三十三、胸壁軟組織腫瘤

（一）概述

1．

（1）纖維瘤及纖維肉瘤　發源于筋膜或者骨膜的纖維結締組織，腫瘤離體表深淺不一。腫瘤以圓形或橢圓形居多，質地比較硬。在細胞結構上纖維瘤多屬良性，但以往外科手術切除后極易復發，可能與手術剝離不徹底有關。由于局部解剖胸壁軟組織較薄弱，不易徹底分離，行大范圍切除時損傷比較重；其次行腫瘤分離時細胞脫落種植引起復發，并且會出現惡性轉變。

纖維肉瘤具有生長較快的特點，同時伴有胸痛有腫瘤表面皮膚溫度較高等表現；而且可發生血行轉移，區域性淋巴結轉移的偶見。此類腫瘤用放射治療及化學藥物治療不起作用，由于手術切除纖維肉瘤后局部極易復發，因而手術切除范圍要徹底。

（2）海棉狀血管瘤　主要為成團的相互溝通的血管構成。體檢時用手掌壓迫瘤體時瘤體會縮小，解除壓迫后腫瘤又脹大。腫瘤質軟，且瘤邊界多不規則并欠清晰，常延及肋間組織并突向胸內，因而手術前可行腫瘤內注射造影劑，快速攝片，以了解腫瘤侵及肋間以內組織的程度，作好治療準備。

（3）神經鞘瘤　神經纖維瘤及神經纖維肉瘤以來源于肋間神經為主，也可見于胸壁其他的神經。神經鞘瘤和神經纖維瘤屬于良性，單發或者多發，沿神經走行的方向分布。較表淺的腫瘤可見局部皮膚有少量色素沉著。單發或為數不多者可用手術切除；分布廣、體積小而且數目很多的多發性神經纖維瘤病不主張切除術。但可用Nd：YAg laser經皮插入行皮下切除術。神經纖維肉瘤為防止復發，光刀切除要徹底。

2．治療　胸壁軟組織腫瘤的治療可用CO[XB]2[/XB]laser及Nd：YAG激光切除。其中以海棉狀血管瘤鋼刀切除極其困難，而用Nd：YAG1.06μm laser可容易地治療，并且速度快、出血少、損傷輕可密閉式手術深度治療。可重復性治療。

（二）激光術前準備

視病人腫瘤性質及大小按要求準備手術用敷料，整個手術嚴格無菌操作。激光刀于術前一天檢查輸出功率等，Nd：YAG光刀準備手術刀柄（自制），同時檢查傳送激光光纖有無斷裂，發現折斷光纖應及時更換。患者應常規檢查心肺、肝腎等功能，以減少手術并發癥的危險。術前給予鎮靜劑，尤以較大腫瘤手術時。

麻醉：胸壁軟組織腫瘤大都采用局部注射麻醉，但纖維肉瘤、纖維神經肉瘤應用硬膜外麻醉。采用注射麻醉時，由于纖維肉瘤具有惡性、極易將細胞于注射麻藥的過程中形成種植。胸壁血管瘤行局部麻醉，可于注射用麻藥中加入1：1000腎上腺素數滴。

（三）激光手術

患者手術時體位應視腫瘤的性質及部位而定；前胸壁腫瘤取仰臥位，后背腫瘤取俯臥位。左右側位等。按外科手術區域消毒，并嚴格鋪敷。CO[XB]2[/XB]laser關節臂上無菌護套，Nd：YAG光纖消毒50cm，終端上專用刀柄。

（1）海棉狀血管瘤的激光治療　　選用Nd：YAG激光，功率60～80W。手術切口選擇血管瘤最突出的部位，輸出激光切入全層皮膚，并直達腫瘤體內，先垂直進行連續出光切割，光刀不退出切口。切割時可多方位進行，以一小切口切割時不必擴大。可對腫瘤進行多切口，這樣損傷組織輕微。海棉狀血管瘤血供極豐富。術后修復愈合良好。據多例手術手觀察。到目前為止是治療各種血管瘤的最佳方法之一。根據腫瘤體積以及血管瘤有否侵及肋間及近胸膜內，掌握好光刀進入的深度，手術還可在X光監視下進行。X光直視下進行血管瘤手術僅用于已侵及胸壁內。胸膜受侵應開胸下直視手術，可進行術后閉式引流，按開胸手術程序進行。較大腫瘤必須采取多微切口手術。由于光刀一旦進入，應高功率出光，行密閉式激光切除術，這種方法的優點是血液損失少，皮膚僅有18號針眼大切口，術后留下疤痕輕微。手術中間隔2分鐘，向切口外排出經激光作用的血液。滲血切口稍加壓迫，出血即止。治療完畢，無菌紗布覆蓋傷口，加壓包扎。

（2）神經鞘瘤等治療　　　手術用CO[XB]2[/XB]激光（功率25～30W.聚焦）或Nd：YAG激光（功率30～40W）切開皮膚全層，并切開皮下組織。光刀剝離至腫瘤，達腫瘤時應注意保護正常的神經及大血管分支，分離中，光刀功率過高時將功率調小，難分切組織即可。切開腫瘤周圍組織并顯露腫瘤。腫瘤包膜完整，分界較清者用光刀沿腫瘤包膜完整分離切除；腫瘤分界不清，是纖維肉瘤或神經纖維肉瘤者，用大功率激光于腫瘤外沿1～3mm切除，勿用鋼刀切割，來源于肋骨骨膜的纖維肉瘤，用Nd：YAG激光刀沿肋面進行插入切割，肋上軟組織不必立即切下，留下作保護用，術后修復時，自然脫落或被纖維化修復，手術切口縫合時須放入引流條；纖維內瘤或神經纖維肉瘤已侵及肋間組織者，行大面積切除較困難，可用石英光刀進行多方位出光插入式治療，不可切除。此法相對安全有效。腫瘤切割完畢，于切口內放入橡皮引流條，閉合切口，最后縫合皮膚，切口用較厚無菌紗布包扎。

體積較小，分布較廣，數目較多的神經纖維瘤病，行大面積切除較困難，用光刀于每一神經瘤處出光切入神經瘤內，把神經瘤破壞。汽化、炭化組織可經光刀切口排出。此法優點是治療范圍不限、損傷輕，療效好。創面可無須包扎，保持切口處干燥無感染。

（四）術后處理

術后給予抗生素治療1周，加大維生素C用量，每日6～8克，靜滴，同時輔助能量用藥。尤以較大海棉狀血管瘤激光術后需大量維生素C治療，有的可不需應用抗生素治療。術后抗菌消炎及支持治療應視腫瘤的體積，手術時間及病人體質來進行。纖維肉瘤及神經纖維肉瘤術后要定期隨診，有復發者必須再次手術治療。手術后疼痛較重者給予常用止痛劑。

海棉狀血管瘤、纖維肉瘤及神經纖維肉瘤術后局部滲出物較多，傷口敷料可能已浸濕。要求手術24小時更換敷料。切口放引流條，引流物較多，敷料更換應及時；引流物少或無引流物流出者，拔出引流條，保持手術切口清潔，直至傷口完全愈合為止。

較大腫瘤手術后加強營養豐富，容易消化的飲食治療，多吃水果，保持胃腸功能不變，對手術后機體康復極有利。