十五、乳腺癌
（一）概述
在乳房疾病中乳癌（breastcancer）是最常見和最重要的疾病。根據腫瘤病理資料統計乳癌的發病率占全身各種惡性腫瘤的7％～10％。而且發病率逐漸增高，已超過宮頸癌,成為婦科疾病中發病率最高的惡性腫瘤。
乳腺癌發病以40～60歲居多，及絕經期前后的婦女。文獻報道雌激素的活性對乳癌的發生起一定作用。月經過早來潮或絕經期愈晚的婦女患乳癌的機率較高。
1．病理發生于乳腺小葉的有非浸潤性小葉癌即小葉原位癌和浸潤性小葉癌。前者基底膜完整，僅發病于小葉內，臨床特征無轉移；后者癌細胞已突破小葉基底膜，有少部分轉移特征。
（1）較大導管癌此型包括：①腺癌；組織學特征為管樣結構，沒有基底膜，臨床特征是晚浸潤、晚轉移、惡性低；②管內癌：晚轉移，常局限在一處；③粉刺癌：擴張的管腔內充滿癌細胞、中央區癌細胞壞死顯著；④乳頭狀癌：癌細胞表現呈乳頭狀突向擴張管腔；⑤濕疹樣癌（paget病）；乳頭導管的鱗狀上皮癌，癌細胞在乳頭、乳暈的表皮深層浸潤。臨床特點是乳頭、乳暈濕疹樣病變轉移晚；⑥粘液癌：組織特征是分化較好、分泌粘液、較晚轉移。
（2）末梢導管癌即小葉內導管癌共分3型：①髓樣實體癌：組織學特征是癌細胞多，形成巨片，間質少，臨床特點為癌塊體積大，晚期潰破，是發生率最高的癌腫；②單純實體癌：又名硬癌，組織學特征是癌細胞少，間質多，向外伸延浸潤，臨床特征為癌塊收縮，體積小，晚期皮內擴散；③彌散型癌即炎性癌：癌細胞組織學特征呈多形和異型，彌散性生長，其臨床特征為迅速皮內擴散，皮膚紅腫。綜上所述，在諸多組織學分型中，以末梢導管髓樣癌及單純實體癌發病最高。
乳癌主要經淋巴和血液途徑擴散，轉移，此外乳腺癌細胞在乳房內沿著淋巴網向深部蔓延至胸肌筋膜，也向皮膚或直接浸潤性擴散。進一步沿著外側的淋巴途徑，侵入同側的腋窩和鎖骨下淋巴結，繼而至鎖骨上淋巴結。鎖骨上淋巴結是阻止癌細胞侵入靜脈最后的淋巴結，在鎖骨上淋巴結已被侵犯，則癌細胞經胸導管或右淋巴導管侵入靜脈的可能性較大。在內側淋巴徑路，癌細胞侵入胸骨旁淋巴結，特別當癌腫位于乳房中央區和內側時，胸骨旁淋巴結阻止癌細胞擴散的能力遠不及腋窩和鎖骨下淋巴結。因而癌細胞由胸導管或右淋巴管侵入靜脈的可能性極大。由此表明，胸骨旁淋巴結被癌細胞侵犯及乳癌位于乳房中央區和內側者一般預后較差。癌細胞亦可直接侵入靜脈腔內而轉移遠處。常受侵犯的器官是肺、骨骼及肝臟。受侵犯骨骼中以椎骨、盆骨、股骨等處的轉移最多見。
2．臨床表現 早期乳癌無痛、呈單發的小腫塊、質硬，表面不很平滑，與周圍組織分界不清，不易被推動。常由病人無意中發現，如在洗澡時發覺。由于乳癌早期無任何自覺癥狀，很多病人又不知其嚴重性，以致治療較晚。
乳房內癌灶逐漸增大使Cooper韌帶受侵，使之收縮。因此，腫塊處皮膚常有凹陷，為早期乳癌常有的征象。癌塊繼續發展常使乳房縮小、變硬、乳頭抬高，乳管受牽拉而內縮。髓樣癌可在數月顯增大，隆起。腋淋巴結腫大而硬，起初散在，可被推動，漸漸增多，連接成硬塊，并與深部組織及皮膚發生粘連。
到晚期，乳癌侵入胸筋膜并與之固定后乳房即不能被推動。乳癌與皮膚有廣泛粘連時可因淋巴滯留而發生水腫。皮膚受侵時常呈“桔皮樣”外形。潰破的皮膚潰瘍常有惡臭及容易出血。鎖骨上淋巴結、腋淋巴結腫大，變硬。癌細胞擴散堵塞使淋巴結變硬壓迫腋靜脈，則引起該側手臂青紫及水腫。骨骼受侵時可發生病理性骨折。病情發展、最后病人惡病質，消瘦無力、貧血、發熱、以至死亡。未治療的乳癌病程長短不一，一般為38～40個月。
