八、纖維瘤
(一)概述
纖維瘤(fibroma)為由纖維結締組織組成的良性腫瘤,臨床發病常見,可發生于全身各部。體積不等,小的可如針頭,大的可似黃豆至雞蛋大或更大。表面光滑或呈乳頭狀,推動自如,有蒂型可增長很長,最大的可達數公斤重,大部分松弛懸掛,觸摸柔軟,同時有色素沉著。
由于纖維瘤組織成分結構不同,因此性質也不同,可分成軟、硬兩類。軟纖維瘤在臨床上多屬皮贅,常表現為有蒂,大小不等,軟而無彈性,體表皮膚多發,多見于顏面、頸及胸背部,四肢、腋下也常發生;硬性纖維瘤較少見,主要結構為纖維組織多,細胞少,因而腫瘤質地較硬。女性發病較多,年齡多在20~40歲。好發于腹壁、軀干及四肢。腫瘤生長緩慢,無痛、堅硬、無移動性,浸潤性生長無完整包膜,周邊分界不清,所以行局部切除后很容易復發,多數復發后很容易轉變為惡性(見附圖17、19、20、21)。
治療原則為纖維瘤宜早期手術切除。對周邊分界不清的纖維瘤,激光手術切除時主張適當切除周圍組織。術前作好與纖維肉瘤的臨床區別,因而應作病理檢查。硬性纖維瘤由于呈浸潤性,很易惡變為纖維肉瘤,局部切除術后復發的機會很大,作者遇一硬性纖維瘤患者,手術三次均復發,而且每次復發后腫瘤生長極快,體積增大,病人失血較多,用激光手術切除,采用皮下大面積廣泛切除腫瘤,術后病人情況良好,隨訪三年均未見復發。皮膚缺損較大者術后可用闊筋膜,人造纖維及帶血管肌組織修補及配合激素治療等。激素應用減緩腫瘤的生長,使腫瘤免疫反應減輕,因而可控制個別病人的腫瘤生長。
(二)激光術前準備
對發生于顏面、頸及胸背較小的纖維瘤,帶蒂型,用1%~2%利多卡因于基部注射,CO2激光或Nd:YAG激光平行于基部切割即可。較大的纖維瘤,尤其是分界不清,而手術切除范圍大的必須按無菌術準備敷料及必用的器械。手術按外科無菌鋪敷準備。輔助用器械有止血鉗14cm 4把、16cm 4把,小拉鉤1對或小自動拉鉤一個,皮膚鉗4把及持針鉗、縫針、縫線等滅菌備用。
激光術前應對患者進行全面身體檢查。其中包括心肺及常規血象檢查,必要時查肝功、腎功。有出血可考慮術中出血的,應做交叉配血及輸液輸血糾正術前身體失血狀態、有合并感染、術前必須給予抗生素治療,待失血、感染得到控制后再手術治療。
麻醉:手術多采用局部麻醉,常用1%~2%利多卡因浸潤麻醉。較大腫瘤、手術面積大,局麻不易手術者選擇全麻下手術。
(三)激光手術
激光選用Nd:YAG激光為主,CO2激光用于切除較小纖維瘤。較大纖維瘤手術,尤其是手術剝離面積大,出血較多患者,選用Nd:YAG激光較為理想。Nd:YAG激光波長1.06μm,手術切割中光凝固血管比CO2激光好,可直接似手術刀接觸性切割,因而出血較少。邊界清楚似雞蛋大的纖維瘤用CO2激光切開皮膚剝離,常用功率20W,聚焦。切開皮膚后,用皮膚鉗提起切緣皮膚,光刀于腫瘤面行包膜剝離術,手術按外科操作步驟進行。切割完畢后按解剖層次縫合切口。
較大纖維瘤邊界不清手術用Nd:YAG激光刀。使用功率40W,光纖上硬膜外針管(經加工過)光纖出針管外3mm,固定,勿讓松動。手術切口視腫瘤生長部位選擇,腫瘤大、術后切口對功能有影響的采用S型或Z型切口。切開皮膚后用光刀按浸潤程度進行切除,可疑惡變者可適當切除正常組織,注意勿切過重。切除完畢,檢查缺損面積太大者,按解剖作帶血管蒂肌皮瓣轉移修補術。以防缺損過大影響愈合致功能缺損。手術切割時注意變換激光輸出功率。手術切割完畢,無須皮瓣轉移修補的,按外科規程縫合切口,傷口用無菌敷料覆蓋保護。
(四)術后處理
激光術后給予抗生素治療1周,靜脈滴注或肌注即可;較大腫瘤激光術后靜脈滴注抗生素時也可,同進應用激素,以及大劑量維生素丙靜滴,失血多者補充全血,提高血色素含量。合并有多器官疾病的,激光術后對癥對因治療及鎮疼治療。術后,對較大纖維瘤切除的應每日檢查傷口、注意有無跳痛,辨別傷口流出分泌物。敷料浸濕的及時更換,嚴格無菌觀。
加強術后營養及多食富含維生素類蔬菜、水果。