五、皮膚癌
（一）概述
皮膚癌（dermalcancer）為來自外胚葉的一類惡性腫瘤，以鱗狀細胞癌和基底細胞癌最常見。好發于裸露部位，如頭、面、頸及手背；也見于口腔粘膜、唇、舌、外陰等部位。鱗狀細胞癌發病最高，基底細胞癌發病較低，約10：1.5。
1．病因與長期強烈日曬、皮膚干燥、萎縮及發生角化者；化學性刺激，如長期接觸瀝青、煤焦油或砷劑；物理性刺激，如不穩定性疤痕、慢性潰瘍及竇道長久不愈者；皮膚增生病變，如皮膚過度角化、粘膜白斑、色素性干皮癥、乳頭狀瘤等密切相關。
2．病理為鱗狀細胞癌源于上皮細胞。即顯微鏡下可見成群上皮細胞不規律地突破基底層，向下侵入深層。鱗狀細胞有分化好的，有形成角化細胞，并見大量癌珠形成；分化不好的呈不典型或異形的鱗狀細胞。不典型的癌細胞形狀各異，大小不一，胞核染色很深、核絲狀分裂，無細胞間橋。腫瘤中不典型鱗狀細胞的多少，分不同級別，不典型細胞愈多，則惡性程度愈高。
基底細胞癌主要由基底細胞構成，特點是癌細胞巢常有分支形，多為實質性，也可見空腔出現。細胞巢組成似柱狀細胞，呈柵狀排列，象島嶼狀伸出真皮中。癌細胞為梭形，核較大，核染色很深，胞漿極少，形似表皮的基底細胞，且無細胞橋，呈浸潤性生長。
3．臨床表現 鱗狀細胞癌往往由角化病、粘膜白斑及其它癌前疾病轉化而成。生長較快，早期即形成潰瘍。有的呈結節樣或菜花狀，向深部侵犯較小，基底可移動；有的呈蝶狀，向深部浸潤較明顯，破壞性大，常累及骨骼。鱗狀細胞癌常伴有化膿性感染，伴惡臭、疼痛。多見區域性淋巴結轉移，作者遇一頭部巨大鱗狀細胞癌，其惡臭無比，膿性分泌物較多，易出血；發生頸部淋巴結轉移。其發病部位以粘膜皮膚連接處鱗狀細胞癌發展最快，粘膜發病者更容易轉移。
基底細胞癌起病時常無癥狀，初期多為基底較硬斑塊狀丘疹，有的呈疣狀隆起，而后破潰為潰瘍灶改變，不規則，邊緣隆起，似火山口，底部凹凸不平，生長緩慢。轉移者極少，先發生邊緣半透明結節隆起淺在潰瘍，繼之漸擴大，可侵蝕周邊組織及器官，成為侵蝕性潰瘍。
鱗狀細胞癌以30～50歲年齡多發，基底細胞癌50歲以上多發。前者發病快，常在短期內快速生長；后者緩慢。鱗癌好發于下唇、舌、鼻、外陰、多發于皮膚粘膜交界點、潰瘍邊緣高起、紅硬、呈環狀、菜花樣外觀，周邊炎性反應顯著，多有區域淋巴腺腫大。基底細胞癌好發于眼眶、內眥（見書后附圖6，以下簡稱附圖）、鼻、頰、前額、手背；潰瘍邊緣呈蠟狀、結節形、卷起，包有的呈黑色，炎性反應輕微或無，轉移極少，主要向深部組織浸潤。
根據上述臨床表現及癥狀，可初步確診、行活檢病理檢查，對皮膚癌的分類，以及指導激光的治療方法也極其重要，而且治療效果也不同。
4．治療在眾多治療手段中，激光治療皮膚癌有積極的功能。不論腫瘤源于何部位，特別是解剖復雜而軟組織薄弱的器官，從治療療效（包括遠期療效），器官功能保護，以及美容都有獨到的綜合最佳療效，是很多手術及放療所不能比擬的，而且對面積較大治療后可再行二期激光植皮術，并且治療中失血少，或不出血，術后疼痛輕微，正常組織損傷小，對身體無嚴重干擾，治療快速。
（二）激光術前準備
手術前應視腫瘤部位及腫瘤大小而準備所需材料及備用的輔助器械。面積小者常用V切開包即可完成手術；面積大者應按常規手術切除準備敷料，嚴格消毒鋪敷。備用器械應視腫瘤源于的部位，其目的是協助暴露充分，便于激光手術。口腔頰粘膜鱗癌的需準備小拉鉤、吸引器。止血鉗及皮膚鉗等。行轉移性區域淋巴結切除的視清除淋巴結的部位、多少等進行必要的輔助性準備，但必須強調整個手術過程從皮膚切開，淋巴結切除中的分離，直至最后必須用激光刀。
