十八、肛門鱗狀細胞癌
（一）概述
發生于齒線下方的為肛門周圍癌，鱗狀細胞癌多發生于肛管及肛門周圍，由肛管和肛門周圍鱗狀上皮發生，常因肛瘺、痔、手術瘢痕、濕疣、化膿性汗腺炎及潛毛囊腫長期慢性刺激損傷引起。
1．病理早期為肛管和肛門周圍皮膚增厚，小結節突起，底較硬，皮膚干燥，活動、逐漸侵犯皮下組織。較長時間后表面糜爛，形成潰瘍，邊緣突起，向外翻轉，周圍形成顆粒狀結節。鱗癌可侵犯會陰、陰囊、陰唇及腹股溝淋巴結。傳播途徑由靜脈轉移。由于肛管癌分化較差，角化較少，惡性程度高，常沿腸淋巴管向上侵及直腸周圍及腸系膜內淋巴結，早轉移較多，而且預后不良。肛周癌分化較好，角化多，惡性低，轉移少見，手術后預后良好。而且轉移者常先侵犯腹股溝淋巴結，然后侵犯閉孔及髂內淋巴結，有的可先有髂內淋巴結轉移。最多見的為直接蔓延至肛門周圍組織及括約肌，晚期以后侵犯膀胱及前列腺。
2．臨床表現 肛門鱗狀細胞癌常有肛門部位不適和瘙癢。肛門邊緣有小型腫塊，生長緩慢。疼痛極輕微，當侵犯到肛管或者括約肌時則有疼痛。病程長后形成潰瘍，局部則有觸痛，其分泌物稀淡，常混有血絲。潰瘍底部有灰白色壞死組織，周邊外翻及顆粒狀結節，很容易結痂出血。腹股溝淋巴結腫大等。在診斷中早期局限的病變應與乳頭狀瘤、濕疣、血栓外痔、肛裂及肉芽腫性潰瘍區別診斷。最后確診必須取活檢進行病理切片，對癌的分類及指導治療很重要。
3．治療激光治療取決于肛門鱗狀細胞癌對周圍組織侵犯的程度及有無腹股溝淋巴結轉移。原則上有腹股溝淋巴結轉移的，在作肛門手術治療時應切除腫大轉移的淋巴結。整個手術過程自始至終用激光刀切開，按外科操作程序進行。深部腫大淋巴結、方向正確、可直接將激光引入深部作中心高溫療法，注意勿傷及周邊大血管及神經干。
（二）激光術前準備
1．病人準備 激光手術前病人應進行必要的身體檢查，包括心臟、肺、肝、腎等的檢查。尤其是老年體弱者，有無冠心病、高血壓；體弱者先進行支持治療，待身體恢復后再激光手術治療。預防和減少并發癥。術前一天灌腸及剃除陰毛。
2．敷料準備 激光手術嚴格無菌操作。手術用中單、小腹單、治療巾。輔助器械用皮膚鉗4把、持針鉗1把、圓針、三角縫針各種型號、止血鉗（12.5cm、14cm、16cm各2把）等打包消毒備用。激光用Nd：YAG及CO2激光，Nd：YAG激光刀柄用75％乙醇或2‰新潔爾液浸泡30～60分鐘，光刀手術時消毒。CO2激光刀護套消毒備用。
3．麻醉肛門鱗狀細胞癌面積小的，采用2‰利多卡因浸潤麻醉。癌細胞向周圍擴展浸犯無腹股溝淋巴結轉移，采用骶管麻醉。有腹股溝淋巴結轉移行激光切除者可用腰麻或硬膜外麻醉進行手術。
（三）激光手術
啟動Nd：YAG激光（功率40～60W）、CO2激光（25～30W）。
患者取膀胱截石位，用0.1％新潔爾滅液或1：30084液先清洗外陰（女患者消毒陰阜、大小陰唇、陰道口、及大腿內側；男性消毒陰囊周圍皮膚及大腿內側）后再清潔肛門外周圍組織。用二塊無菌治療巾鋪于骶后、另一塊治療巾鋪于恥骨上緣、小腹單最后鋪開露出肛門。肛門周圍癌不常向上蔓延到直腸淋巴結，而是向腹股溝淋巴結轉移。齒線下方的鱗狀細胞癌不常做直腸切除。腫瘤不超過2cm2，活動無粘連，惡性度低，用Nd：YAG或CO2激光直接汽化，手術中用Nd：YAG激光刀輸出激光進入癌灶基底，不必像常規手術切除至少邊緣外2.5cm皮膚和一部分肌肉。激光手術時應根據肛門鱗狀細胞癌的體積選用不同波長的激光刀。原則上先用CO2激光切除癌組織，直達基底，再用Nd：YAG光刀做深部插入治療。此方法的優點在于能最大限度地保護肛門及周圍正常組織，而且激光手術中無轉移，尤其向深部及周圍浸潤生長者，術后觀察創面修復保肛功能較以往方法治療為佳。女病人在作肛周激光手術的同時，應擴陰用Nd：YAG激光插入處理陰道后壁，手術后定期隨診。用激光切除時不必照傳統方法進行。如疑有腹腔深部轉移者，在開放式或腹腔鏡下直接做轉移淋巴激光切除術。惡性程度低、分化極差者，作姑息性激光治療。術后可配合光動力及化療。
腹股溝轉移淋巴結處理，在文獻報道中腹股溝淋巴結轉移發病率8％～42％，因而激光切除應根據病理報告的惡性程度作不同處理。腹股溝淋巴結有明顯轉移，直腸下部淋巴結未受侵犯或侵犯很少，腫瘤分化良好，應清掃腹股溝淋巴結。由于肛門鱗狀細胞癌常向腹股溝淋巴結轉移，在肛門癌手術同時應切除轉移的腹股溝淋巴結。激光手術在消毒鋪敷后，CO2激光聚焦或Nd：YAG光切在腹股溝韌帶下方2.5cm處與韌帶平行切開一與韌帶等長的切口，并由切口內端向下開約10cm垂直切口，翻開皮瓣，顯露腹前壁下部或股前部。切開深筋膜，將脂肪組織、筋膜及淋巴結由肌肉、股神經和股血管分離切除。然后結扎切斷大隱靜脈。按切開解剖逐層縫合。術后8～10天拆線。手術切口用無菌紗布包扎，肛周手術創面涂龍膽紫液。
（四）術后處理
激光術后未行腹股溝淋巴結切除術，肛門每日用1％利凡諾液或1：50084液、0.1％新潔爾滅液清潔。腹股溝淋巴切除術后第2日檢查敷料分泌物多浸濕紗布時更換。術后給予靜脈滴注抗生素治療及支持治療7～10天，肛周局部手術者口服抗生素及多簇維生素即可。
口服果導或番瀉葉液7～10天，保持大便稀軟，防排便時手術創面破裂。術后1個月，創面修復，而腫瘤分化較差者應進行化療，以鞏固激光手術療效。根據手術后療效觀察，分化良好，無腹股溝淋巴結轉移，激光手術后療效較好；有腹股溝淋巴結轉移，在肛門激光手術后作腹股溝淋巴結清掃的5年生存率比較高。