四、黑色素瘤
（一）概述
在臨床上黑色素瘤（melanoma）惡性程度極高。黑色素瘤多數是在色素病變的基礎上發生，少數發生于正常皮膚或粘膜的色素細胞。具體原因不明，多數認為與內分泌因素有關。在外傷刺激，日光照射有促發成黑色素瘤的作用。
1．病理為痣細胞或色素細胞的惡性增殖。瘤細胞為圓形、橢圓形及梭形。核仁較大，胞核常見有絲分裂。多形不規則的瘤細胞散在或成組排列成巢狀或與表皮相連，呈條索狀伸入真皮。黑色素瘤細胞可侵入表皮引起表皮面崩潰。細胞漿內所含黑色素多寡不一，而有的無色素，臨床稱為無黑色素性黑瘤。真皮內有顯著慢性炎細胞浸潤。瘤細胞侵入后則炎性細胞減少及消失，如果有比較明顯的炎性細胞，則示反應強，治療預后較好。
2．臨床表現 黑色素瘤發生于中老年人較多，男比女多發。好發下肢足部，其次是軀干、頭頸部和上肢。癥狀主要為迅速長大的黑色素結節。初起可于正常皮膚發生黑色素沉著，或者色素痣發生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴大，硬度增加，伴有癢痛感覺。黑色素瘤的病損有的呈隆起、斑塊及結節狀，有的呈蕈狀或菜花狀。向皮下組織生長時則呈皮下結節或腫塊型，向四周擴散者則出現星狀黑斑或小結節。常見表現是黑色素瘤的區域淋巴結轉移，甚者以區域淋巴結腫大而就診。到晚期由血流轉移至肺、肝、骨、腦諸器官。
3．診斷可根據臨床表現作出，但應與色素痣、良性幼年黑瘤、基底細胞癌，特別是色素型基底細胞癌區別。忌作活檢，對高度懷疑有惡性變者，主張力爭一次完整切除。發生于甲下及甲溝處的黑色素瘤應與甲下陳舊性血腫和甲溝炎相區別。
4．治療激光治皮膚黑色素瘤用CO2激光或者Nd：YAG激光切除，單用及聯合應用均可。切除病灶視黑色素瘤大小，術前確定好應切除的范圍，按手術方式進行準備。
（二）激光術前準備
在切除原發灶后而需作區域性淋巴結清除術的，嚴格無菌操作，消毒鋪敷進行。不作區域性淋巴結清除術者，僅用V切開包即可很快完成手術。術前對病人進行胸部X線檢查，肝臟B超檢查，伴心血管疾病者進行心電圖檢查以了解病人整體情況指導術中后治療。
麻醉：選擇區域性神經阻滯麻醉，發生于下肢足趾的用腰麻或硬膜外麻醉；上肢黑色素瘤行臂叢神經阻滯麻醉；頸部病灶手術切除面大及附近淋巴結清掃術的可選擇全麻。局部浸潤麻醉最好少應用，特別是疑有惡變或確診已有轉移的黑色素瘤，行局部浸潤麻醉可因針頭刺入而成人為的轉移。
（三）激光手術
手術在消毒鋪敷后進行，常用CO2激光及Nd：YAG激光，前者使用功率25W，聚焦；后者使用功率40W，光纖末端削去外保護層3mm。準備18號硬膜外針1支，前端打磨成注射針，石英光刀用碘酒消毒，再用75％乙醇脫碘后將光纖插入已消毒的硬膜外針管內，光刀頭突出于刀柄的硬膜針外3mm。較小黑色素瘤用CO2激光先沿瘤周邊切割，深度應依腫瘤而定，用皮膚鉗夾住腫瘤，激光刀平行于黑色素瘤基底切割。注意輸出激光時保護前方組織及手術區外的損傷，手術切割時有很多炭化組織沉積于術面上，用無菌濕棉球清除干凈，尋找未完成的組織，那怕是針點大小的黑色組織也要用激光徹底鏟除。CO2激光雖是高溫，但在手術時由于切割的方法技巧及功率、時間比例不同，因而遺留下一個黑色素瘤細胞都會很快復發，徹底光切不留一個腫瘤細胞極其重要。
黑色素瘤疑有惡變或已證實惡變而又有附近區域淋巴結轉移腫大者。手術嚴格無菌術并行區域性淋巴結清除術。根據切除要求，先用Nd：YAG激光沿需切除皮膚的腫瘤周邊組織光纖維插入先做圓周封閉，再從交匯點進行皮下血管及淋巴管徹底封閉，用CO2激光于原Nd：YAG光纖插封閉點進行逐層汽化性切割，直達皮膚深層組織。附近區域性淋巴結根據腫大的淋巴用CO2激光和Nd：YAG激光直接按要求切口切開皮膚，在達皮下組織時用激光剝離清除區域性淋巴結。在清除淋巴結的手術中，勿用常規的鈍性或銳性剝離法，手術從開始至結束用光切割及分離。術畢，用無菌生理鹽水清洗凈創面的炭化組織，對可疑散在病變用Nd：YAG激光刀插入后，高輸出激光，時間可達數秒，用中心性高熱進行腫瘤破壞，似為高溫治療。手術切割完畢按解剖層次進行縫合，皮膚切口縫線根據情況7天～10天拆線。皮膚切口縫合與外科基本相同。
（四）術后處理
激光手術前診斷無轉移者，僅在術后對創面進行換藥，直至痊愈。皮膚面積大的缺損，于完全恢復后，視皮膚張力大小處理；皮膚創面疤痕組織增生輕，而張力很小者不必作任何處理。手術面大，術后皮膚疤痕在短時間明顯增生者，宜早用CO2激光刀對疤痕進行切除。而且必須植皮，以利術后最大可能地恢復功能。植皮視手術創面而定，可行替爾什植皮術，也可行韌厚皮片術。
術后一月內密切觀察，手術創面組織增生明顯者，用皮質激素行增生組織注射，及周邊注射。應用皮質激素時，手術創面愈合比不用皮質激素稍慢，但影響嚴重。作者主張局部激光切除術后外用皮質激素，對恢復后疤痕組織增生有抑制作用。黑色素瘤局部激光手術切除外還作區域性淋巴結切除的，特別是對局限性多發和已轉移的患者，應采用化學、免疫配合治療、術前后應用。此外可配合應用放療后再手術切除。
黑色素瘤在手術治療外，可配合應用光動力療法，先輸入光敏劑（常用血卟啉），待24～72小時后用大功率He-Ne激光照射，每次30分鐘。氬離子激光治療也很有效，治療可采用局部皮膚病灶照射及直接光纖插入深部照射。照射時用黑色較厚紙或黑布保護正常組織，以免在照射中形成反應性皮炎。有反應性皮炎者，除保護外，作好對癥處理。