二十三、闌尾炎
（一）概述
闌尾是人體空腔器官中單口盲端臟器、位于盲腸末端。闌尾的解剖位置多樣，居盲腸后內約66％，至盆腔入口約31％，居漏斗盲腸下約2％，而居前位的僅約1％。其體積長約8～9cm，腔徑很小約0.2～0.3cm。由于闌尾系膜和小腸系膜相同，小于長管的長度，所以闌尾常是彎曲的。
供應闌尾的血液主要是由回結腸動脈的一終末分支進入闌尾系膜游離側，再分支達闌尾壁。切除闌尾時先在回腸下緣鉗夾闌尾系膜游離緣，控制闌尾動脈本干，因闌尾根部的一支動脈與盲腸后動脈相交通。而其靜脈、淋巴管沿動脈分布。循環途徑由靜脈血經結腸靜脈，腸系膜上靜脈，門靜脈分布到肝內。淋巴結分布沿動脈回流可以到達右結腸動脈部位，于十二指腸的肝曲部的結腸系膜淋巴結。闌尾壁的結構與胃腸壁的結構一樣，有內腔粘膜層，肌層及漿膜層。
1．病因
（1）闌尾腔內異物 正常情況有盲腸內容物，與結腸一樣闌尾有蠕動功能，一般可以排出進入腔內容物。闌尾的粘膜有吸收水的功能，因此糞便在腔內產生硬結，體積逐漸增大，不能排出而產生梗阻時引起闌尾發炎。闌尾也似膽囊產生結石、還可受小的果核、蛔蟲等嵌頓梗阻而發病。
（2）病理 闌尾的急性炎癥組織學改變為被梗阻部位的粘膜充血、水腫、中性多形核白細胞浸潤。炎癥向深部發展，或繼之血管內血栓形成，產生組織壞死。致病菌有多種，由于腸腔內菌種很多難以確定。厭氧菌被認為是主要的致病菌。
3．臨床表現 多數闌尾炎繼發于闌尾梗阻，開始的癥狀是克服梗阻的強度引起陣發性腹痛。由于闌尾的神經供應來自脊髓胸8、9或9、10節，疼痛反應在體表部位為臍以下或臍周圍。由于闌尾的特殊解剖位置及活動、神經支配等，因而疼痛往往有上腹以下轉移性腹痛，轉移性右下腹痛可能系炎性病變的闌尾刺激到腹膜所致。當發展到有漿膜感染時不難查出壓痛點和肌緊張。腰大肌受到刺激時，將病人置于左側臥位，髖和膝各屈90°，內旋股骨產生疼痛。闌尾發炎引起胃腸反應亦可產生嘔吐但較少。腹膜后闌尾炎還可引起排便反射，以及排尿次數增加等癥。
闌尾壁有明顯感染時體溫可上升0.5℃～1.0℃如有闌尾周圍炎、闌尾壞死、腹膜炎、體溫升高更明顯。體溫升高主要是闌尾的發炎，毒素作用體溫調節中樞，從而產生體溫增高，血象升高。
4．診斷根據病人有轉移性右下腹疼痛、嘔吐、腰大肌試驗陽性、麥氏點壓等癥即可作出診斷。異位闌尾炎疼痛非規則性、轉移性右下腹痛不典型，因而最終診斷較困難、應仔細鑒別。此外還應與有些引起類似癥狀的疾病相區分。結合化驗，白細胞計數在感染局限于闌尾壁內時常達0～1×10[SB]5[/SB]/L左右，80％以上為中性多核細胞。如中性多核達0.9以上，白總分計數達0～2×10[SB]5[/SB]/L以上時感染加重，甚者化膿穿孔。
（二）激光術前準備
闌尾炎（包括急性、慢性闌尾炎）一旦確診即應盡快手術切除。手術前給予抗生素治療。不能進食及嘔吐嚴重者根據情況適當補液。
手術麻醉一般常用腰麻或硬膜外麻醉，或局部麻醉。
（三）激光手術
闌尾炎的激光手術切除步驟與傳統外科手術步驟相同，在無菌鋪敷下，使用Nd：YAG激光刀頭（切割前削去刀頭外保護層、石英纖芯外露2～3mm、并用特制18號硬膜外針管即刀柄與光纖接牢）。手術由助手協助術者進行。
患者取仰臥位，按闌尾解剖選擇切口，右手持光刀從切口一端直接切開皮膚，切口如有出血點，用光刀頭接觸出血點用1秒時間止血，切口的長度約6cm。但是不明的闌尾病變或者考慮手術較復雜的可選擇腹直肌切口等。切開皮膚后再切開皮下組織。按腱膜纖維方向用剪刀剪開腹外斜肌腱膜。用拉鉤將腹外斜肌腱膜向兩邊拉開，暴露腹內斜肌。有出血的血管不必結扎起激光，用紗布稍作輕壓，看準出血點后，光刀直接止血，每次出光功率40W為0.1秒。腹內斜肌顯露后沿肌纖維方向剪開腱膜，術者及助手各持一把止血鉗交替插入腹內斜肌和腹橫肌內，邊撐邊分開肌纖維直達腹膜外脂肪組織，徹底顯露腹膜。術者和助手各用一把組織平鑷提起腹膜，交替放松鑷子一次，食指和拇指輕捏提起腹膜有否夾住腸壁，為防夾住腹腔內臟器在切開腹膜時將提起處腹膜切破。證明無臟器夾住損傷時，提起已切破的腹膜口緣。在兩把鑷子之間將腹膜沿拉開肌纖維方向剪開腹膜。操作時，剪子于腹膜下的半葉剪輕向上提起剪，或用兩指伸入切口保護臟器再剪開腹膜。切口用兩把止血鉗夾住邊緣，有膿液溢出及時吸盡。切口用鹽水紗布墊保護。
