三十六、褥瘡、病因學及預防
（一）概述
皮膚褥瘡在康復治療、護理中是一個普通性的問題。據有關文獻報道每年約有6萬人死于褥瘡合并癥。流行病學分析皮膚褥瘡一般分為三類：①青年人神經病學患者；②高齡患者；③住院患者。褥瘡的確切發病率難以確定，原因是數量變化很大。患者在住院期間有3％～10％的病人發生褥瘡。文獻報道發病率與發病年齡呈穩定性增加，而住院的高齡患者流行病學可增加到20％～32％。并發現70歲或70歲以上年齡患者，髖關節骨折發生褥瘡的為10％。Barton報道一研究組500例危重病人發病率約占45％，患病未入院而在家中治療發生褥瘡的為50％，而住院期間褥瘡的發病率為42％。整形外科發病率為15％，有褥瘡的病人護理量增加50％。
在這里復習褥瘡的病因學，并探索新的臨床預防辦法。對防止褥瘡發展有積極意義。
1．命名（Terminology） 褥瘡是由于營養血供與機體組織發生血流障礙的末期結果。對于發生組織壞死的正確命名法目前仍有爭論。當前互換使用的命名法較多，如壓迫性潰瘍等，但多以褥瘡命名。因為褥瘡名稱源于拉丁語，意示著長期不活動引起的潰瘍。實際上，許多褥瘡都發生于長期不變換而受壓迫的部位。較正確的使用名稱應包括病理學而不僅是特殊體位。褥瘡命名反映了對過度受壓病理學的認識，而其病理變化是長期的壓迫后而引起組織缺血壞死，最后導致組織潰爛。
2．褥瘡病理學（Pressureulcer etiology） 褥瘡（又名壓迫性潰瘍）可以劃分為骨骼隆突與長期硬面之間壓迫軟組織時，漸漸產生局部性區域內的細胞壞死。褥瘡是多種因素相互作用的結果，可分為外源性、原發性、內源性及繼發性等類型。外源性因素產生于軟組織之上的機械應力，包括壓迫、剪切力及磨擦力；內源因素決定于軟組織衰竭的敏感性，包括營養不良、貧血、失禁及感染等。在這些病理因素中，多數支持褥瘡的主要因素是長期壓迫不活動。在1930年，Landis應用力微量注射法測定動脈血流的平均毛細血管壓力3.99kPa。這個數值得到認可并作為超出組織損傷的壓力界線。Lindan發現，產生靜脈閉塞的壓力并不導致組織壞死。
（1）軟組織的血液輸送（Blood transport to the soft tissue） 理解了褥瘡的病因學，對了解血管分布及軟組織的血液輸送很重要。皮膚的血液供應來自皮下組織、肌肉內。以不同梯級組成供給動脈、毛細血管床及導液靜脈的皮膚約4.22kPa，因此，平均毛細血管壓約2.66kPa，以稍大的動脈相比，大大低于11.30～13.33kPa的壓力。
對皮膚血供的主要功能是溫度調節，皮膚血供過度與代謝需要有關。皮膚內平均血流比最低需求的營養要多許多倍。每100g組織，每分鐘血液的流量0.8mL才適宜皮膚對氧的需要。皮膚血流與外部遭受壓力的關系發生變化時形成褥瘡。Daly采用含放射性同位素氙（133Xe）的鹽水注射測量皮膚血流壓力的作用，實驗對象均為健康人員，及用前臂進行試驗。加壓前的平均血流量每100g每分鐘14.8mL。每個對象應用0.67、1.33、2.0、3.99、8.0、11.97kPa外部壓力進行16次試驗。低于2.0kPa的壓力時皮膚血流下降最明顯，3.99～2.0kPa之間，血流維持不變，壓力增加到3.99kPa以上時血流再下降。這些結果提示人體皮膚有自動調節血流的機制。并提示有局部血管擴張釋放反應，局部降低氧供應，這種自動調節機制作用維持最低血流的需要，以保證皮膚的代謝要求。闡明了為什么大于3.99kPa壓力血流比率仍下降，作用因素及病理變化等（參見圖3）。