臨床上按乳癌發展程度不同將乳癌分四期：①第一期；癌腫完全位于乳腺組織內，直徑不超過3cm，與皮膚無粘連。無腋淋巴結轉移。②第二期；癌腫不超過5cm，尚能活動，與皮膚有粘連。（作者偶遇1女患者，左乳導管癌腫大5cm，與皮膚無粘連，也無基底胸大肌筋膜粘連，能自由推動。也未見鎖骨上淋巴結及腋下淋巴結轉移，手術后觀察療效滿意，隨訪患者至今已3年余，身體情況良好，無轉移及復發）。同側腋窩有數個散在而能活動的淋巴結。③第三期；癌腫直徑超過5cm，與皮膚有廣泛粘連，而且常形成潰瘍或癌腫底部與筋膜、胸肌有粘連。同側腋窩有一連串融合成塊的淋巴結，但尚能活動。胸骨旁淋巴結有轉移者亦屬第三期改變；④第四期；癌腫廣泛地擴散至皮膚及與胸肌、胸壁固定。同側腋窩的淋巴結塊已經固定，或呈廣泛的淋巴結轉移（鎖骨上或對側腋窩）。常有遠處轉移。
3．診斷根據上述臨床表現可作出對腫瘤的診斷，但應加以區別。乳癌早期須與乳房纖維瘤及乳房囊腫等相鑒別。纖維瘤為圓形或卵圓形，腫瘤面光滑，手檢查可觸摸到一圓形而又光滑的腫塊，活動度大；乳房囊腫固定為圓形腫塊，雙手檢查有囊性感。早期乳癌雖然腫塊體積小，也能移動，但手檢可覺腫瘤與周邊組織粘連，分界不清，無纖維瘤光滑而呈圓形似的感覺。與皮膚粘連或與基底胸肌筋膜粘連的通過體格檢查即可明確診斷。對于進行乳房腫瘤的檢查，不論良性、惡性，其早期的主要區別在于腫瘤是否光滑及與周圍皮膚有否粘連。早期乳癌雖能推移，但無纖維瘤的典型特征，結合多項臨床表現可確診。
如果對乳癌未能明確診斷，采用熱象檢查、X線檢查、B型超聲檢查及針吸細胞學檢查和切除組織學檢查（活檢）即可診斷。近幾年應用紅外乳腺掃描儀檢查，對早期發現乳癌有重要意義。其特點是無創傷，診斷陽性率高，可達90％以上，深受患者歡迎。活檢診斷是最可靠的，缺點在于必須切開皮膚。
（二）激光術前準備
激光手術前根據乳腺癌分類、部位、有無腋窩及胸骨旁淋巴結轉移情況及行何種手術術式準備輔助器械。作單純乳房切除術（無淋巴結轉移）用基本器械內的部分輔助手術即可行；行根治術或擴大根治性切除術用骨中器械。整個手術自始至終嚴格無菌操作，一切按手術室要求進行。第一術者、第二術者及上臺人員必須洗手后用75％乙醇或2‰新潔爾滅泡手5分～10分鐘后方能上手術臺。嚴格無菌激光手術的意義在于病人無論行根治術或單純乳房切除術后防止和降低病人感染率的發生很重要，尤其是乳癌擴大根治術后。
手術前應對病人進行身體檢查：包括血常規檢查、肝功、腎功及心電圖檢查等，如血色素低下者，作好術前、術中、術后的補血準備；合并有心、肺疾病時，先改善心功能、控制肺感染等，再進行激光手術。
手術用30w CO2激光及Nd：YAG激光。前者使用功率25W、聚焦、或根據手術切割隨時調節輸出激光功率；后者常用功率50W，光纖刀頭削去外保護層3mm。用特制外套柄保護，外套刀柄必須術前消毒，臨床手術時套上固定。光纖80cm長活動部分用5％碘酊消毒，再用75％乙醇脫碘備用。或自制80cm長袋與CO2激光刀頭外套一起與敷料打包消毒備用，臨手術時再罩上。但光刀以乙醇先消毒為好。
（三）激光手術
乳癌手術的療效主要在于早發現和早治療。早期發現治療者其10年后生存率較高，甚至徹底根治。腫瘤2、3期手術治療，淋巴結轉移比無淋巴結轉移療效差。4期乳癌手術切除術后病人雖不能完全徹底根治，但能大大延緩生命。目前治療乳癌的主要方法仍然是早期施行根治性切除。再結合放療、化療及內分泌等輔助治療、療效會更好。
