A，使疤痕變硬。由于疤痕表面的毛細血管數量增多，擴張充血，致使疤痕外觀呈紅色。后期，疤痕組織處于成熟階段，成纖維細胞及毛細血管的成分漸減少。膠原纖維表現為互相平行而較有規律的束狀排列，硫酸軟骨素A含量顯著減少。此時臨床所見疤痕組織充血消退，其顏色由紅色變淡呈淡竭色，外形也逐漸趨向平整，質地變軟，基底日漸松動。痛癢感覺隨之減輕或消失。這種退行性改變取決于個體差異，時間長短不同，由幾月到數年不等。此外疤痕組織的另一特點是不斷收縮。尤以皮膚缺損創面任其自行愈合者，其疤痕收縮引起附近組織或器官繼發變形，造成各種攣縮畸形，甚至功能障礙。

疤痕過度增生是由于在創傷愈合過程中，膠原合成沉積超過其分解移除。其確實原因還不十分清楚。但與下列因素相關。①全身因素：幼兒、青少年很容易發生，年齡在30歲以下約占70％～80％，可能由于青少年皮膚張力較大，膠原合成率較高。臨床上常見到皮膚張力較大處疤痕增生明顯，而張力松弛處則疤痕不明顯。再者，有色人種及有疤痕素質的人，都有疤痕過度增生的傾向。②局部因素：在疤痕形成前包括致傷原因，創傷程序和有無感染等，都與產生疤痕的多寡直接相關。如炸傷、汽油燒傷、常產生嚴重的疤痕，銳器切割傷在創口愈合后疤痕較小。創傷程度嚴重；缺損范圍廣泛者，形成的疤痕較多較重，反之則較少。創口是否通過感染才愈合，更與產生疤痕的多少有著密切的關系。

此外，疤痕形成的程度與人體不同部位有關。如前胸、后背、大腿及前臂等處皮膚在致傷作用相同的情況下，其形成的疤痕往往較重。