（2）壓迫作用（Effects of pressure） 毛細血管血流受到局部壓迫的結果是組織缺血及低血氧（缺氧）。解除壓迫血流又進入組織，受壓區域變得充血，這種現象叫做反應性充血。原因是局部發紅突出，機體向缺血的組織供氧。局部血管擴張的防護機制是對缺血短時發生自然代償的反應。在達到危急時界限前如果解除壓迫并經過反應性充血，就可以恢復已遭受損害的循環。如果組織受壓大于4.25kPa的壓力作用于毛細血管時間較長，血管就發生萎陷并形成血栓。持續壓迫阻塞血流，干擾淋巴循環，組織喪失氧（O2），營養素及代謝受阻。細胞產生有毒的代謝產物導致組織酸中毒，毛細血管的滲透性增加，產生水腫，而最后細胞發生死亡，再修復已成不可能。
正常機體，通過感覺系統在產生缺血之前檢測持續性局部壓力。一個人有完整的神經系統對局部壓力起代償作用，并在坐、站、甚至睡覺時常常改變重力。經過反饋機制開始運動神經的活動改變身體位置，并解除骨隆突之上的壓力。熟睡期的運動研究表明，健康人每15分鐘經常性地改變體位。Exton-Smith及Sherwin調查了自主身體的運動與褥瘡的發病率的關系，斷定，每晚運動多于20次的人比活動次數少的人產生褥瘡的可能性極少。Barbenel et al也認為運動性減少是褥瘡發展中的一個重要因素，對40歲以上的患者一夜運動計數測定認為其產生褥瘡的危險性高，結果表明，病人入院后第3天晚間，機體的運動次數逐漸減少。邏輯上是不活動或不能運動的病人，不解除壓迫就會導致組織產生潰瘍。
褥瘡致病的另一個因素是機體組織的壓力耐受性。不同的組織對壓迫有不同的敏感性，肌肉組織最敏感，而皮膚受壓較耐久。文獻報道外部壓力作用于皮膚2小時后其下面的肌肉會產生缺血改變。相同壓力作用于皮膚6小時肌肉完全變性。長期臥床的病人中許多皮膚的損傷是因壓迫導致肌肉缺血，組織壞死的結果。
圖3 褥瘡的病因學
Husain測定受壓迫程度的耐受性。原血管損害的局部缺血下降劇烈。持續受壓以后，雖然可以發生褥瘡，但最多的患者其可能性是繼發反復性的缺血損害，而無充足的時間來恢復。
（3）壓力分布（Pressure distribution） 壓力可分為垂直負載壓力或產生于單位面積上的力。人體組織相對地能夠耐受高度壓力，特別是機體的軟組織，雖然不可能壓縮，但是很容易變形。流體靜力學壓力，在不同的方向中有相等的力，引起組織變形很少或無變形。相反，每645.16mm2的局部壓力少于0.453kg就可引起組織變形，形成機械性損傷，血管血流受阻滯。Kosiak and Lindan et al測量了以坐或躺下對機體皮膚的壓力數值，仰臥位時，枕骨、脊柱、骶骨及足跟等突出部位發現其壓力足以引起組織缺血。坐位時，臀部的壓力約9.33kPa，坐骨粗隆之上的壓力測量高達39.9kPa（見圖4）。
軟組織覆蓋著骨隆突遭受著比另外的體表更大的壓縮，由于這些隆突被體表皮膚封閉，而皮下脂肪墊及肌墊很少。身體的重量集中于很小的支持面上，受壓縮的軟組織上產生高度的應力，因而時間越長，受壓部位的血液流變學改變越劇烈，組織極容易壞死。
（4）壓力時間關系（Time pressure relationship） 組織壓縮與缺血之間，在正常的情況下建立了良好的關系。在做受壓部位的仔細檢查時，必須考慮到持續時間與強度兩方面的關系。動物實驗研究中已確定時間及壓力之間的相反關系必然發生病理組織改變。這種相反的壓力時間關系被普遍接受，并已作為應用于人體組織壞死的理論依據。Kosiak et al發現在增加壓力時，短時間后皮膚產生潰瘍，也測定了組織能夠耐受周期性的壓力比不變的壓力高得多。如果周期性解除壓迫的時間至少3～5分鐘，在相同或更長的時間內能夠耐受更高的壓力。并認為長期維持低壓力比短期內的高壓力更損傷皮膚組織。
