六、脂肪瘤

（一）概述

脂肪瘤（lipoma）是一種良性腫瘤，多發生于皮下。瘤周有一層薄的結締組織包囊，內有被結締組織束分成葉狀成群的正常脂肪細胞。有的脂肪瘤在結構上除大量脂肪組織外，還含有較多結締組織或血管，即形成復雜的脂肪瘤。

此類腫瘤好發于肩、背、臀部及大腿內側，頭部發病也常見（見附圖11、12、13）。位于皮下組織內的脂肪瘤大小不一，大多呈扁圓形或分葉，分界清楚；邊界分不清者要提防惡性脂肪瘤的可能。腫瘤質軟有彈性（注意與較大的囊腫區別），有的可有假性波動感。腫瘤不與表皮粘連，皮膚表面完全正常，基部較廣泛。檢查時以手緊壓脂肪瘤基部，可見分葉形態。皮膚可出現“桔皮”狀。腫瘤發展甚緩慢，大多對機體無嚴重不良影響，惡性變者甚少。

在腫瘤分類中有一種頸部彌漫性脂肪瘤。在臨床中作者偶遇一巨大彌漫性脂肪瘤，其腰、大腿后外側及臀多處發病，面積達40×20cm。以前就診時有的診為血管瘤，有的診為脂肪瘤。來我院行穿刺診斷排除血管瘤。為確診，手術切開較厚處脂肪瘤，經病理切片排除惡變，最后診為彌漫性脂肪瘤。腫瘤不僅局部于皮下層，而且發展至筋膜中，肌間與肌層間，與正常組織分界不清，呈浸潤性生長。由于腫瘤生長巨大，對身體運動產生影響，病人極感不便，總覺身上有一包袱似的，嚴重時局部運動困難，甚至央及呼吸。

此外另有一類多發性圓形或卵圓形結節狀脂肪瘤，常見于四肢、腰、腹部皮下。腫瘤大小及數目不定，較一般脂肪瘤略硬，壓迫時疼痛，因而稱為痛性脂肪瘤或多發性脂肪瘤。

較小脂肪瘤，發展緩慢，無臨床癥狀者一般無需處理。激光手術治療脂肪瘤有多種方法，但對小的脂肪瘤采用微切口激光切除分葉取出。較大脂肪瘤根據部位按外科要求選擇切口摘除，激光摘除脂肪瘤極方便。

（二）激光術前準備

激光在臨床切除中有多種用法，即可似外科操作切開，也可光剝離切除。根據腫瘤特點可采用微切口切開皮（用光切開或常規手術刀切開皮膚都可），再用Nd：YAG激光刀頭經小切口進入把脂肪瘤分葉切割，用鉗取出。手術準備視腫瘤大小而定，但均要在嚴格的無菌術下進行。較小脂肪瘤常用靜脈切開包（內有止血鉗2把、持針鉗1把、短平鑷1把、5mL空針1副、手術刀柄1個、縫線及圓、三角縫針等，敷料有紗布、棉球、洞巾1個）。較大脂肪瘤應準備皮膚鉗2把、牽開器、止血鉗數把及中單及腹單消毒備用。

麻醉：手術常用局部浸潤麻醉，腫瘤周圍可以多注射麻醉液，手術激光剝離時對保護組織有積極的作用，常用0.5～1％利多卡因，勿加腎上腺素。

（三）激光手術

激光手術切開特點是出血少，因而手術以傳統方法切開時，Nd：YAG激光光纖上自制外管保護。刀頭外露柄外3mm。不論腫瘤大小，于皮下用光刀沿瘤體周圍剝離，通常情況下剝離非常方便、快速。巨大脂肪瘤由于體積較大常規手法剝離時出血情況較多，因此用石英光刀作整體分離對病人極為有利（Nd：YAG功率可根據瘤體隨時調節輸出量，作者常用15～20W，巨大脂肪瘤功率用到50W）。手術中盡量分離完脂肪瘤組織，出血點用光刀快速準確接觸封閉血管。手術中出血極少，分離完畢，用無菌鹽水沖洗剝離面，再按解剖逐層縫合切口，注意勿留下死腔。手術除用Nd：YAG激光切除外，CO2激光聚焦（功率20W）分離切割，切記手術前刀頭都必須嚴格消毒。

Nd：YAG激光微切口分葉切除脂肪瘤術，本術式用切除10cm以下脂肪瘤。特點為：以解剖復雜特殊的部位，如頸、面及關節功能位，術后留下的創痕極輕微，尤其對顏面，頸部美容很有作用，而且關節功能位變化不大。手術在局部浸潤麻醉后，用手術刀沿皮紋切開0.5～1cm，直達皮下，用Nd：YAG激光切（消毒）外上硬膜外針管進入切口內似桔瓣狀分葉于皮下切開，基部用光刀同法分離。分葉切除時注意光刀損傷脂肪瘤外組織，由于激光切割脂肪瘤較快速，術中光刀可不必超出瘤體。分葉切割完畢。用無菌大彎止血鉗進入切口內逐步取出，主要瘤體取出后，用血管鉗對腔壁進行輕夾清除殘余脂肪組織，或用止血鉗夾住紗布進入腔內清除脂肪。術畢，0.5cm以下切口可不用縫合，1cm大切口縫合1～2針。手術創面用多層紗布加壓包扎。

（四）術后處理

常規處理：包括術后抗炎及支持治療。抗菌藥應用1周。較小脂肪瘤激光術中嚴格無菌操作。術后可不用抗生素，僅給予大劑量維生素丙及其它維生素類藥物。較大脂肪瘤術后除給予抗生素外，還應根據病人具體情況進行處理，包括支持治療等。

術后24小時更換敷料、觀察切口有無流出物及辨別分泌物性質并作好相應處理。在絕大多數激光術中觀察，并發術后感染極少，只要遵循嚴格的無菌操作規程，就可避免發生，傷口縫線7～10天后拆除。