三十七、傷口感染
（一）概述
本文主要討論外科傷口感染的相關定義，外科感染的認識及原則上的危險因素，傷口感染的預防中的抗生素應用，監測過程對減少外科傷口感染的益處及特點。
1．定義（Definitions） 為了合理地討論傷口感染，有些名詞需要明確一下，雖然傷口流出白色膿液為明顯的感染，而這些傷口已閉合，并一其愈合，從外表上看無明顯感染，傷口的間接分類可以考慮為“潛在”或者“可能性感染”。清潔傷口的感染比率本來就很低，這些未明確的范圍（種類）可以包括傷口的明顯部位并無明顯感染或非感染，致感染比率研究時數據不準。外科傷口感染的作用因素，包括原院內流行病學，感染的控制，中心疾病的控制。外科傷口一詞以外科手術部位包括術后感染替代，即空腔器官、皮膚、軟組織、如腹膜及骨骼。
2．表淺切口外科手術部位感染（Superficial incisional surgicalsite infection）
（1）表面切口的膿性引流物。
（2）傷口內流出物或軟組織的培養并獲得分離出來的微生物。
（3）傷口感染的癥狀或體征（疼痛、壓痛、局部腫脹、發紅或發熱），表面切口開放，傷口內物培養陰性除外。
（4）表淺切口外科手術部位感染的診斷。
3．深部切口外科手術部位感染（Deep incisional surgical siteinfection）
（1）來自于深部切口的膿性引流物，但不是來自于器官手術的腔隙。
（2）深部切口自然裂開或由外科醫生開放，尤其是具以下體征時：發燒（＞38℃）局部疼痛、壓痛。切口培養陰性除外。
（3）再手術時，或進行病理組織學或放射學檢查時發現膿腫或其它的明顯感染，直接檢查。
（4）深部切口外科手術部位感染的診斷。
4．器官/腔隙外科手術部位感染（Organ/spacesurgical site infection）
（1）從器官/腔隙內經引流口的膿性引流物。
（2）從器官/間隙的組織或流出物培養分離出的微生物。
（3）器官/腔隙直接檢查、再手術期內，或進行病理組織，或放射學檢查發現膿腫或其它明顯的感染。
（4）外科醫生對器官/腔隙手術部位感染的診斷。
5．傷口感染的可能性取決于手術中細菌污染的程度。
（1）清潔可選擇性，一期愈合，無急性炎癥反應，正常入路，無常見體腔移生（胃腸、口咽、生殖泌尿道、膽道或支氣管、氣管），不破壞無菌規則。
（2）清潔受污染 不可選擇性疾病，正常移生性身體空腔開口管理，少量溢出，不守無菌規則。7天后再經清潔切口手術，經未受損傷皮膚探查陰性。
（3）污染急性非膿性炎癥反應，主要是破壞了無菌技術規則，中空器官內物溢出，滲出性損傷小于4小時，移植的慢性傷口裂開。
（4）感染膿性或膿腫，引流污染，術前體腔穿孔（如胃、腸穿孔），滲出性損傷大于4小時。
以上這些定義經證實很實用，每類傷口之間區別分明，指導未沾染疾病的抗生素應用，例如：乳房外科手術預防性抗生素應用有利，腹股溝疝修補不用抗生素，較小皮膚切除的損傷，不一定要應用抗生素。
（二）影響病人傷口感染發生的因素
影響傷口感染的因素分二類：內源性及外源性。內源性與病人特性有關（即肥胖）不可改變的年齡；外源性手術過程的特性有關（即手術時間的長度）。
1．內源性因素（Endogenous factors）
（1）年齡很久以來，年齡被認為可能對傷口感染有影響，也許是由于年齡越高，免疫力越下降的原故吧。1971年文獻報道了年齡、手術時期、傷口類型、細菌污染及病房類型是決定傷口感染的關鍵。研究表明，50歲以下清潔傷口感染率較低（2.7％），50歲以上清潔傷口感染率較高（2.8％）。經過1～50歲比率為0.7％，而有的研究報道，清潔傷口中年齡小于65歲病人感染率為3.4％，65歲以上為2.7％，不統一。