術前準備應包括對病人的血壓、心肺功能、血象的常規檢查。腫瘤面積較大，源于解剖較復雜的器官，應作好配血及術中可能出現的特殊情況處理準備。尤其對年齡大、手術相對較難，而患者有冠心病等合并癥的，在掌握整體病情時，準備應急措施，或于術前先進行治療，待合并癥得到改善后再行激光術。
麻醉：麻醉選擇應根據腫瘤體積和部位，較小面積腫瘤常用局部浸潤麻醉（2％利多卡因＋1：1000腎上腺素數滴，超腫瘤2～3cm注射麻醉）。面積大，源于組織器官解剖特殊，手術難度大，要行區域性淋巴結清掃術的，在選用局部麻醉時，參照選擇全麻，或神經干阻滯麻醉。
（三）激光手術
手術治療常用CO2激光（常用功率25W，聚焦）；及Nd：YAG激光（使用功率30～60W），石英光刀頭削去外保護層3mm，光纖頭端60cm，長度用5％碘酊消毒，再用75％乙醇脫碘備用。手術部位按外科手術要求嚴格消毒，消毒面積與外科相同，鋪敷。CO2激光刀頭用無菌外套罩上保護（外套自制），鱗狀細胞癌用CO2激光刀平行切割，伴潰瘍改變，光刀與皮膚近90度角切割。治療面要均勻、平整，可超潰瘍面治療0.5～1cm；深度視腫瘤有無侵犯決定，可疑者達皮下組織。
面積較大，部位較特殊者用Nd：YAG激光治療。術者左手持無菌紗布，右手持光刀（石英光刀可根據病灶的切割方式配用刀柄（自制）。于腫瘤基部平行插入切割，直達正常組織。光刀采用接觸式刀割法比CO2激光簡便易行，腫瘤細胞間由于無間橋，失去正常的生理組織功能，因而激光作用于腫瘤時無正常肌組織收縮作用，尤其是用CO2激光切割時反應較明顯。對術中判斷是否達正常組織極其重要。小面積皮膚瘤，采用Nd：YAG激光刀直接插入基底，輸出高能量激光，對腫瘤采取多點插入，完全徹底破壞腫瘤細胞。在組織結構上腫瘤細胞與正常細胞差異較大，40°溫度即可使腫瘤死亡。插入治療后不必將光切組織剝離，讓其自然修復脫落，又起保護痂的作用。
巨大鱗癌手術中出血較多，作者對一頭部巨大鱗癌治療（癌灶8×10cm）采用插入法腫瘤內高能量輸出激光治療，做平行基底切割，病人術中失血約150～200mL。手術中輸出激光治療后用手壓迫片刻流血很快控制，手術操作要穩、快。
區域性淋巴結轉移者，用CO2激光或Nd：YAG激光按手術要求切開皮膚，皮膚鉗夾住切口內緣組織輕拉后，光刀于皮下剝離，包括皮下淋巴結周圍的脂肪組織一同切除，不留絲毫。切割至深部用皮膚鉗夾住淋巴結向上輕提，注意淋巴組織脆弱，不可夾持過重致淋巴破裂，造成醫源性傳播，最好夾持分離下來的淋巴結上附著的纖維組織。切割完畢，按解剖縫合傷口，術中疑有污染者，于切口內放入橡皮引流條，術后24小時觀察縫合切口內流出分泌物，流出物多者，引流適當延長；流出分泌物少者，術后24小時拆除，保持創面無菌直至完全愈合。
（四）術后處理
皮膚癌術后治療視腫瘤體積，有無轉移而具體處理。面積小，除使用常規治療外，主要是作好創面的無菌處理，包括術后換藥。較大腫瘤術后，給予抗炎治療1周，加大VC用量，常用6～8g，并配合綜合性的支持治療，以扶持機體免疫力。手術行區域性淋巴結清除的轉移病者，術后應輔助化療以鞏固療效。
術后每日定時換藥，巨大鱗癌術后滲出物多，伴感染時尤甚，因此可每天換藥2次。作好手術面的清潔保護，通過換藥以觀察創面情況，以供是否二次激光術用。對術后病人檢查血色素較低者，病史長、腫瘤大、手術損傷大，有惡病質表現，應靜脈補充全血，以提高機體血色素量。
頰粘膜癌激光術后，應注意進食，禁硬、粗糙、高溫及大團塊食物，術后應給予營養豐富、流質或半流質飲食、特別是激光手術后2周內極重要。保持口腔清潔，用雅士潔口劑或復方硼砂液每日漱口數次。