二十六、胃良性腫瘤
（一）概述
臨床上胃的良性腫瘤不多見，發病率約占胃內腫瘤的3％，中年以上男性發病較多。根據組織來源發生的不同分為兩類：一類為源自胃壁粘膜上皮組織的腺瘤或息肉樣腺瘤；另一類為來自胃壁間葉組織的平滑肌瘤、纖維瘤、神經纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤等，但此類發病很少見。國外文獻報道（lancent）胃平滑肌瘤致胃出血用激光治愈。第二類發病率約占胃良性腫瘤的1/4。
在胃良性腫瘤中息肉樣腺瘤最多，約占4/5，可單發或多發，也可有蒂或者無蒂。在臨床中癌變率較高，因而很受重視。直徑2cm的腺瘤及廣蒂的病變發生癌變的多見。因此已成為臨床上是否采用手術治療的依據。內窺鏡檢查對判斷腺瘤是否惡變及定位很有幫助，顯微內鏡下即可判斷是否惡變。如果腺瘤表面光滑，無結節，半球形，基底境界清楚，周圍粘膜與腺瘤的色澤相同，常為良性。纖維胃鏡檢查中如發現腺瘤表面出現結節、潰瘍，甚至發現菜花樣改變，腫物較周圍粘膜組織呈蒼白，而且蒂部寬廣，周圍粘膜增厚，則常為惡性腺瘤的征象。
1．病理 從組織發病來源看，在胃的良性間葉組織腫瘤中以平滑肌瘤最為多見，單發者為多，大小不等。據報道由于臨床癥狀輕微，很少被發現，多數是合并有胃部并發病進行上消化道內鏡檢查發現；或是尸解而被發現者報道也有。腫瘤可向胃腔內或胃壁外生長，而且可發生癌變。其他來自于胃間葉組織的良性腫比較少見，神經纖維瘤或纖維瘤多發生于胃竇或胃體部，可有蒂或者無蒂，生長活躍時，行病理組織切片檢查不易與肉瘤相鑒別。脂肪瘤罕見，主要位于胃漿膜下或粘膜下，呈黃色分葉狀。血管瘤更少見，常呈軟而無蒂的暗紅色或紫紅色粘膜下圓形腫物，與周圍正常的胃粘膜組織顏色區別明顯。
2．診斷 以往胃內的良性腫瘤主要依靠X線鋇餐檢查，胃內可見形狀規則，邊緣整齊的半圓形充盈缺損陰影，周圍胃粘膜和胃壁蠕動正常。如果腫瘤表面有潰瘍時形成可見龕影，腫瘤有蒂時，充盈缺損的陰影可以移動。其缺點為鋇餐檢查下，胃良性腫瘤常不易與惡性腫瘤鑒別，更難排除惡變的可能性。
胃鏡檢查：胃內腔的病變應行纖維胃鏡檢查，由于胃鏡為直視檢查，可明顯區別出胃內良性腫瘤有否惡變，這點極其重要，同時還可于直觀下進行活檢送病理檢查。檢查明確診斷應進行手術治療。
3．治療 鏡下激光手術治療是幾年來國內外在微波、電灼等非開腹法的另一類新型手術方法。其適應癥對有蒂或無蒂型良性腫瘤及有惡變性腫瘤、血管瘤、胃腔內纖維神經瘤及纖維瘤等都可經激光切除。日本、美國報道將激光用于鏡下胃癌的治療，特別是早期胃癌或微小胃癌取得明顯的成功，同時用于晚期腫瘤不能切除部分胃組織的姑息治療也取得與其它手法治療相同的療效。
（二）激光術前準備
胃良性腫瘤確診后，能立即行胃鏡下手術的可直接手術，視各家醫院設備配備與否而定。病人應于術前12小時禁食，常規檢查有否心肺合并癥。檢查Nd：YAG激光正常工作否、及石英光刀有無斷裂。
（三）激光手術
按胃鏡檢查（參閱前述胃息肉章節的操作）擺正病人體位并插入纖維胃鏡，將Nd：YAG激光石英光纖由活檢孔導入，并露鏡端3cm左右長度。鏡下直視手術必須可要在看見光纖刀頭及對著腫瘤時才能輸出激光。手術不但要保證患者的安全，還要保護纖維胃鏡的安全。光纖導入后，調節胃鏡角度鈕，重新尋找腫瘤并固定不移動。有蒂型胃內良性腫瘤激光直接接觸基部切割，或者靠基底部稍上切割，常用功率30W～40W。殘余基部再用光刀接觸治療。平滑肌瘤廣基型者，如突出于胃腔比較明顯，光刀可直接進入比較突出的腫瘤內，以50W功率輸出治療。插入腫瘤內深度應根據鏡下表現來進行。平滑肌瘤伴有出血者，若視界不清。可先對病灶進行間接照射止血，待1周后再行胃鏡檢查，治療的過程中，可同時送氣將鏡下的氣泡吹開。鏡面被污染，視物不清時，送水沖洗。胃內送氣較多，病人恐有不適感，腳踩開關啟動吸引器吸出多余空氣及液體。病灶暴露清楚后，將光刀貼近腫瘤輸出高功率治療，每點治療時可適當延長，明顯腫瘤組織輸出激光功率增加、時間延長，反之減少功率及縮短時間。