激光手術的操作方式與外科常規手術基本相同。由于激光手術的優點在于手術切口無滲血，創口干凈，光刀切割組織時病人失血少、而且光刀切口的腫瘤細胞無存活，同樣的根治術，在行淋巴清掃術中干凈。術中病人體液丟失少，術后恢復較快，在支持治療中可減少使用血液制品等，因而病人經激光術后療效很好。激光手術也有選擇適應癥，對于乳房及周圍有多數轉移性皮膚結節，乳房及周圍有廣泛皮膚水腫，癌腫廣泛地固定于胸壁，患病側手臂水腫，腋淋巴結塊大于乳房癌塊及與深部組織粘連緊密，鎖骨上淋巴結已轉移等，如肺、肝的遠處轉移，炎性癌等不可手術，可選擇放、化療及內分泌藥物治療。
激光手術治療方法多樣，既可按傳統切口行根治術，也可把光刀行微切口進入對腫瘤作光切，使腫瘤自然壞死切除。后者優點在于對腫瘤做周邊切割時損傷組織小，失血少，其療效在術后遠期觀察不亞于傳統的很多術式、遠期生存率與其它手術方式相差不同。根據腫瘤病人術后具體情況分析，除早期診斷治療外，手術對病人的干擾對術后恢復有很大影響，手術在作局部處理后可提高病人機體免疫力，對術后遠期療效有極重要的意義。因而，作者結合應用多種方法實施乳癌的治療，對促進恢復及遠期生存率有積極的意義。有資料證明，擴大的乳癌根治切除術，術后不加放射治療的五年存活率，并不比單純乳房切除術加放射治療要好一些。大量資料證實，局部淋巴結轉移的事實本身對預后所起的作用，遠不如以下三個因素或其中2個因素的綜合來得重要。這些因素為：第一，原發癌的分化程度；第二，原發癌周圍淋巴細胞浸潤的范圍；第三，局部淋巴結竇的組織細胞增生程度。其中原發癌周圍淋巴細胞浸潤和局部淋巴竇的組織細胞增生均表現為機體的免疫反應，反應越明顯的預后比較好。因而乳癌的術后預后既決定于手術方法，也決定于癌腫的分化程度和機體的免疫反應。所以，近些年來有人主張應該選用單純乳房切除術或簡化根治性激光切除術，必要時術后加放射治療。從原則上建議采用以下新的治療方案：第一期乳癌，簡化根治切除術。如果腋淋巴結病理檢查證實無轉移，不需行放射治療和任何預防復發的措施；第二期乳癌，簡化根治切除術。如果腋淋巴結有轉移，術后加行鎖骨上區和胸骨旁區的放射治療；第三、四期乳癌，仍同前術，大量資料證明，簡化根治切除術時保留胸肌，對腋淋巴結的清除沒有影響，其局部復發率并不高于根治切除術，10年的逐年生存率也無差別。
有的觀點認為，對早期乳癌究竟采取何種手術，應該結合該地區的具體醫療條件其中包括手術技術和放射治療條件，以及病人年齡和一般情況等，全面考慮，加以選擇。無放射治療，對早期乳癌，特別對較大、較深的癌和較小的乳房以根治性切除術為宜，對位于內側及中央區的乳癌應爭取擴大根治切除術；對年齡大、癌腫小、腋窩內未捫及有淋巴結轉移腫大的病人可考慮行簡化根治切除術。激光手術切除乳癌，不論簡化根治術或非簡化擴大根治術，手術自始至終以激光切割分離。由于切割分離中激光產生熱量在40度左右或略高些，不但可減少體液丟失，而且對周圍可凝的癌細胞有直接破壞作用，據資料記載40度溫度即可殺死癌細胞，而正常組織細胞不受任何影響，手術切口愈合良好。
1．手術方式
（1）單純乳房切除術麻醉選擇肋間神經阻滯麻醉或者局麻。