解除壓迫研究，說明超過一定的界限時，增加受壓區域內的組織損傷。以壓迫增加的時間來說明這個界限很明了，達到壓迫界限以后，組織損傷，甚至解除壓縮以后仍然發生組織損傷。間歇性水腫發生，血管及淋巴管阻塞、缺血。如果有菌血癥時，由于遭到細菌增殖時對抵抗力的損害。受壓縮的組織部位發生局部感染的危險性很高（見圖2）。
（5）壓力梯度（Pressure gradient） 健康人員仰臥位時骨隆突之面測得的壓力范圍為5.32～9.98kPa。壓力由體表傳播到骨下。壓力存在的錐形梯度以骨下表面錐底的這種方式消散壓力，即壓力由錐尖經錐體再分散到錐底而分散壓縮力。因此，壞死組織的最大程度是深部，在骨的分界面，而不在皮膚表面。當皮膚發生炎癥時，臨床上將要發生組織壞死，最像皮下組織的壞死。脂肪、肌肉已經發生的壞死比皮膚丟失區域的表現的面積更大，程度更嚴重。
（6）剪切力（Shear） 剪切力即為機械應力，而且被認為是骶骨潰瘍高發病率的主要原因。在褥瘡病因學的關系中，剪切力的作用比壓力的作用了解的很少。盡管很多作者對褥瘡已認識到剪切力是一個主要原因，而另一些作者則認為在褥瘡的文獻中對剪切力的作用與符合科學的作用相對地較少。在引證剪切力的臨床實例中，多數作者注意到，當抬高床頭時，臀部骶骨組織上的壓縮力比平臥位于床的壓力大得多。病人骨架向下滑動，即向抬高的床腳滑動，而骶骨皮膚與原位停留的床上物相貼磨擦、牽拉。深部筋膜與骨骼向下滑動，而淺筋膜與真皮附著。這就產生了牽張，而致由筋膜下及肌肉內穿出供應皮膚的動脈撕脫。在這過程中，如果皮膚產生明顯缺血，結果是大大損害了皮膚下周圍的血供形成剪切性潰瘍。如果剪切力大，壓迫必然造成血管閉塞的僅為無剪切的半數。還觀察到產生的壓力無剪切力或者剪切力無壓迫是很困難的，兩者的作用力同時存在。
圖4 褥瘡壓迫圖解
（7）磨擦（Friction） 磨擦為表皮相互交叉運動時兩種力的含意。磨擦引起的創傷類似于擦破。盡管磨擦在褥瘡的病因學中不起主要作用，但可引起皮膚的表皮層剝脫，外層的角質脫落降低了真皮的纖維蛋白溶解的活性，進而使皮膚更易于受到壓迫壞死。增加了經皮的水丟失，體表水分聚積。如果機體的支持表皮接觸面潮濕，磨擦的系數加大，如果磨擦系數越來越大，實際上已產生粘連。保持呈半斜坡臥位的病人磨擦與剪切力結合更促進骶骨潰爛，由于體重的關系，磨擦時皮膚向后拉，而骨骼向前滑。
3．臨床表現（ClinicalPresentation） 95％以上的褥瘡發生于下半身的骨隆突上。67％的潰瘍發生于髖及臀部周圍，29％發生于下肢。比較典型的褥瘡發生部位為骶骨、股骨大轉子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經常不變換體位時產生褥瘡最危險的部位。
褥瘡的臨床表現可視為皮膚一系列的活動。顏色深度變化范圍由紅轉白，無組織損失，深度破壞延伸到肌肉、關節囊及骨骼。
皮膚的早期改變，白紅斑的特征是紅斑變化強烈，從粉紅色變為亮紅色。用手指壓迫時變白，放開手指后迅速再現紅斑。發紅區域的溫度增加常伴有皮膚的輕微水腫，如果知覺正常，可以有疼痛。解除壓力后24小時內皮膚恢復正常無后遺癥。
色斑體現出血管狀態變化的嚴重性，色越重，皮膚的變化更劇烈，可由黑紅色變化為青紫色。其特點是手指壓迫時無顏色改變，皮溫有下降的表現，病損灶可感到柔軟或硬化。有的色斑可以逆轉，如果早預防并及時得到處理，1～3周可以完全消失。
