十七、痔

(一)概述

人體直腸下端、肛管及肛門緣的靜脈叢內血管曲張形成的軟塊為痔。近期觀點認為肛管粘膜下層血管墊增生,向下滑脫成痔。任何年齡都可生痔,以20~40歲最多。發病男多于女。多數隨著年齡增大,逐漸加重(見附圖44、45)。

1.病因目前未完全了解,常由綜合因素引起,概括為二種學說:

(1)靜脈曲張 門靜脈在肛管處與體靜脈相交通,由于門靜脈及其分支無瓣膜、痔內靜脈叢直接承受脾靜脈、腸系膜下靜脈和直腸上靜脈血液的壓力。直腸血管穿過肌層、影響靜脈回流。痔靜脈先天性缺陷和外傷,靜脈壁抵抗力減低。肛腺感染引起靜脈周圍炎,靜脈管壁失去彈性后非常容易擴張。再加上各種原因使腹內壓力增高,像便秘、腹瀉、括約肌攣縮和強直都可使靜脈從內壓力升高而致靜脈擴張彎曲成痔。

(2)肛墊增生及滑脫解剖上肛管上部粘膜下層內的血管墊是海綿狀勃起組織,內有小動脈和小靜脈,并且動脈和靜脈相交通,并有平滑肌和結締組織。由肌纖維及結締組織網使肛墊固定。在上方及其周圍支持組織產生變化,失去固定墊的作用,腹內壓力增高使肛墊滑脫,向下移位形成痔。

2.病理痔塊可部分突入直腸和肛管。痔團主要由海綿體組織構成,與生殖器海綿體組織相織相似,且與括約肌緊密聯系。內有很多小球狀血管,球內彎曲小動脈,可發生動靜脈瘺;有的靜脈擴張彎曲,靜脈壁變薄,外膜及中層發生萎縮。內痔表面是柱狀上皮。外痔有曲張靜脈或纖維組織,表面為鱗狀上皮。

痔一般分為3類:①內痔,由痔內靜脈叢形成,發生在齒線上方,覆以粘膜。初期突入直腸,時間久后可脫出到肛門外,常發生便血;②外痔,由痔外靜脈壁形成,發生于齒線下方,覆蓋以皮膚,不常發生出血,發生較多的有血栓外痔、結締組織外痔、靜脈曲張性外痔及炎性外痔;③混合痔,特點為痔內和痔外靜脈叢形成,在齒線附近,有內痔和外痔兩者特性。

(二)激光手術

1.內痔主要發生于直腸下端的右側前方,右側后方及左側,為原發痔。其痔塊中間可伴繼發痔塊,有的單一,有的數個連在一起(見附圖44)。

(1)臨床分四期包括以下4期。第一期為痔內靜脈叢增多成粘膜下突起,質軟,紅色。表面粘膜粗糙不平,時有糜爛,便時常出血,而且出血較多。第二期粘膜增厚,顏色成紫紅色,便時痔塊常脫出肛門,便完成回復,出血較第一期為少。第三期在排便、用力、咳嗽、行走和下蹲時都可脫出,必須用手送入肛門內。第4期痔塊較大,表面覆蓋以皮膚,長期在肛門外,不能回復或回復后又馬上脫出,造成習慣性滑脫。

(2)臨床表現 ①主要有出血;為內痔的早期癥狀,便時或便后流出鮮血。出血數月常自行停止,一段時期后又發生出血。初起在便紙上有血絲及染紅手紙。以后滴血量增多,有時呈噴射性出血,此為小動脈破裂所致。由于常出血,患者可伴發繼發性貧血。②脫出;為首先癥狀,但是大多數病先有出血,以后發生脫出,有時脫出1個或2個痔塊,有的時候全部痔塊及中間粘膜脫出。③疼痛;單純性內痔患者無疼痛感,只感覺肛門部墜脹,便后不適,如痔塊腫脹、潰爛及發生血栓時則有疼痛。特別是脫出后未及時回復,形成內痔嵌頓,發生腫脹,糜爛壞死,疼痛加劇。④瘙癢;由于直腸粘膜受痔塊刺激而分泌物增多,括約肌松弛,分泌物常外流刺激肛門皮膚產生濕疹及瘙癢癥。內痔發作時如痔塊脫出,括約肌痙攣,痔塊腫脹,血栓形成而不能回復成嵌頓性內痔。痔外靜脈叢也有血栓形成時疼痛加劇,即為內痔發作。肛管和肛周皮膚水腫,腫脹的痔塊外半覆以皮膚,軟和水腫。而內半覆以粘膜,硬而有觸疼。如果肛管和直腸有血栓形成時直腸內有觸痛。數天后腫痛減輕,痔塊逐漸縮入肛管。發作后痔塊縮小而成為纖維組織包繞的腫塊。