患者仰臥位，患側上肢外展90度。以乳頭為中心，在第2肋至第6肋之間，作一個從外上向內下斜行的梭形切口。手術用激光直接切開皮膚及皮下組織。乳癌病員切口距腫瘤4cm，提起內側緣皮膚，用光刀分離皮下脂肪，上下端切口達2～6肋水平，內側達胸骨緣。激光切割時速度稍慢行進，對明顯出血點，用Nd：YAG光刀快速插入止血或CO2激光點數下止血，切割后整齊，不要切成齒形。對大血管（2cm以上動脈）鉗夾后止血。然后將外側緣皮膚分離到腋前線，使整個乳房組織顯露出來。手術自上而下地將整塊乳房沿胸肌肌膜面用Nd：YAG或CO2激光從胸壁上直接分離切除，手術中除2mm以上大血管需予以結扎，切斷止血外，一般血管（2mm以下）用激光即可容易止血。手術操作得當，創面出血極微。整個切下乳房后用熱鹽水紗布清洗創面激光切割產生的黑色炭化組織。檢查無出血時，用絲線間斷縫合皮膚切口。切口下方放橡皮片或半片橡皮管引流。切口用紗布，棉墊加壓包扎。
（2）乳癌激光根治切除術 該術式由于手術難度比單純乳房切除復雜，因而應選擇高位持續硬膜麻醉或全麻。
患者仰臥位，病側肩部稍墊高，上肢外展，激光切口距腫瘤邊緣的健康皮膚約5cm處或3cm處，可按傳統方法用龍膽紫畫一梭形切口，上端位于胸大肌和鎖骨之間，下端達肋弓下緣，激光刀先切開此梭形切口的內側皮膚，用組織鉗夾住皮膚邊緣，平行提起，激光于皮膚下脂肪組織層向周圍作分離。分離皮瓣上至鎖骨，下至腹直肌前鞘，內側達胸骨緣。在行激光分離時光刀運行稍慢，這樣就能將2mm以下的動脈血管封閉止血，對出血點小的可用CO2激光點狀止血，較大血管出血時用Nd：YAG激光刀插入出血的血管內激光止血，稍作壓迫出血即可停止。或出血較大血管用鉗夾結扎或縫扎止血。清除創面血液，由于CO2激光容易被血紅蛋白吸收，故用CO2激光分離時創面干凈而便于光切割。Nd：YAG無此現象。然后再用激光切開梭形切口的外側皮膚，同法將皮瓣分離到腋窩上方和背闊肌前緣。
將皮瓣分離后，激光在切口上端將鎖骨下方胸大肌淺面的脂肪組織剝離開，在胸大肌和三角肌的肌間溝找到頭靜脈，用橡皮妥加保護避免損傷。術者用食指從胸大肌外緣純性向內側分離，將靠近頭靜脈的胸大肌纖維保留少許以保護頭靜脈，再將胸大肌腱分離到肱骨大結節處，切斷該肌肌腱。貼近鎖骨下緣，切斷附著于鎖骨上的胸大肌。激光切斷并結扎胸肩峰動、靜脈和胸前神經的分支。將激光切斷的胸大肌向下內方牽引開。大胸大肌下面，用手指探查到胸小肌，激光切開胸小肌筋膜后，于貼近肩胛骨喙突處鉗夾，激光切斷。牽開已經切斷的胸大、小肌，顯露出鎖骨下區的喙鎖胸筋膜和腋窩的脂肪組織，此時用手指觸探腋動脈搏動。在動脈的外上方為臂叢，內下方為腋靜脈，小心提起腋動、靜脈的血管鞘膜，低功率聚焦切開筋膜后，仔細地解剖出腋靜脈。在腋靜脈下段的胸外側及胸長、短靜脈等分支較小的蚊式鉗靠近至干處夾住后激光切斷結扎。操作時注意腋動脈位于腋靜脈的上后方。而且在動、靜脈之間，前有前臂內側皮神經，后有尺神經，靜脈的內側有臂內側皮神經，均應避免損傷。用Nd：YAG激光光頭接觸式仔細地從腋靜脈周圍向下 剝離腋窩部及鎖骨下區的脂肪組織，筋膜及淋巴結（使用功率調到15～20W），盡量使其清除干凈，向后下方直至背闊前緣為止。注意在腋窩內的淋巴結緊靠腋靜脈排列，如果粘連甚緊時，可將激光刀頭后縮至光刀柄針面內。柄的斜面于靜脈壁外，斜面內光刀朝向淋巴結分離，注意不可傷及該靜脈。遇明顯擴大的淋巴管必須結扎，防術后發生淋巴瘺。手術中對脂肪塊不能用力牽拉，并注意勿損傷胸壁外側的胸長神經及胸背神經，以免術后前鋸肌和背闊肌發生萎縮。
