十九、肛管直腸脫垂
（一）概述
肛管、直腸和乙狀結腸向下移位稱為肛管直腸脫垂。如果只是粘膜下脫的臨床上稱不完全脫垂；直腸全層下脫稱完全脫垂。脫垂部分于直腸內即內脫垂，肛門外者為外脫垂。
1．病因有病后營養不良，坐骨直腸窩內脂肪減少，支持作用下降。如便秘、腹瀉及長期咳嗽、腹內壓增加致使腸粘膜下脫。此外，3期內痔，直腸息肉及腫瘤引起粘膜下脫。慢性便秘，腸疾病及精神原因，長期用力，腹內壓力過度升高致直腸尾骨和肛提及其韌帶萎縮松弛、肛提肌裂孔擴大，盆內臟器經裂孔脫出造成脫垂。重者因肛提肌機能不良，而致括約肌變性，直腸容積減少可造成病人的肛門失禁。
2．病理為不完全脫垂是直腸下部粘膜與肌層分離，向下移位，形成皺折。有的是部分粘膜脫垂，而有的是全周粘膜下脫改變。如果脫出于肛門，其突出粘膜常形成環色，色紫紅，有光澤，表面有散在出血點。脫出時期長，粘膜增厚，紫色狀及可伴糜爛。完全脫垂者呈橢圓形，而且脫出較長。由于括約肌收縮，靜脈回流受阻，粘膜紅腫及糜爛。如在脫出后長時間未能復回，肛門括約肌受刺激收縮持續加強，腸壁可因血循不良發生壞死、出血及破裂等。
3．臨床表現 有初起常有便秘、排便無規律，總感覺直腸滿脹和排便不凈。在排便的時候有腫物脫出，但可自行縮回。時間較久的行走及用力都能脫出，常需要送回。由于經常脫出而排出粘液污染內褲。腸粘膜受損傷發生潰瘍時還可引起出血和腹瀉。肛門和直腸感覺較遲鈍。肛門以上內脫垂癥狀常無變化，主要是在排便后感覺未完全排空，總用力才有排空感。脫垂在直腸內反復下降和回縮，引起粘膜充血水腫，常由肛門流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部墜脹、拖拽，會陰部及股后部純痛等。
4．檢查可見紅色球形腫塊，突出肛門2～5cm。指診有約二層折疊粘膜，突出的外側粘膜與肛管之間膜到環形溝的是直腸粘膜脫出。外脫垂容易診斷，內脫垂時最好側臥位或蹲位檢查，直腸壺腹可摸到折疊的粘膜，柔軟，上下活動，用直腸鏡檢查即可見到直腸內有折疊粘膜。
注意與直腸內腫瘤（息肉樣）及小腸進入直腸形成疝形改變、會陰下降綜合癥等鑒別，根據臨床表現及經直腸或乙狀結腸鏡易于區別。
5．治療在肛管直腸脫垂疾病中激光治療的方法較多，根據脫垂部位及程度分類簡易、復雜手法不一。因而在治療前必須對患者進行檢查。由于不完全脫垂是直腸下部粘膜與肌層分離向下移位形成皺折；完全脫垂主要是直腸膀胱或直腸子宮陷凹太深成為疝囊，腸袢壓迫使直腸前壁突入直腸壺腹后經肛管脫出肛門。檢查明確對選擇治療方法很重要。治療時，不完全脫垂采用Nd：YAG激光治療療效比較好；完全脫垂者用Nd：YAG激光或CO2激光切除治療，后者相對較復雜，手術難度高。激光治療必須高度重視，手術中切不可損傷全腸壁。
（二）激光術前準備
肛管直腸脫垂根據治療要求于術前12小時清潔灌腸或用20％甘露醇250mL口服，排盡腸內容物。術前3天給予腸道內抗生素治療。
器械準備主要用于完全脫垂需做切除術者，手術在清潔無菌條件下進行。按外科手術要求準備敷料及必須器械、縫合針線等。
麻醉：手術用骶管麻醉，腰麻或硬膜外麻醉，小兒可考慮全麻。
（三）激光手術
激光點凝結合法，此種方法實為姑息療法。直腸內蜂窩點狀焊接：先將窺器伸入直腸，找出脫垂部位，用婦科外陰沖洗大頭棉簽浸濕0.1％新潔爾滅液，反復清潔腸腔手術部位，然后用Nd：YAG激光光纖（出光頭削去外保護層2mm，不可外露石英頭過多）插入脫垂的腸粘膜內，每點間隔3cm插入，每點插入1秒，切勿停留過長，更不可插穿腸壁，而造成醫源性穿孔。蜂窩狀粘膜肌組焊接范圍可超出脫垂的區域3～5mm。
直腸周圍插入固定法：由肛門與坐骨結節和尾骨尖連線中點，在清潔消毒腸粘膜后將Nd：YAG激光光纖（插入腸壁以內的光纖必須消毒）插入直腸周圍，輸出時間3秒，輸出激光功率30～40W。其原理在插入直腸周圍后除直接焊接作用外，產生無菌性炎癥反應使直腸固定。優點是快速、療效好，無注射術引起的劇烈疼痛，不易發生感染、膿腫、直腸壞死和出血等現象，反應癥狀輕微。
激光手術切割法：作者在手術中按脫垂發病原因及病理改變進行不同的手術療法。不完全脫垂和輕度完全脫垂手術采用粘膜切除縫合術及縱切橫縫合術。前者切除一部分直腸粘膜，使粘膜與肌層粘連，直腸腔縮小。方法是將脫垂牽出肛門，由齒線上方到脫垂上方用腸鉗夾起，縱行切除一部分粘膜后連續縫合切口，用相同方法每處理一處縫合2～3處。后者方法使直腸縮短，但要避免在激光術后狹窄。激光切除的優點是切口干凈，操作方便。手術方法是將脫垂牽出肛門，爾后在脫垂前面由齒線上方約2.5cm處向上激光縱形切開粘膜。將切口緣粘膜與肌層分離后再將切口牽向兩側，形成橫切口。將多余粘膜切除，把粘膜的深層與肌層縫合，最后縫合傷口。后側激光治療方法相同切開縫合，術畢，把脫出的部分推回直腸。
（四）術后處理
術后給予口服抗生素預防和治療感染并發癥約7～10天，同時給予多種維生素類制劑。術后每日口服液體石蠟10mL，避免長時間蹲踞及用力，如果腹壓增加對愈合不利。
病人術后給予低纖維飲食，攝入過量粗纖維食物容易損傷腸壁。術后尤應避免食用辣椒、酒等強刺激性食物。以避免充血水腫影響愈合。
術后恢復的1～2周內，病人應減少活動，靜躺休息，對術后徹底康復極為有利。如果術后患者活動加強或做其它運動可使腹壓增加，使治療面分離，可并發出血等。尤其是激光術后，病人疼痛輕微，有的甚至無疼痛感覺及不適等癥，更應避免。