（2）糖尿病（Diabetes Mellitus） 糖尿病易致傷口感染率增加，延遲傷口愈合，很多研究表明其病理變化是傷口感染的明顯危險因素。糖尿病人的清潔傷口感染率為10.7％，無糖尿病的清潔傷口感染率為1.8％。如胸部手術切口的糖尿病人與非糖尿病人胸部切口的比較分析，表現差異比率為2.6％。
（3）肥胖（Obesity） 肥胖雖然發現與傷口感染的關系并不相稱，經臨床研究發現肥胖患者傷口感染率為13.5％，但是否這種作用與其它疾病的獨立性和傷口感染如糖尿病有關聯還不清楚。在胸部手術切口研究中發現肥胖者的胸骨或縱隔傷口感染有關，與其它因素尚不明了。另外，有的作者取52例肥胖病人與非肥胖病人進行隨機比較，有8例病人傷口發生感染。因此，肥胖患者對抗傷口感染的能力比較弱，這種現象常見于胸骨正中切口。
（4）惡性腫瘤（malignancy） 患惡性腫瘤伴隨感染，有時改變了免疫狀態，應考慮到作為傷口感染的危險因素之一。1981年，Ehrenkranz發現對596例病人研究中，有惡性腫瘤（1.7％）中10例清潔傷口感染，比率低于2.1％。而另有研究報道，對190例病人進行結腸、直腸手術，惡性腫瘤患者的傷口感染率是17％，經對照，非惡性腫瘤患者的傷口感染率為4.5％。
（5）遠部位感染（Remote site infection） 遠部位一般指體腔內的感染，1976年，Edwards對1865例病人進行研究發現遠部位感染與伴隨外科手術傷口感染之間的聯系。最具危險性的包括醫療設備造成（如尿道管的感染）的感染對手術切口的威脅，有其它部位感染的，總的傷口感染發生率約16％，比無其它部位感染的傷口感染率大于6.1％。術前對其它部位感染的治療就能成功地減少傷口感染的危險性。
（6）營養不良（malnutrition）手術病人低蛋白血癥（血清蛋白＜6.3g/dL）傷口感染率為29％，而血清蛋白正常者約15％發生傷口感染。有的文獻報導外科手術病人營養不良的傷口感染率約為17％，營養不良可致體重下降，血清蛋白過低，總淋巴細胞計數下降致傷口感染有關。
2．外源性因素
（1）吸煙（Cigarette Smoking） 胸外科手術后病人吸煙的有促進傷口感染的發生。吸煙對傷口感染存在著間接或直接的作用，雖然發生率比較少，然而吸煙對傷口發生感染的危險性應引起注意，應改掉手術前吸煙的不良習慣。
（2）術前住院時間（Length of preoperative hospitalization） 術前住院時間長與傷口感染有關，例如，住院0～1天，清潔傷口感染率為1.2％，住院超過二周的，傷口感染率為3.4％。術前住院時間越長，發現病人的傷口感染率越高。應考慮到聯合致病因素，包括其它的醫療疾病。實際上，在1991年Garibaldie et al對1852例外科手術病人進行的研究發現，延長術前的住院時間與傷口感染有關。在傷口感染的眾多因素中，構成了切口感染的聯合致病因素之一，不僅是獨立的致感染因素。因此，到如今應考慮到術前住院時間與傷口感染的聯系。
經過23649例傷口的研究，Cruse及Foord發現在午夜和上午點之間做手術的患者，清潔傷口感染率大于3倍，達6.8％。相同時期內，清潔受污染的傷口感染力成雙倍增加達到18.3％。
（3）手術時間（Length of operation）手術時間長短與傷口感染的危險性是成比例的，即手術時間越長，傷口感染的可能性越大。除超凈的手術間外，普通手術間內的手術時，空氣中流動的細菌隨手術時間的延長而加重污染。手術成倍長，粗暴手術，傷口的感染率增中。患者持續1小時或1小時以下手術的，傷口感染率為1.3％，持續3小時或更長時間者傷口感染率接近45。Garibaldieet al經過病人研究分析發現手術時間大于2小時的與更多的傷口發生感染有關。在嚴格無菌術的基礎上，主要的感染源是來自于空間的細菌。手術持續大于2小時的傷口感染率為14％，而手術時間少于2小時以下者的傷口感染率為3.3％。
