二十二、乳頭狀腺瘤

（一）概述

在臨床上此病也稱絨毛狀腺瘤，不同于息肉狀腺瘤，其特點是腺瘤隆起于腸壁不十分突出。表面呈粗絨毛狀。由于發生癌變的機會較多而被認為是癌前期的病變。60歲以上老年人發病多見，而發生于直腸和乙狀結腸的乳頭狀腺瘤約90％。

乳頭狀腺瘤絕大多數呈廣基型生長，無長蒂型息肉，瘤體稍高出于正常粘膜面，向周邊蔓延面積較大，典型病例可累及腸管周徑的大部分。瘤表面呈絲絨或粗顆粒或粗毛形狀，顏色較一般息肉狀腺瘤略淡，常覆蓋一層粘液。瘤體結構質地較軟，用鉗子輕觸似海棉狀。呈塊狀并有蒂的乳頭狀腺瘤發生極少。病理觀察其瘤的特點是多數纖細的乳頭狀分支，中心為血管結締組織，表面呈單層柱狀或復層上皮及杯狀細胞，腺體成分的結構較少，可有散在分化較差區，病變主要限于粘膜層。很少多發，可并存息肉狀腺瘤。

在眾多的報道中乳頭狀腺瘤可以轉為癌的達75％左右。主要的臨床表現為排出粘液，及解大便未盡的感覺，常易誤診為粘液性結腸炎及菌痢。較大的乳頭狀瘤可排出多量粘液，可與糞便一起排出或單獨排出大量粘液的腹瀉物，每天排出量高達3000mL以上，常導致嚴重脫水，電解質紊亂、循環衰竭、酸中毒等癥狀而危及生命。由于腫瘤細胞的異常功能而致大量液體及粘液排出。

臨床診斷中大多數乳頭狀腺瘤經直腸指檢、直腸鏡或結腸鏡檢發現。由于腺瘤很軟，而直腸指診時腺瘤很軟，需仔細檢查，否則容易被忽略。發現乳頭狀腺瘤要進行仔細捫診全腺瘤，質地均勻而很軟的，屬良性結構的可能性較大。捫及乳頭狀腺瘤有小結節及質硬者須高度警惕癌變的可能。捫診檢查乳頭狀腺瘤有否癌變的早期診斷有一定的可行性。捫診不十分清楚的乳頭狀腺瘤可經直腸鏡、乙狀結腸鏡及結腸纖維窺鏡檢診。為確定腫瘤有無癌變可能，須在腺瘤表面及基底不同部位采取組織做活檢。

（二）激光術前準備

乳頭狀腺瘤在激光治療前應按腸道手術于12小時前清潔腸道，通常用20％甘露醇250mL于夜里12小時左右口服，待甘露醇緩慢將腸內物誘排干凈。必要時可于術前2小時直接灌腸，但灌腸不如口服甘露醇清潔腸道理想。術前在進行兩者的比較發現。甘露醇清潔腸道可用于直腸，乙狀結腸及升、橫、降結腸的鏡下手術，腸腔干凈。灌腸一次性清除結腸腔內物較困難，直結腸手術中極易影響視野，常常于術中要取出下排的糞塊，給鏡下手術治療帶來諸多不便。

直腸下段乳頭狀瘤準備直腸鏡，乙狀結腸以上乳頭狀腺瘤用纖維結腸鏡或乙狀結腸鏡。纖維結腸鏡進入腸腔手術前必須向腔內反復充氣置換氣體，口服甘露醇瀉腸者由于甘露醇在腸腔中的分解形成可燃性氣體，不重復充氣置換極易產生腸腔內氣體爆炸。手術用Nd：YAG激光，直腸下段能經較短肛鏡暴露，而體積較小的乳頭狀腺瘤可用CO[XB]2[/XB]激光治療。