激光分離切除腋窩內的脂肪、淋巴結出血極少、或無血滲出不必進行止血。但在手術中必須保護神經和大血管。術者持激光刀頭切斷胸肌在肋骨面的附著點，即能整塊地將乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩的脂肪及淋巴結連同部分腹直肌前鞘從胸前壁切除。但是在胸骨外緣處有乳房內動脈的穿通支穿出、先鉗夾、光刀切斷、結扎，以免其縮回胸廓內止血困難。如遇此情況發生，光刀直接插入胸廓內動脈，連續輸出激光3～5秒（功率20～30W），退出光刀后用止血鉗夾棉球壓迫1分鐘即可徹底止血。手術創面無出血后，用鹽水清洗干凈激光切除時產生的炭化組織。在腋窩、胸前各放置一根多孔的橡皮軟管引流，管內的另一端從腋中線附近戳口穿出。切口兩側皮瓣用組織鉗拉攏后，用絲線間斷縫合，如皮膚缺損大，縫合困難時可從兩側大腿內側取中厚皮片，行游離植皮。植皮時，先修剪激光切口邊緣，由于激光切口血管、淋巴管及神經已全部封閉，無血液流出不作切口邊緣修整植皮不易成活，特別是圓周率的切口。不行植皮時，激光切口直接縫合均可。引流管外口連接于“Y”型玻璃管上，用負壓吸引。
（3）乳癌姑息性Nd：YAG激光手術法 即晚期乳癌內高溫治療。本術式主要用于晚期腫瘤患者。同時也可用于體質衰弱患者。激光治療按無菌操作，絲毫不得馬虎。由于整個手術是在不切開皮膚的情況下將Nd：YAG激光刀送入乳腺內行腫瘤周邊切割，終斷供給腫瘤組織的血循環及淋巴循環，使腫瘤自然死亡。手術中激光產生的熱效應足以使腫瘤細胞無存活。術后2周或3周纖維組織修復缺損。
患者手術時取仰臥位，病側上肢外展90°，手術區消毒鋪敷。在腫瘤與正常組織分界處注射1％利多卡因局部麻醉。光刀（不上手術柄）插入腫瘤邊緣，輸出高功率激光對腫瘤進行密閉式切割，腫瘤光切必須360°，每次間隔點之間插入為2～3mm。先作完周邊后再將光刀平行于基底部插入，作底部血液及淋巴液供應終斷，皮膚被腫瘤細胞侵犯，激光刀對腫瘤進行切割但不必把瘤體剝離，對每一點可疑癌變區域，用光纖插入進行高溫治療，直至病灶徹底為止。本術式主要優點在于安全、有效，不論手術對象體質好壞及腫瘤大小，一般半小時即可能完成手術，失血少。手術后2周內腫瘤細胞壞死液化脫落排出，如皮膚受侵犯激光術后也同樣壞死脫落。皮膚未受侵犯時可直接作一梭形切口，以便術后作為脫落腫瘤液排出的引流道。腫瘤在壞死脫落的過程中機體自然逐步修復，整個過程為邊修復邊脫落，約3周基本修復完畢。較大腫瘤激光術后修復約4周。由于激光切割時供給腫瘤的血液及淋巴回流徑路均已被切斷，故無術中轉移發生，加之激光切割時的高溫作用，足以將腫瘤細胞徹底殺死，因而整個手術比較安全有效，是姑息性治療的最佳方法，很受患者歡迎。
（四）術后處理
術后將患側上肢略墊高，保持外展姿勢。患肢盡早開始活動，預防發生水腫。引流管24～48小時內拔出，如行乳癌擴大性根治切除術者，引流管于48～72小時內拔出。皮膚縫線10天后拆除。根據具體情況給病人施以術后的化學治療或放射治療及內分泌治療。
術后病人給予支持治療，抗生素治療7～10天，在支持治療中，原則上改善病人機體免疫力，及抗感染治療。
在激光手術后定期檢查更換敷料，觀察引流條流出分泌物，作好相應處理。病人飲食應多樣化，既富于營養又容易消化的食物。多吃水果蔬菜，改善腸胃功能。
術后除考慮放化療外，可考慮行光動力治療，按每公斤數量由靜脈輸入血卟啉或葉綠素，24～48小時用大功率He-Ne激光或氬離子激光照射，對術后有預防性治療作用。光纖可在無菌術下直接插入病人皮下組織進行全封閉式照射，每次照射時間及劑量視病變而定。