根據臨床表現及肛門直腸檢查不難診斷,如有間斷性便血或腫塊脫出應考慮到內痔。三期內痔可見其突出的腫塊,下部覆以皮膚,上部蓋以粘膜,粘膜及皮膚連接處有淺溝,上方粘膜可見灰白色鱗狀上皮。肛門松弛及肛周皮膚有瘙癢癥改變。肛鏡檢查可見齒線上突起的痔塊紅紫色,粘膜不平,有時有出血點。有的內痔在退出肛鏡時向外滑出。

內痔必須與直腸及其它疾病如直腸腺瘤、直腸癌、肛管直腸脫垂及腸出血等疾病相鑒別。除詢問病史、進行肛門直腸鏡檢查、鏡下不能確診與內痔表現不同而十分疑有惡變的必須取活檢作病理確診。

(3)治療內痔的激光治療以Nd:YAG為主,不論內痔數目體積多大均可用。由于內痔的出血量較多,因而治療必須慎重。采用激光治療的方法也比較多,有的行痔核切除。但切除0時必須注意術后的出血問題,特別是較大內痔如半環行者,術后發生大流血的常見。手術治療選擇一種快速、安全、無痛苦、恢復快、不致肛管直腸畸形的方法值得探尋。

根據痔的病因病理改變,作者應用Nd:YAG激光直接進入核內對曲張的血管進行凝固性破壞。這種方法的主要優點在于速度快0,一次性治療可在1~2分鐘內結束。治療后痔的粘膜無損傷,粘膜表皮只有幾個光刀眼孔。激光在痔核內將血管球徹底破壞,同時將血管全部封閉,待痔核修復?

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清潔直腸腔內,手持光刀、平行于直腸壁插入核內,插入密度間隔3mm。基底中心輸出激光能量及時間可稍長,20W功率可3~5秒,40W功率1~3秒。處理完基底以后改變光刀插入方向,由痔核左右及頂點分別插入輸出激光凝固血管球,但原則上不能完全破壞痔上粘膜。手術成功與否不僅取決于痔核消失,而且粘膜應無損傷,手術中僅有向痔內輸入激光時的幾個小孔。治療中小孔有血液漏出,不必緊張,幾分鐘后痔內血管及固定墊組織產生反應,可自然止血。光刀插入治療時留下的孔眼還有臨時排出治療中光切產生的炭化組織,起到微孔引流的作用。1~2cm直徑痔平均能量須用2000焦爾。三期、四期內痔激光功率可達8000~10000焦爾。鏡下不論內痔大小及數量多少,均用同法治療。結束手術后,用龍膽紫液涂手術面,緩慢退出肛鏡,病人回房休息。

(6)術后處理 激光痔核內插入術后病人完全修復約2~3周,一般2周內即可完全康復。三、四期內痔術后恢復稍慢。對年齡大,有心肺疾病患者臥床休息治療,給予常規止血劑如安絡血,VK4及止血敏等類藥物,加大維生素丙用量及其它維生素類制劑,口服及靜脈給藥均可。有合并癥的必須及時治療。給予緩瀉劑治療1周及常規抗生素治療。

術后1周病人有輕微出血。隨著時間延長出血即可停止。有時便后出血,不必驚慌,均為術后恢復中出現的正常表現,對病人無機體影響。病人飲食應給粗纖維素飲食、忌食辛辣食物。由于纖維素飲食可以改善胃腸功能,防止大便秘結,對術后創面恢復有利。病人便后出血系光刀口保護痂脫落引起。

在恢復期中每日定期用PP水清洗肛門一次,每次15分鐘。水溫以30~

40°為宜,不宜過燙,否則易致肛周皮膚損傷,造成不應發生的術后并發癥。

2.血栓性外痔 痔外靜脈叢的靜脈炎及血栓形成血栓性外痔(thrombus external hemorrhoid)。在排出大便及用力活動時便肛門邊緣靜脈破裂,血液滲入皮下。于是在肛門邊緣形成圓形及橢圓形的疼痛腫塊。上覆以皮膚,可見皮膚下面的藍色血塊。早期比較硬,活動,觸痛明顯。數天后疼痛緩解,腫塊變軟,逐漸消散,常留下皮贅。有的形成長期存留的硬性纖維性腫塊。有的外痔破裂,傷口可自行愈合。有的繼發感染后生成膿腫及肛門瘺管。