麻醉：直腸鏡下或肛鏡下激光手術時疼痛很輕微，可能生理解剖結構以植物神經為主，在激術中痛閾較小，腸道內壓過高，如腸脹氣等刺激極敏感，因而痛較直接切割明顯。手術中可不用任何麻醉。

（三）激光手術

患者根據手術要求取膀胱截石位，或者左、右側臥位及膝胸臥位。低位直腸下段乳頭狀瘤直接肛鏡下手術，中高位直腸乳頭狀瘤直腸鏡下激光治療。CO[XB]2[/XB]激光功率25W，聚焦，連續輸出激光。Nd：YAG激光功率40W，石英光纖刀頭削去外保護層3mm。直腸鏡下光纖進入腔道長、容易搖動光纖頭，有時光纖呈半圓型，使鏡下手術極為不便。為更好地手術，作者用一根0.1mm較硬金屬做成長槍式手柄、把光纖直接于柄上固定，總直徑尤以22號針管粗。光纖露出柄外約1～2cm，既可做間距照射治療，又可直接進入病灶內插入治療。

在實施CO[XB]2[/XB]激光治療時，直腸乳頭狀腺瘤血循環豐富，出血量較多。這種現象主要取決于輸出激光的方式，尤其是點射輸出激光直接汽化時，其汽化點很像用刀尖扎出的洞穴。因而激光輸出作用于乳頭狀腺瘤時必須連續，激光由腫瘤邊緣汽化，向中心切割，視乳頭狀腺瘤體積大小及腫瘤向腔內突出的程度采用間隔病灶0.5cm照射行腫瘤內插入治療見圖1。術中手用吸引器管排出室外，較大乳頭狀腺瘤CO[XB]2[/XB]激光手術出血較多者，改用Nd：YAG激光治療。乳頭狀腺瘤較小，向腔內突出不明顯，間隔照射。腫瘤體積較小，并向腔內突出明顯的直接光纖頭插入進行切割見圖2。插入方式可選擇與腫瘤垂直插入及平行腸壁插入，插入時、垂直方式極慎重，深度不可過深。由于出光時極易將腸壁激穿，這與插入時輸出激光功率和時間相關聯。出光功率大、輸出時間長者易傷及腸壁。插入輸出激光以腫瘤組織顏色變紫即可，不必直接汽化。由于乳頭狀腺瘤病變主要發生腸壁的粘膜層，在治療中不要過深以免損傷肌壁組織，甚至造成穿孔等。術前最好全面檢查并計算乳頭狀腺瘤面積，向腔內突出程度，所需CO[XB]2[/XB]激光及Nd：YAG激光的功率，以保手術快速安全。激光治療后不要剝離創面，使其在修復中自然脫落。一般術后2周即全面修復。

圖1

圖2

（四）術后處理

激光手術后由于腸壁運動以及手術部分以上腸腔內容物下排，腸壁對終結物大便的濃縮可損傷手術面，發生不同程度的出血，出血量多少與損傷，如創面被迫性剝脫大小面積相關。術后輔助凝血劑治療十分必要。無明顯脫水患者術后，口服腸道類抗生素，促凝治療1周，同時口服多種維生素以補充機體的平衡需要。患者術前有脫水者，術后應補充所丟失的液體量及各種電解質，并糾正酸中毒。同時經靜脈輸入抗生素及促凝劑等藥物。

激光手術后除必要的藥物治療外，其護理也很重要。病人應減少在恢復期中的活動，少吃粗纖維及刺激性強的食物。大便秘結者給予緩瀉劑。每天觀察患者的大便，有無鮮血，或排便時鮮血量的多少，對決定治療很有幫助。出血為鮮血，而且量較多者應在手術采用的體位下經直腸鏡觀察，并清除腸腔內血液及腸內物，用Nd：YAG激光止血。康復中，有些患者創面脫離時有某些小血管封閉不了，血量少者給予促凝劑及血管收縮藥治療后很快恢復，血量多者應鏡下激光止血治療。