十六、濕疹樣乳癌

（一）概述

此病比較少見，別稱paget病，濕疹樣乳癌（eczematoid cancer）是一種特殊類型的乳癌。發病起源于乳頭內的大乳管；癌細胞呈空泡樣，在乳頭、乳暈表皮深層浸潤發展。

1．像慢性濕疹、乳頭和乳暈的皮膚發紅，輕度糜爛，有漿液性滲出，因此比較潮濕，有時易被誤診為乳腺炎，病灶皮膚創面覆蓋著黃竭色的鱗屑狀痂皮。病變的皮膚較硬，與周圍正常皮膚組織分界清楚。病人多感奇癢，或輕微疼痛。發病過程緩慢，常于數年后才蔓延到乳暈四周的乳房皮膚，并在乳房內形成硬塊，腋淋巴在晚期開始腫大和變硬。

病人晚期在乳房內已形成硬塊的濕疹樣乳癌，診斷比較容易。早期濕疹樣乳癌病變與乳房皮膚慢性濕疹相區別。前者濕疹樣組織較硬，后者無組織變硬特點。慢性濕疹不硬，分界不清，而周圍皮膚呈炎癥象。臨床診斷有困難時，取活檢作病理切片確診。

2．治療濕疹樣乳癌可用CO2激光及Nd：YAG激光治療。其方法既可直接按變區域切割，也可先用Nd：YAG激光作癌周及基底切割，使其自然壞死脫落修復。其后者的特點是手術快，創傷輕，病人安全痛苦小，術中無腫瘤細胞脫落轉移及恢復快。療效與擴大或簡化根治術無差異。

（二）激光術前準備

病人激光術前要作全面身體檢查，有無心血管疾病及肺感染，肝、腎功能檢查對手術后機體康復很重要，同時可指導手術中、后的輔助治療。

手術嚴格無菌，自始至終保持無菌操作是術后機體恢復的重要環節。術前根據病灶選擇何種方式的切割必須有計劃。單純簡化根治擴大手術要求使用輔助器械及所用敷料于術前打包高壓蒸氣滅菌后備用。

檢查CO2激光機及Nd：YAG工作情況，聚焦切割用CO2激光功率25W，Nd：YAG激光使用功率40W，如用Nd：YAG光刀切割，手術前消毒好光刀外保護柄。

麻醉：使用最多的是1％利多卡因局麻，個別病例需行擴大根治術或簡化根治術者可用全麻。

（三）激光手術

患者取仰臥位，患側上肢外展90°，手術區用5％碘酊消毒，75％酒精脫碘。術者及助手洗手，然后鋪敷。切除前再次檢查癌灶，按癌塊外2～3cm切開皮膚，光刀運行不要太快，分離皮下組織，用皮膚鉗夾住皮內緣提起皮膚分離脂肪、乳腺管、直至乳房底部，將整個乳房包塊一并切除。手術時，大血管可用光刀插入組織內封閉，用紗布稍壓迫片刻即可止血。由于激光切割中出血甚少，故整個手術區干凈。手術切割完，用無菌濕紗布清除掉切割時產生的部分炭化組織，傷口內用青霉素液，或用慶大霉素，然后縫合傷口，手術10天后拆線。切口用無菌紗布包扎。

Nd：YAG激光非剝離性切割法：此方法是在組織內切除，而組織不剝離，手術不用光刀柄。術者于無菌操作下用Nd：YAG激光光纖直接插入腫瘤、其插入深度及廣度視腫瘤體積而定，光刀出光時，高能量輸入，應用激光的切割作用將腫瘤的血供及淋巴循環徑路全部終斷，同時激光產生的高直接將癌細胞殺死。基于此原理，在臨床上的很多分類不同的腫瘤都可用激光手術治療。因而，激光治療分類不同的腫瘤無相對和絕對禁忌癥。對于未在術前轉移的腫瘤、激光治療比較理想。

手術中光刀每次切割的間距在3mm左右，如腫塊大，插入快慢及輸出激光可大可小。先周邊切割后再平行于胸壁，將光刀插入行基底閉式切割。周邊及基底處理完畢，把激光刀插入腫瘤體內，長時間停留，并高功率輸出激光，使用功率可達60～80W，每次輸出時間5～10秒鐘，間隔點為5mm，可密也可稀，輸出的激光功率不像作周邊血管及淋巴循環切斷受到相對嚴格的限制。應用腫瘤體內大功率輸出激光，腫瘤細胞死亡較快，而正常組織細胞死亡損傷比較小，安全可靠，出血少，疼痛輕，整個術后完全修復時間約3周。特點為纖維組織修復時，腫瘤組織完全脫落，而且手術無單個細胞脫落存活。術畢無菌紗包扎傷口。

（四）術后處理

術后不論病人采用任何切割方式，均應用抗生素治療7天，給予大量維生素 類制劑，加大維生素丙用量，靜脈或肌注、口服均可。有合并癥者在抗炎治療的同時治療并發癥，以利患者早日康復。疼痛較著者給予止痛鎮靜劑。

激光切割后第3天開始換藥，如用激光切割并剝離縫合的傷口，換藥次數可減少，間隔2～3天一次，到拆除縫線為止。Nd：YAG激光切割后，由于沒有將腫瘤組織剝離，而是自然脫落，所以術后第3天腫瘤細胞壞死，并液化脫落。術后覆蓋傷口的紗布吸濕很快，每天定時用消毒液清洗創面，并用無菌棉球吸干，再用加厚無菌紗布包扎。術后病人給予營養豐富，易于消化的食物，多吃蔬菜水果，保護胃腸功能。炎熱天氣，病人術后注意補液量，靜脈補液適用于經口進食不良者，但以口服較好。