（4）手套破損（Glove Puncture）很顯然，手術時手套破損易致傷口感染。手術前手套玻損或手術中，尤其是胃腸道手術中手套被撕破，很容易致傷口感染。
（5）急癥手術（Emergeney Procedure）急癥手術易于致傷口感染。Gil-Egea etal經過對4465例病人傷口研究中，急癥手術的有623例，而傷口感染率為5.1％，而3842例選擇性傷口感染率為2.9％，手術時間越長，術后發生感染的越多，危險性越大。
（6）腹部手術（abdominal operation）經過大量數據分析，腹部的手術部位發現是傷口感染性最可能的預發因素，而有的研究報道反駁了這種可能性。腹部手術易于感染的原因在于手術中很容易被污染或弄臟。然而手術部位是一種感染的危險因素完全被排除。此外，Garibaldie et al指出下腹部切口與傷口感染之間的聯系。
（7）空氣傳播的污染（Airborne Contamination）手術中空氣污染傷口在傷口感染的發病機理中起到一個明顯的作用。Whye et al對188例膽囊切除術的研究發現，遠離傷口被單上的細菌濃度，取決于空氣傳播的細菌量。從傷口的細菌計數及從接近于傷口被單的細菌計數量依空氣中細菌量皮膚菌叢而定。這些結果與關節開放手術對比發現傷口中的細菌98％來源于空氣中，使用超清潔房間進行手術，可降低關節手術感染率約25％。
3．傷口水平因素作用
（1）傷口分類傷口感染率與傷口的程度不同（即清潔傷口為1.5％的感染率，清潔受污染的傷口感染率為7.7％，已污染的傷口感染為15.2％，而臟的傷口感染率為40％）。傷口的清潔程度與感染發生比率呈相關性，污染越重的傷口，感染的比率越高。
（2）傷口污染（Wound Contamination）手術中培養表明，傷口的污染與以后的傷口感染有關。受污染的傷口的來源不同，感染病菌不一樣，如腸道手術，以腸道菌群如大腸桿菌，腸厭氧菌等。傷口發生不同的感染，應對傷口進行培養，可以明確感染灶的菌群及藥敏程度，以便進行藥物治療。
（3）術前備皮（Preoperative Hair Removal）手術前，將要手術部位上的毛發剃除，也可減少手術后傷口感染。文獻報道用剃刀備皮后傷口的感染率為5.6％，使用脫毛劑脫毛的傷口感染率為0.6％，無毛部位手術后的傷口感染率為0.6％。此外，另有文獻報道，術前的晚上或早晨剃毛或修剪毛皮，第三天傷口感染率為：晚上剃毛的為8.8％，晚上進行毛發修剪的為10％，早晨剃毛的為7.5％，而早晨修剪毛發的術后感染率為3.2％。早晨修剪毛發組與所有其它組之間的差別很明顯。通常情況下如果必須要除掉毛發的，最好在手術之前脫毛發。
（4）傷口灌洗（Wound irrigation）用抗生素溶液沖洗傷口有很長的歷史，早在1930年就開始用磺胺藥沖洗表面傷口，后來的研究證明了沖洗傷口的益處，尤其是清潔受污染或感染的手術。例如，經研究證實，病人接受表面傷口用氨芐青霉素處理的感染率為2.5％，而不用氨芐青霉素沖洗的傷口感染率為18.3％。未使用腸內抗生素的沖洗傷口更有效。清潔傷口受污染及污染性手術。預防性應用抗生素更有效，除嚴重污染的傷口外，至少要可能性地預防性地使用抗生素比較好。清潔傷口的感染率本來就很低，無必要進行表面用抗生素沖洗。
4．組織程度因素影響傷口感染的發病率 組織灌注（Tissue Perfusion）傷口的血液流灌量關系到傷口愈合中的幾個原因，兩個最重要的可能是氧（O2）及中性白細胞的傳送，這兩個要素是正常傷口愈合相互聯系的基礎。由于相鄰的組織灌注不良50～100μm，正常傷口內的環境，氧分壓（PO2）0.665～1.33kPa，PCO2（二氧化碳分壓）6.67～8kPa，而血紅蛋白6.5～6.9。體外研究表明中性粒細胞殺傷力下降，傷口內異物有害作用降低氧的張力，鄰近于異體的微環境PO2接近于0.00kPa。必須重視，在臨床上采用高壓氧進行支持治療以幫助傷口徹底愈合。此外有嚴重閉塞性血管病患者，傷口不能愈合。
