三十九、乳腺管內或囊內乳頭狀瘤

（一）概述

臨床上多為40～50歲婦女患病，是單個或多個發生在近乳頭的擴張乳管中，或者生長在乳頭附近及乳管通連的囊腫中。通常乳頭狀瘤很小，帶蒂且有許多絨毛，富于薄壁血管極易出血。

1．腫塊不一定捫查到，多數直徑僅有幾個毫米，位于乳暈區。腫瘤形狀多呈圓形，質較軟，不和皮膚粘連，可以被推動，用手輕壓腫瘤時，即有血性液體自乳頭溢出。乳腺管內及囊內乳頭狀瘤有癌變傾向，文獻報道癌變率為6％～8％，因而主張早期手術切除。

2．治療用激光切除乳腺管內或囊內乳頭狀瘤有很多優點、手術中可防止出血、或出血極微，特別對有發生癌變可能的腺管或囊內乳狀瘤、激光切割損傷正常組織小，預防術中轉移及種植有重要意義。手術采用15w CO[XB]2[/XB]激光、30W CO[XB]2[/XB]激光或Nd：YAG激光（15～20W）均可。手術嚴格無菌操作。

（二）激光術前準備

激光手術必須按外科嚴格無菌術。患者術前必須明確診斷，對可疑癌變者術中應重視手術無轉移及種植。輔助用器械可用皮膚鉗4把，止血鉗12cm 4把，縫針、縫合線柱、持針鉗、中單、手套、治療巾等打包消毒備用，根據乳腺管內及囊內乳頭狀瘤體積大小及應切除的程度增減手術敷料及輔助器械。CO2激光外用手術保護套必須打包消毒，臨手術時才用。Nd：YAG激光刀頭和手術病灶皮膚用碘酊消毒（5％消毒60cm長光纖，出光頭用消毒過的自制的硬膜外針套住光纖，并露出切割刀頭3mm，刀柄可靈活操作）。

麻醉：手術選用局麻，常用1％～2％利多卡因加1：1000腎上腺素4～5滴，行手術切口及病灶放射性注射浸潤麻醉。病灶小，手術時間短，麻醉局部可不加腎上腺素。

（三）激光手術

手術切除時沿乳暈反復輕壓，辨明出血的乳管開口，用一支鈍頭針插入患病乳管沿針做放射狀皮膚切口及皮下組織，探查患病乳管，并用激光剝離乳管周圍組織，激光剝離可從遠端向近端，切口小的，稍作延長或行皮膚切口牽拉暴露，直至將整個病患乳管徹底切除。手術中如有可疑，應連同患病乳管及其周圍的腺組織一同切除，根據手術所見，必要時可考慮行乳房單純切除。

在切開皮膚近患病乳管后，可取比較典型的組織做快速切片，以利手術切除范圍。良性病灶，保守性切除病乳管；有惡變或已惡變，無腋淋巴結及周圍淋巴結轉移的可適當切除周圍腺組織。術中疑有惡變者必行乳房切除。

切除患病乳管后，按組織層次解剖逐層縫合切口，皮膚切口7～10天拆線。

（四）術后處理

手術后給予抗菌治療1周，肌注、口服及靜滴給藥。但大多數病人激光術后無須特殊治療，僅口服抗炎治療即可。

手術切除后，注意檢查覆蓋傷口敷料，有分泌物滲出并浸透傷口紗布時更換無菌敷料。換藥時觀察傷口組織反應，有無積血、積液、詢問病人有無跳痛，以助醫生及時處理。