胃良性腫瘤中血管瘤鏡下治療，光刀要直接進入腫瘤內，鏡下輸出激光插入，并連續輸出激光，而且功率相對要高，可達60～80W，時間要比鏡下切割有蒂或廣基型腫瘤時間稍長。因血管瘤血液很多，光刀進入不連續輸出激光時，出血多而且影響視野，給完成手術帶來許多困難。不論血管瘤類型不同，光刀一旦進入不要立即退出，高功率輸出激光1～3秒鐘，待光作用于血管瘤后再稍退出或另插入，每點間隔插入距離2～5mm，直至將整個腫瘤全部治療完結束。手術時要注意，在直視下先從腫瘤下緣開始、逐漸向下移動、以免出血時看不清、影響操作。鏡下血管瘤治療不同于平滑肌瘤及纖維神經瘤，雖然Nd：YAG激光治療血管瘤療效較好，但不同于體表，或開放手術治療方便，因而稍有不慎反出血過多，這就要求術者要有極其熟練的技巧。治療中應作好充分準備，對出血量大，手術中及術后要給予血液補充。Nd：YAG激光治療中可能有出血，臨床觀察，治療時出血均屬常見，不必驚慌，按步驟徹底治療完整個病灶。結束手術后，創口很快止血，出血停止。同時Nd：YAG激光有良好止血功能，急性大出血很少遇到。
胃內良性腫瘤有癌變者，應進行鏡下活檢后再選擇治療方法，長蒂息肉樣腺瘤、息肉頂端表面糜爛出血，不波及蒂以下粘膜組織，可直接鏡下激光切割，取出切下組織送病檢。廣基型腺瘤糜爛、出血、或呈結節狀改變，先經鏡下活檢證實，無癌變的用激光鏡下手術。切片證實有癌變或癌變僅為原位，激光治療，癌細胞侵犯肌層者以行胃大部切除為好。要根據病人身體及經濟情況酌情考慮。
（四）術后處理
激光術后，視患者手術病灶大小而采取相應的措施，如果病灶面積大，按常規禁食粗硬、粗纖維及刺激性飲食，以流質為佳，最好給易于消化、營養豐富的飲食為宜，食入量不宜過飽。
藥物治療：作者根據臨床觀察，無心肺合并癥及肝腎疾病，激光術后不須特殊治療，只給予大劑量維生素丙、B1、B2及促消化劑，重點進行飲食攝入保護2～3周即可。患者適當休息。血管瘤應常規性給予促凝劑，一般較小的血管瘤僅口服安絡血片劑及V-K4片劑幫助，較大血管瘤，而且術中出血明顯多者，術后由靜脈補充血液外，還應給予如止血芳酸（抗血纖溶芳酸Acidum Paraaminomethyl Benzoicum-PAMBA）及安絡血肌注治療。
術后，每天定時觀察大便顏色改變，在術后第2天患者可排出黑色大便，或開始黑色，以后為黃色，或黑色大便逐漸變淺為正常現象。以后大便全為黑色，無改變或第二三次大便為黑色加深的有慢性活動性出血，應予重新直視下激光止血。術后連續排黑大便一天數次者或嘔吐血液均為術后急性大出血，鏡下不易止血者，馬上補充全血或左右手同時輸血輸液治療開腹手術止血。胃內良性腫瘤鏡下的激光治療除大的血管瘤術中后須密切觀察、護理外，一般無須特殊治療，2周后能全部愈合。
典型病例，女，56歲，上腹部不適，噯氣飲食不佳，于1992年4月行纖維胃鏡檢查發現胃底體有2.5×1cm廣基良性腫瘤5個，呈山丘狀突出于胃腔內，腫瘤表面粘膜光滑，圓形，色澤較周圍正常胃粘膜稍紅、未見腫瘤表面有糜爛、出血及潰瘍改變。患者心肺、肝腎功能良好。胃鏡確診并取活檢病理報告為胃平滑肌瘤，于第三日，再進胃鏡直視下激光手術。使用功率40W，采用接觸式切割腫瘤中心主體部及間隔0.5cm照射相結合，術后3周，無出血并恢復正常進食。
周后復查：患者自覺癥狀消失，飲食增加，體重增由36kg上升40kg，患者面色紅潤，術后至今無任何不適，身體健康。