5．局部免疫反應（Localimmune Response）角化細胞表明是一種免疫活性細胞，能夠產生并表達較廣泛的免疫反應介質，包括白細胞間的粘連分子—117.24，白細胞介素—16，腫瘤壞死因子—a6，1L—629、1L—87，及轉化生長因子—a39。雖然還不太清楚這些反應對細菌的作用，但有控制降低傷口膿毒病的可能。Frantzet al指出，胎兒傷口中的細菌誘發更多似成人膠原蛋白沉著，纖維組織形成及新的血管再生，這些發現，提出了正常人或未感染的成人傷口，在愈合中細菌作用或細菌的產物的問題。
（1）抗生素（Antibiotics）在感染性的傷口中，這是個關鍵問題。文獻報道中重申預防性應用抗生素在外科手術中是不必要的。抗生素的應用要以傷口的清潔度來施用，嚴格無菌手術，而傷口無污染的，不必要使用抗生素。作者在進行多種激光手術中觀察，無合并感染的腫瘤，嚴格無菌手術的可不用抗生素，而僅給予支持治療，傷口能按一期修復完好。合并有感染的腫瘤，手術后，病人年齡大，或體質弱的除支持治療外，還應給予足量的抗生素治療7～10天。
（2）清潔傷口通常情況下，清潔傷口不要求預防性應用抗生素治療。嚴重感染性手術除外，其中假體置換、中心靜脈系手術、心臟手術要求心肺旁路手術，時間長，有發生術后感染的可能性，因而，對手術時間長（＞2小時），術后給予抗生素治療。乳房手術，或疝修補術的常規抗生素預防性治療仍有爭議，而且不主張用抗生素，除非是手術嚴重污染。
（3）清潔受污染的傷口清潔受污染的傷口最好用抗生素預防。頭頸、非心胸、膽囊（管），生殖泌尿系、有酸抑制，出血性潰瘍的胃、十二指腸手術，應接受頭孢菌素（頭孢唑啉）治療，或術前培養以確定耐藥菌。結、直腸手術前頭一天應給予口服抗生素，通常給予1g新霉素及紅霉素于1、2及下午11點口服。許多外科手術加用頭孢甲氧霉素（甲氧噻吩頭孢菌素）或給予對需氧菌和厭氧菌有作用非腸胃外用藥。闌尾切除術應用頭孢甲氧霉素進行處理。
（4）污染性傷口（Dirty wounds）了解病情、預測污染，如腹部外傷，術前應接受抗生素治療。實際治療中，不但在術前用抗生素治療。而且在手術后的恢復期中常繼續使用抗生素治療。很明顯，污染包括在革蘭氏陰性需氧菌或厭氧菌，使用頭孢菌素或聯合用藥，如慶大霉素和林可霉素，對厭氧菌用甲硝唑（滅敵靈）。
誘導麻醉中給予抗生素藥不能很快，手術期間定時定量給予抗生素，限制在24小時之內，避免大包圍似地使用預防性抗生素。
（5）預防/監測（Prevention/surveillance）嚴密監視并報告傷口感染率是降低傷口感染率最好的方法。在文獻報道中，對傷口的研究分析發現，清潔傷口感染率從2.6％可減少到0.6％，后經大量研究證實了這一結果。Condon et al對5年內的病人進行研究指出，清潔傷口感染率由3.5％下降到1％，Olson及Lee對10年之內的每半年中總傷口感染率從1.8％到2.8％，明顯小于4.2％。其方法有：①術后1周內嚴密監視傷口變化；②直接檢查傷口或根據病人體征詢問了解術后傷口反應；③傷口流出物很重要，應觀察了解流出物的性質；④門診病人要考慮到傷口是否合并感染，嚴防術后傷口感染的重要性與住院病人相同；⑤手術應分類，按外科手術分類可以監測手術是否發生感染的可能性；⑥區分傷口感染率的類型及標準；⑦估計外科手術特殊傷口感染率，編號記錄在案。傷口感染的原因眾多，必須嚴格控制，區分類型，并積極進行預防處理。