色斑部位組織中的進一步惡化反應是壓縮性皮炎。表皮破裂，以及表皮下出現水皰。可出現大水皰、結痂、鱗屑。經過適當治療。2～4周可能愈合，無持久性的病理改變。如缺乏認識以及處理壓迫性皮炎不及時，而導致真正的褥瘡形成。
早期褥瘡為色斑或壓迫性皮炎糜爛，表皮組織受到損壞，水皰破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期潰瘍為表面邊界不清，底部反光，常由非白紅斑區域包繞。不進行外科處理時，進一步發展成慢性褥瘡是不可避免的。
慢性褥瘡的周邊呈紅斑時，用手指壓迫時無變白改變，鄰近的皮組織產生變硬，呈溫熱或變成花斑狀。平均潰瘍的基底測量在5～12cm的直徑以內，呈暗紅色或黑紅色，觸之不易出血。可見潰瘍部分很容易搞混，而小的皮表面之下可以有大的壞死腔。
根據組織破壞的程度，潰瘍分類為不同的階段及等級。褥瘡的文獻報道中揭示潰瘍分類系統有3～6級的褥瘡。有的分類以0開始，而另一些分類從1級開始。有的分類用圖解或不同階段的表現進行可視性描寫。一種分類方法是采用字母而不用數字表示。
4．褥瘡預防（pressureulcer prevention） 預防褥瘡，主要是了解其病理學的變化，如有內因存在的組織更容易受到破壞等。對病人進行早期及不斷的護理觀察很重要，必須高度認識到引起褥瘡的易感因素并積極防治。
5．營養不良（malnutrition）在未愈合的褥瘡中，對其病因學，發病機理中的壓迫作用來說，營養不良屬第二因素。低血清白蛋白與褥瘡發病有關，每降低1g血清白蛋白時，褥瘡的發病率增加三倍。血清白蛋白減少時引起間質水腫，而間質水腫又可阻滯細胞對營養物質和產生廢棄物的交換。這就影響了組織的特性，機體抗組織分解的能力削弱。組織質量不良缺乏經受微小創傷的能力。如果沒有足夠的氨基酸，維生素類及礦物質供給時，即使很輕微的壓迫，組織將更易發生壞死。維持組織質量的主要元素是蛋白質合成，而不是脂肪組織的蓄積量。脂肪組織內形成的血管很少，不應與適當的營養物質相等同。
褥瘡的預防中強調營養非常重要，因能夠比較容易地得到糾正。存在有蛋白質不足的表現時，顯示出肌肉縮小，血清白蛋白較低。此時，必須補充足夠的蛋白質飲食，而且要易于吸收。蛋白質及碳水化合物中高熱量豐富，提供正常的氮平衡，并符合代謝及營養需要。雖然可以按要求提供接近正常吸收的營養，而在褥瘡病人中維持營養是相當困難的，因為這直接關系到機體組織的質量。
6．高齡（advanced Age） 高齡病人中，邏輯上人們似乎僅注重并致力于褥瘡的預防。以一個人的年齡而言，軟組織減少呈交替性，機體的機械負重轉移到間質液及細胞內。間質液支撐細胞，如果容易過大，被擠出受壓區，發生細胞與細胞緊密相貼。如果外部受過度，實際上細胞膜被撕裂，解除壓迫后，間質液壓很小，可足以引起受壓區中的毛細管爆裂。如果發生這種損傷，淋巴系統無力清除受損區域內有毒的細胞內物質，細胞被中毒并產生大量壞死，使病損更加嚴重。
衰老時，膠原蛋白合成改變并可導致組織機械強度下降，僵硬程度增加，并可降低間質液流動的阻力。幫助病人運動及翻身時，必須考慮到老年病人軟組織的脆弱性，運動要輕柔，必須避免粗暴地移動，或運送病人。
7．過濕（excessivemoisture） 潮濕是褥瘡發展中一個起重要作用的因素。軟化的上皮組織降低了可伸展的強度，而經壓迫后容易浸軟及受磨擦侵蝕。潮濕被認為能減少皮膚的抵抗力，致潰爛及感染，褥瘡的發病率約上升5倍。過度潮濕可見于出汗，傷口的引流，大便及小便失禁。失禁表明是褥瘡單一而確定的一個可預防性因素。Allman et al指出大便失禁比小便失禁是更嚴重而危險的因素之一，皮膚暴露而易致細菌感染。在褥瘡的發病機理中大便中的毒素將起到重要作用。