(1)手術步驟 血栓外痔根據發病時間不同治療方法有些區別。發病在48小時內,疼痛較劇烈的可立即激光手術切除。病人取膝胸位、截石位均可,外陰及肛周皮膚消毒,鋪無菌洞巾,用CO2激光或Nd:YAG激光于栓塞痔上皮膚切開,用止血鉗夾住痔核基底。切開皮膚用CO2激光功率為20W、Nd:YAG激光25W接觸式切開皮膚。鉗夾血栓外痔擠出痔核。如果在擠出血栓痔核以后留皮膚組織較多的,不松開夾持痔核的鉗子,用另一把同樣大小的止血鉗夾取皮膚,用Nd:YAG激光或CO2激光在兩止血鉗之間切斷,并取下,底部夾持鉗子不動,用1號線于鉗緣下縫合。1周后縫線自然脫落,同時修復創面。一般手術后二周即能全部修復。特點為手術中出血極少,手術時間快,病人痛苦輕,術后無功能缺損,且治療徹底,手術后不易感染。術后用龍膽紫液上切口。

對超出48小時后的血栓外痔,痔塊不大,用直或彎的止血鉗在局麻后夾住痔核,激光刀于鉗緣上切下皮膚,松開止血鉗。手術后涂龍膽紫,不用縫合。術后2周無明顯出血者,無須特殊治療,局部涂龍膽紫液即可。便后用PP液(0.1%)清洗肛門。較大的血栓外痔,在肛門會陰用0.1%新潔爾滅液消毒后鋪敷。局部用1%~2%利多卡因(可加1:1000腎上腺素2~3滴)注射麻醉,手術時先用CO2激光或Nd:YAG激光叢形切開痔上皮膚,16cm大彎止血鉗夾住外痣基底,用14cm彎止血鉗于夾持的大彎止血鉗上逐步夾持擠出痔塊,第一把大彎止血鉗不能松開,否則易出血。擠出栓子后,激光切除多余的皮膚組織,于止血鉗上間隔0.5cm,用1號絲線一針縫合,直至完全縫合完畢,松開夾持痔核基底的大彎止血鉗,局部涂龍膽紫液。術后縫線自然脫落、無須拆線,時間約7~10天,在縫線脫落時,局部手術面全部修復完畢。

(2)術后處理 血栓外痔激光術后給予口服抗生素及多種維生素治療1周,不必應用促凝血劑治療。術后保持肛門清潔,可用0.1%新潔爾滅液或PP液(低濃度)清潔肛門。同時可用He-Ne激光散焦照射治療,每日1次,每次15分鐘,1周一療程。一般一療程即可痊愈。照射治療時不必使用抗生素,僅給予多種維生素制劑輔助治療。不必給予止痛劑治療。

飲食應時易消化及富于營養的食物。大便秘結的給予緩瀉劑,以免秘結大便損傷手術創面出血及產生疼痛。

3.結締組織外痔結締組織外痔在病理上主要是肛門緣皮膚皺拆逐步擴大,內有結締組織增生,血管很少形成底部寬而尖長及大小不等的形狀,可以單發也可多發。在肛門處不易清潔,伴有炎癥時則感覺疼痛明顯。原發性結締組織外痔大多是血栓外痔及肛門手術后的后遺癥,其特點為軟而柔韌,覆以正常皮膚;繼發性結締組織外痔多發生于肛裂下端,質較硬及水腫,多在肛門后方,由于糞便的刺激常引起括約肌痙攣。

(1)手術步驟 結締組織外痔由于血管結構較少,激光治痔比較容易。患者在膝胸臥位或截石位下用0.1%新潔爾滅液清洗消毒肛門及其周圍皮膚后,鋪無菌洞巾,1%~2%利多卡因液(不加1:1000腎上腺素)局部注射麻醉。14cm彎或直止血鉗于結締組織外痔基部夾住,同法用止血鉗夾住,CO2激光(15W聚焦)或Nd:YAG激光刀(功率20W)于兩把止血鉗中切除,取下切割痔核,激光于第一止血鉗緣上把殘留的結締組織外痔徹底汽化。較小的結締組織外痔不必縫合,切割完畢,激光對切緣稍作處理、松掉止血鉗、切口涂龍膽紫液即可。較大的結締組織外痔,激光切割后如果取掉止血鉗、傷口易裂開、因而對切口縫合幾針即可,縫線自然脫落,不必拆線。縫合時盡可能于鉗緣下緊貼鉗子進針,不要把縫針于鉗下進入組織過多,否則必須于術后7~10天拆線,而且易并發縫針處感染、甚至因此而形成瘺道。手術完畢,切口涂龍膽紫液。

(2)術后處理 術后根據病人情況及手術時操作給予消炎止痛藥治療,通常結締組織外痔激光術后口服大量維生素丙(每次0.4~0.6克、1日2~3次)及其它多種維生素類制劑一般1周后痊愈。不用促凝止血治療,抗生素可不用或口服常量給藥。對結締組織外痔較大激光術后,縫合切口及手術時間稍長者可考慮抗生素及凝血劑的治療。保護肛門清潔,每天用PP水(淡)及新潔爾滅液清洗。配合He-Ne激光照射治療,每日1次,每次15~20分鐘,7日一療程,照射中不用抗生素。保持大便不秘結或軟便1周防損傷。