切開腹膜后，用拉鉤牽開切口，顯露手術野后將小腸或大網膜推向內側，在右髂窩部尋找盲腸。并沿盲腸后順結腸帶向下后探尋闌尾。用海綿鉗或手指將盲腸輕輕提出切口外，顯露闌尾根部。被牽出的盲腸用鹽水紗布蓋住，并用拇指和食指輕輕捏住，防止盲腸滑回腹腔內。用彎止血鉗夾住闌尾尖端的系膜，將闌尾提出切口外面，徹底顯露闌尾及其系膜。在闌尾根部系膜的無血管區域內用止血鉗刺一小孔。兩把彎止血鉗通過小孔夾住系膜及闌尾血管，在兩止血鉗之間用光刀切開系膜，同時分別用絲線結扎。注意近端系膜結扎兩道，或先結扎一道后再縫扎一道。短小而肥厚的闌尾系膜含脂肪較多及感染水腫，可用兩把彎止血鉗從尖端系膜部開始，分段夾住系膜后用光刀切斷，結扎，直到根部，闌尾系膜完全分離。用光刀切斷的闌尾系膜，其斷端在不結扎的時候也無出血，Nd：YAG激光光波為1.06μm，一般2mm以下動脈血管可直接封閉。為防萬一，在切斷闌尾系膜后結扎或縫扎更安全。游離的闌尾用闌尾鉗夾住，提起闌尾，再用止血鉗在闌尾根部壓榨一下，用1號腸線絲線在壓榨部的闌尾根部用蚊式直止血鉗靠近結扎處夾住，光刀切斷。闌尾根部炎癥嚴重或形成壞疽，不要用止血鉗壓榨。闌尾根部炎癥嚴重或形成壞疽，不要止血鉗壓榨，因壓榨后有壓斷的危險，可用腸線輕輕結扎。在距闌尾根部0.5cm的盲腸壁上，用絲線作一荷包縫合，注意縫線僅穿過漿肌層，先不要收緊打結。在闌尾根部的一側用濕紗布折疊數層保護，以免光刀切斷闌尾時不慎傷及其他組織，也可避免闌尾腔內容物污染周邊組織。在闌尾結扎處的遠側約0.5cm處，用直止血鉗夾住闌尾，并用光刀于止血鉗下切斷闌尾。將切下闌尾提離切口，濕紗布清潔盲腸殘端闌尾，如需要可用光刀對殘端闌尾面凝固。處理完畢，取去紗布。光刀切斷闌尾后，不必按以往手術切開用純石碳酸及酒精處理，因光刀切割時病菌均被激光高溫殺滅。
提起蚊式止血鉗，將闌尾殘端塞入荷包口，并將荷包縫線收緊打結，使闌尾殘端完全埋入。如果闌尾殘端埋入不夠理想，再在荷包縫合口外做幾針漿肌層間斷縫合以加固殘端的埋入。仔細檢查闌尾系膜無出血，骼窩無積液，將盲腸放回原位，膜腹用2號鉻制腸線或絲線縫合，關閉腹腔。在關閉前如闌尾有滲出物，凝有腹腔感染的可能，應用甲硝唑液100mL沖洗盲腸及右髂窩，然后吸出沖洗液，另用30～50mL甲硝唑液注入髂窩并保留于內。腹內斜肌肌膜用細絲線間斷縫合。化膿性闌尾炎及闌尾穿孔縫合肌膜前，用無菌鹽水沖冼切口，以減少感染的可能性。用中號絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，再用細絲線間斷分別縫合皮下組織及皮膚。手術中見闌尾穿孔，腹腔內有膿較多，在吸除腔內膿液，放置煙卷引流條于切口下方引出。
（四）術后處理
闌尾炎激光術后給予抗生素治療7～10天，尤其是壞疽性及化膿性闌尾炎術后，常用青霉素、慶大霉素或是鏈霉素治療。闌尾炎的致病菌中，厭氧菌為主，在術后的治療中應靜滴甲硝唑液。同時大劑量靜脈滴入維生素丙。一般短期沖擊療法用4～6克/日，對化膿性等闌尾炎激光術后不會有何影響，有積極的協同作用。除靜脈給予外，還可口服多簇維生素類。禁食有水、電解質平衡失調者靜脈補液很有必要。術后一般平臥休息，化膿性闌尾炎引起腹膜炎患者取半臥位，以利引流。飲食應視急性單純性闌尾炎及闌尾膿腫無合并癥等具體情況給予流質，半流質或軟飲；合并腹膜炎者，初期必禁食，根據以后情況再給予飲食。術后應鼓勵病人早期活動。