濕度的處理比較困難，必須保護皮膚清潔干燥，及適當潤滑皮膚。對失禁患者可用油膏、薄膜保護，下墊以可幫助吸濕的墊子。
8．體溫升高（Increasedtemperature） 軟組織分解的過程中，溫度的作用仍是一個探討的問題。使用溫度掃描裝置來監測皮膚循環中的變化。Verhomick et al報道使用溫度記錄法研究褥瘡，即用紅外線圖像測量皮膚能量放射的范圍。在發熱部位檢查出反應性的充血伴隨有組織缺血的表現，受炎癥反應變化的熱圈烏黑著發冷部位檢測出組織壞死。
體溫輕度升高對增加皮膚代謝的要求有明顯的作用。據測定，體溫升高
0℃時引起組織代謝及氧（O2）的需要量增加10％。可以想象出，如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限，受壓區域內組織的溫度升高時，更容易發生壞死。因此，在褥瘡的治療中嚴禁用發熱的燈泡照，在已經受損傷的區域，表面組織的溫度增加將起到附加的壓力作用。在褥瘡的病因學中，如果溫度為一損傷因素，應該注意使用被褥，并保護好體表，要起到既可隔離又可將皮膚的熱量散發掉。
9．心理學因素（Psychologicfactors） 情緒緊張也是褥瘡發病的一個主要因素。當一個人處于情緒緊張狀態時，腎上腺增加糖皮質激素的生成。已經證明，在情緒激動的情況下，膠原蛋白的合成被抑制，而這又使組織更易于受分解。
文獻報道，下身麻痹，及四肢麻痹病人的褥瘡與自身概念有關，這種概念被確定為褥瘡的早期發展與再發的一個重要因素。
10．感覺喪失（Sensory loss）在大多數褥瘡的文獻報道中，脊髓損傷的病人皮膚護理訓練是恢復的一個重點。神經損傷患者及家庭成員有機會獲得教育，并掌握必要的姿勢預防褥瘡。包括有計劃的對每天環境中危害的說明及用鏡子檢查身體皮膚。近來報道有助于皮膚感覺喪失恢復的辦法，整形外科能夠將有感覺的皮瓣植入承重壓區域以恢復知覺。
11．不活動（immobility） 不能活動的患者存在發生褥瘡的危險性最大。中風、關節炎、多發性硬化疾病、脊髓損傷、頭部損傷、鎮靜用藥過量、精神錯亂等多種情況下活動受限。應盡可能地幫助活動，活動不僅能改變承重受壓部位而且增進康復獲得痊愈。輔助性裝置可以提高長期臥床病人的可動性，包括用斜方形拉桿的頭頂支架有助于床上運動。使用兩側橫桿有助于左右轉動。幫助受損病人運動的機械有手杖、步行支架及手扶橫桿等。
12．減少壓迫的體位（Bodypositioning to reduce pressure） 壓迫是褥瘡發病的主要原因，應該強調必須減少較長受壓的時間，幫助病人翻身是最簡單而實用的有效方法，一般主張二小時翻身一次。脊髓損傷患者，經過2小時翻身一次的觀察，發現受壓部位無組織損傷。主要的預防辦法是經常性改變體位，至少間隔2小時一次，以促進受壓部位恢復。在變動體位的時候必須對皮膚進行檢查。某些患者常需要復位以確定耐受壓迫的程度。
文獻資料中介紹使用枕橋是解除骨隆突受壓既簡單而便宜的有效方法。枕位正確適中，在床面上支撐病人時使病人的骨隆突與床面這間有空隙，其技術優點不但有效，而且花費極低。患者易于承受，家庭及其他人員容易掌握，并能運用良好，缺點是費時、費力。
常規使用醫院床墊臥床不起的患者，骶骨及大轉子下的皮膚部位，仰臥并取90度側位的，氧分壓（PO2）下降到零。因此，側臥位時最好傾斜30度，對預防褥瘡較理想。這種側臥傾斜體位可消除大轉子及骶骨部位的局部壓力，采用這種體位時，可在骶骨上、肩胛骨下用枕頭支撐保護病人，另放一枕頭于兩膝之間。體位不正確時，在骶骨及支撐面可考慮伸手協助，以幫助患者擺正體位。
坐骨發生褥瘡的病因學往往被忽視，包括內外因素。內因有易感染性疾病，及不良體位；外因有坐勢選擇不當。緊急處理病人時的預防性辦法有，限制使用老年人坐椅，使用合適的腰墊防止脊柱后突與坐椅壓迫。還要注意病人坐位時足的放置。如果雙足放于腳凳上太高時，身體重量從后股傳送到坐骨粗隆，加重坐骨粗隆上軟組織的壓迫，促使褥瘡發展更快。長期臥床病人發生褥瘡的危險性很高，為減少骶骨的剪切力，還須避免采取半Fowler'體位（半福勒體位——即病床床頭抬高457.2mm或508mm）。
近年來由于科學技術的發展，有大量不同類型的壓力緩沖設備研制成功，為了能更好地把受壓部位的力分散，人們設計了幫助病人翻身的機械床、特殊床墊及以高密度、較厚、腦回狀制成的多聚烏拉坦泡膜床墊板。膠制成的床褥皮膚保護單、及充水、充氣的彈性墊，以保護整個身體。還設計有浮力保護系統，以達到最大可能保護皮膚的目的，并把接觸壓力降到最低。在整體的康復治療中，應用機械設備以減少皮膚組織潛在性的損傷（參見圖3）。
13．預防處理（Preventivemanagement） 褥瘡主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織過久受到壓迫而發生缺血、壞死的一系列表現（見圖5）。其致病因素很多，包括感染、節段性神經麻痹、腦創傷、營養不良、老年癡呆等多種。因此，對褥瘡進行預防處理很重要，必須根據病人具體情況進行全身綜合治療及局部受壓組織的保護治療。采取定時翻身、補充營養、防止機體分解大于合成，使用保護用具等方法進行綜合處理才能收到比較理想的康復療效。
（二）褥瘡的激光外科處理
褥瘡主要發生于長期臥床衰弱的患者，用激光、外科手術治療也是近幾年來的新手術方法。激光包括有強激光（激光刀）手術及用弱激光照射。弱激光照射時無熱刺激作用，對局部受損傷的組織無加重破壞作用。此外，也可采用非激光手術方法處理傷口，如帶血管蒂肌皮瓣轉移修復，再用弱激光照射等，無論何種方法治療總的原則是促進褥瘡愈合，但必須進行術前后的綜合處理。
圖5 常見受壓部位
1．手術前護理（Preperativecare） 首先必須解除缺血衰竭部位的壓迫。如果骶骨或坐骨區域發紅，病人應采取俯臥位，對下頦、髂脊、髕骨等新壓迫部位進行皮膚變化的觀察，女病人需要用枕頭墊于胸部保護乳房，防止潛在的皮膚浸漬。上肢應進行鍛煉，防止肌肉產生廢用性萎縮，下肢可由醫生協助鍛煉。通過鍛煉后可保持患者肌肉不萎縮，促進血循環，有利于康復。
2．綜合護理（General care）患者發生褥瘡，不論采用任何方式的手術，治療前必須要對病人分別做總的健康狀態檢查，給予高蛋白飲食及補充多簇維生素，尤其是惡性腫瘤、高齡、體弱患者。肥胖病人應限制高脂飲食，血色素低下患者，補充鐵劑或輸全血，提高血紅蛋白在12g/dL以上。
3．治療合并癥 褥瘡應視為污染性傷口。大的傷口要求隔離，小的傷口要求嚴密監護，確保安全引流。傷口手術必須要無菌操作，較大的潰瘍有發生敗血癥危險的可能性，應常規估計到這種并發癥。術前除有感染表現的病人使用抗生素外，一般術前不用抗生素。褥瘡的壞死組織無血流，因此全身應用抗生素時藥物很難進入傷口。取傷口分泌進行培養，并針對藥敏用藥。
4．傷口護理（wound care） 潰瘍在愈合前必須清除壞死組織，清創后的傷口清潔干凈，其方法有多種。
干濕敷料可每4小時應用一次，用鹽水或抗生素溶液打濕紗布后放于傷口（不能用棉花），待濕紗布蒸發干后（約4小時以上）更換。蒸發干的紗布粘到傷口組織上并吸住可以產生清創作用。如果在取出干后的敷料時，疼痛較劇烈的，伴有動脈缺血性潰瘍，在換藥前進行麻醉。濕干敷料法常用于表面的潰瘍治療。大的潰瘍也可以用濕干敷料清創，但是應用的敷料要打濕后塞入較深的傷口內。
大而深的潰瘍常要用漩流器清創，漩流器的水泡軟化并松解焦痂，并把傷口中的細菌沖掉。水中不含抗生素，因此，傷口仍應以污染傷口進行處理。傷口內填塞法也能幫助清創傷口，大而開放的傷口必須分別用紗布填塞。在放入傷口前，用抗生素溶液浸濕敷料。填塞的傷口內敷料必須緊密，如果填塞的敷料松散，必留下空間，再開始深部潰瘍縫內感染。近年來使用噴流法清創傷口，噴出的水能有力地作用于傷口，而后水把傷口內的細菌、壞死組織經大的吸引管排出。
此外，也可用酶制劑與敷料同時清創傷口，常采用濕干敷料方法，應用表淺的傷口，每天2次使用無菌制劑，小面積的組織（不大于2cm2）。正常組織不用酶制劑，有正常感覺的組織應用酶制劑后，即刻產生燒灼痛。磺溶液可以滅活酶制劑，因此應避免共用。
連續采用聯合療法，直至潰瘍變清潔干凈和肉芽組織長出，如果病人準備手術時，就能修復潰瘍。
5．外科手術閉合（Surgicalclosure） 治療可選擇外科手術。褥瘡愈合是一個緩慢的過程，多為二期愈合（較簡單的方法是讓潰瘍自己愈合）。幾小時內可以發生褥瘡，但愈合要數周，在這過程中又產生新的褥瘡損害。能承受手術治療的患者，大于2cm直徑的全層皮膚潰瘍，應用手術閉合褥瘡。
組織損傷并有丟失時，簡單地縫閉傷口不能保持較長時間的愈合，因為傷口的張力很大時傷口被撕開。皮膚移植僅適用于皮膚喪失靜脈瘀積性潰瘍，深部組織潰爛的不能進行皮膚移植。因為在褥瘡的修復中，必須把健康的組織轉移到傷口中，提供缺失的肌肉、皮膚及皮下組織。新組織血供豐富的也可以使感染性傷口得到修復。
外科治療的方法有多種，無肌肉壞死或肌肉壞死程度輕微，無損失的褥瘡，在近年來報道以CO2激光及Nd：YAG激光汽化切割潰瘍面，使潰瘍面在術后形成一保護性痂殼，約2～3周脫落，痂殼脫落時，其下的組織已修復缺損。經過臨床觀察，發現在大部分的褥瘡中完全可以經激光切割后得到完整修復。這其中的優點在于，光刀能以細胞的切割法逐層將壞死組織全部清除，直到正常組織，損傷輕微，而且在手術中，光刀可以相對距離作用于創面。激光還能將感染性變為清潔，因而有較強的殺菌力，術后，每天可用30mW的He-Ne激光散焦照射15～20分鐘，其功能有促進血液循環，提高局部的免疫力，使創面聚積大量的白細胞，巨噬細胞等增強抗炎作用。巨噬細胞刺激肉芽組織增生，幫助修復潰瘍面。由于He-Ne激光無熱作用，因而在照射中無熱作用。適用于多種類型的褥瘡治療。
汽化切割法：CO2laser，常用功率20W，Nd：YAg laser30～40W，后者光導纖維接觸切割，光刀的使用以平削為宜，盡量少與創面組織垂直，以光能削出壞死組織，接近正常組織為宜。正常組織的切割面有鮮血流出，壞死組織流出血液均以黑紅色為主。在手術中不能姑息切割，將壞死組織清除越干凈越好。術后用無菌敷料（可用含抗生素的濕敷料、或用無菌凡紗放于傷口表面）包扎保護。每日或隔日更換一次傷口敷料。傷口凝有感染的，加用抗生素局部或全身應用，直至整個傷口被新生的肉芽組織修復完全后方能停止傷口換藥。在愈合的過程中，須根據傷口的變化具體更換敷料時間，同時減少對傷口的壓迫刺激作用。
激光手術時必須注意術前、中、后的嚴格無菌技術，雖然褥瘡均為感染性傷口，手術結果表明，嚴格而認真的laser手術，降低了手術并發的感染率，對傷口愈合很有利。
此外，可用帶血管肌蒂皮瓣轉移植入法治療，用于修復褥瘡的傷口閉合法有二種，旋轉式皮片用于修補較小、干凈而表淺的傷口。這類傷口有CO2laser、Nd：YAGlaser或He-Ne laser設備的都可以采用汽化切割法或低功率激光照射治療。旋轉法又名游離皮片法，從筋膜下抬高傷口附近的組織，一次游離一塊大的組織，不完全切斷，旋轉復蓋潰瘍。如果潰瘍面大，旋轉的皮膚面積大，在皮膚轉移后留下的缺損也大，遺瘤下的缺損面用皮膚移植閉合。這些皮瓣的血供無規則，手術中通常要保護皮下血管及表皮血管，旋轉皮片的血供良好，可使褥瘡愈合。
較深或者較大的褥瘡常有肌肉缺損，并有骨骼受到感染。修復這類潰瘍常采用肌肉皮瓣，（肌肉及皮膚）。研究報道，使用帶動脈的肌肉皮瓣，皮膚營養豐富，可將帶血管的肌肉或部分肌肉及皮膚轉移植入缺損的傷口內以閉合病灶，由于保持了帶原始血管的肌肉活性，在褥瘡修復中，肌肉及皮膚轉移法很奏效，因為轉移的肌肉及皮膚取代缺損的組織，提供有良好血供的組織，幫助治療病骨及組織，產生支持墊作用，減少再潰爛的危險性。手術中保持肌皮瓣的血供很重要，原始血供可提供給肌肉及皮瓣的血液供應。當皮瓣愈合時，小的毛細血管系統已生成，并長入皮瓣內營養皮瓣，猶如營養其他的組織，直到完全愈合（約14天時間），因而維護皮瓣蒂的原始血供最關鍵。如果受壓迫時血供減少，扭結或形成血腫，整個皮瓣可能壞死。
采用游離皮片也可能完全再修復缺損，游離的肌肉及皮膚無血管蒂，常經顯微手術把動脈、靜脈、神經吻合于受區，而這種修復手術復雜。
三種最常發生褥瘡的部位是骶骨、大轉子及坐骨。手術多在全麻下進行，大轉子可用游離皮片移植，深而大的缺損用帶血蒂的肌皮瓣轉移修復傷口。這三處褥瘡常用于修復傷口的肌肉主要有股二頭肌、肌薄肌及臀大肌。
有時采用游離皮片就能修復傷口，而無須肌肉轉移。適用皮膚淺潰爛的傷口。
（三）術后護理（Postoperative Care）
laser術后，創口用無菌敷料包扎，并定時換藥，減少手術部位的壓迫，2～3周即可痊愈。更換傷口敷料時可視局部組織脫落程度采用不同的敷料。最好是自然脫落為佳，不可強迫性剝離，直至新生組織完全修復填充缺損灶。
轉移皮瓣修復傷口，在皮下放引流，防止血清腫形成，并減少血腫的危險。移植皮片不能受體位壓迫，褥瘡修補術后病人可取俯臥位二周或臥于水或氣射流床上。
護理的重點是減少不能活動部位產生損傷及并發癥。并發癥有如：肺炎、靜脈炎、泌尿道感染及新的褥瘡。術后開始深呼吸鍛煉，恢復上肢的肢體訓練，下肢訓練應在醫生指導下進行，因為下肢訓練易將新鮮傷口拉開。總之皮膚護理應2～4小時進行一次，要特別注意潛在的褥瘡發生。
術后注意新皮膚受剪切力作用損害，患者體位發變動后不能拖拉，而應抬起變換體位。
術后皮瓣應是粉紅色或者是病人正常的皮膚顏色，也應進行皮瓣溫度、及毛細血管充盈程度的估價。移植皮瓣的溫度應是皮膚的正常溫度，毛細血管充盈在3秒鐘內。皮溫變化主要依賴血流變化量，正常溫度34℃～36℃，有報道32℃的。
術后患者都應保持高蛋白飲食，以促進傷口愈合，異常傷口愈合的表現為傷口分離。請記住，脊髓損傷患者的傷口往往延遲愈合，而正常充血反應性傷口不發生延遲愈合，傷口感染的常見體征有疼痛、傷口發熱，但截癱病人無知覺，肌痙攣或寒顫增加者常見于膿毒血癥。
（四）康復（Rehabilitation）
褥瘡無論采用皮膚轉移，肌肉皮瓣轉移修復，或用CO2 laser及Nd：YAglaser手術修復都不是萬無一失的。外科轉移皮瓣僅能閉合傷口完全成活修復時間長，雖然激光治療簡便有效，但康復中也要十分重視對傷口的保護。應教病人或其親屬怎樣預防手術面受壓迫及新的受壓區域發生褥瘡。一旦手術部位愈合，病人應開始行走，增加活動量，手術后褥瘡區不能負重，必須可有時間使組織變牢固。臥床患者應檢查（2小時一次）皮膚有無蒼白及發紅區。