一、膀胱結石
（一）概述
臨床上膀胱結石發病比較多，地區分布以我國膠東、華中、華南及西南各省流行。其病因主要是經常飲用含礦物質較高又未經煮沸的自然水，且攝入量多，易于在泌尿系沉積形成結石。發病率農村比城市高，而邊遠山區發病更高。泌尿系疾病誘發結石也是因素之一。
1.膀胱結石主要見于幼年和老年男性，女性膀胱結石少見。膀胱結石的癥狀為排尿困難、血尿和排尿疼痛。結石在膀胱內活動時，排尿困難的癥狀時輕時重，有時排尿至中途，結石突然堵塞尿道內口而終斷，要繼續排尿時必須改變體位，如臥床后才能再繼續排出。結石較大時這種癥狀更加嚴重，結石在膀胱中的刺激及其引起的膀胱炎使排尿次數增多，并造成粘膜潰瘍，繼而發生血尿，初期表現為終末血尿，主要出血沉積膀胱，受泌尿肌作用，待要膀胱內尿液排盡時，流出血液排出。
膀胱結石幾乎都引起繼發感染，因而患者可有膿尿，感染嚴重時原有的癥狀都加重。極少數梗陰可引起輸尿管腎積水或引起腎盂腎炎，甚者造成腎功能減退。結石引起的膀胱刺激癥狀、繼發慢性炎性反應可引起膀胱鱗狀上皮癌等比較嚴重的并發癥，應早治療，必須高度重視。有的患者可有排砂石的病史。
小兒發病排尿時極為痛苦，哭鬧喊叫。排尿時由于結石堵塞嵌頓，疼痛放射至陰莖及會陰部，所以病孩經常牽拉陰莖，而且陰莖經常呈半勃起狀態，即疼性勃起，并且較正常為大。排尿時費很大力量而尿只能滴出，患兒常采取用蹲位或臥位以減輕因梗阻引起的痛苦。如結石大而嵌頓于膀胱頸時，排尿更加困難，并出現尿潴留，膀胱經常不能排空。結石形狀不同，嵌頓于膀胱頸時尿不斷滴出有如尿失禁狀態。由于排尿費力，病孩排尿的時候常增加腹壓，，因此在排尿時往往同時排出糞便，更嚴重者引起脫肛及疝。
臨床上繼發于前列腺增生的膀胱結石主要表現為前列腺增生的癥狀。老年人腎功能減退，腎小管產生銨的能力喪失，所以尿呈強酸性，而形成尿酸結石。發生結石后梗阻和感染的癥狀更加重。患有尿道狹窄和神經性膀胱功能障礙患者的癥狀與前列腺增生相似，如果結石發生于膀胱憩室之中，則結石梗阻引起的癥狀就不明顯，而主要表現為泌尿系感染。
2. 診斷 根據上述臨床表現，在膀胱結石多發地區往往于查問病史前，看到小兒排尿時器鬧，牽拉陰莖，即可考慮到膀胱結石的可能。診斷時必須嚴格檢查患兒尿道瓣膜、尿道口狹窄、包皮口狹窄以及排出此類現象引起的排尿困難。直腸指診觸到結石即能確診。成人可用探子經尿道口插入，如有觸到結石即可診斷。此外膀胱鏡于成人檢查確診較重要，小兒由于不合作，檢查操作較困難，甚恐引起膀胱尿道損傷及穿孔。最常用的診斷是腹部X光單片，因大多數結石在X線下顯影。膀胱結石主要在膀胱中形成，但也有自上泌尿道降入膀胱內而逐漸增大。一旦確診膀胱結石應積極治療。
激光鏡下碎石術 膀胱結石治療的種類很多。近年來隨著激光醫療技術的不斷提高，以及各種內窺鏡向多功能發展的改進，將激光技術與內窺鏡檢查術相結合用于體腔內許多疾病的治療取得明顯療效。其優點在于經內鏡手術可減少患者開刀痛苦、術中病人無出血或出血量極少，手術時間短，對臟器無損傷，僅在膀胱鏡檢查的基礎上增加對結石等的特殊作用。
視結石情況不同，采用不同手術方式。活動性膀胱結石，按近期手術準備；嵌頓性膀胱結石，采取緊急鏡下碎石術。
（二）激光術前準備
老年結石患者術前進行心血管疾病檢查，及胸透檢查，排出有無冠心病及感染等并發癥。
按要求準備膀胱鏡，用10%福爾馬林液消毒備用（主要用10%甲醛浸泡法消毒）。
調試Nd：YAG激光，檢查輸出功能正常否及石英纖有無斷裂，折斷光纖出光差，對鏡下碎石不得。
小兒膀胱結石應準備兒童專用膀胱鏡，不合作者可考慮于基礎麻醉下手術。
麻醉：鏡下激光碎石術采用止痛潤滑膠由尿道口直接注入。待將止痛潤滑膠注入后，左手拇、食指捏住前尿道部；換右手拇、食指由前尿道部向后尿道逐漸擠壓。將尿道內止痛膠向后尿道推進，以達到麻醉較佳狀態。
（三）激光手術
尿麻后，按手術要求，患者取膀胱截石位。術者取出消毒膀胱鏡，助手或巡回護士將光源線一端（已消毒）遞與術者接上，并用生理鹽水沖洗膀胱鏡。沖洗盡殘留于膀胱鏡的福爾馬林液，用無菌液體石臘擦于鏡端并向鏡身外擦，以減少插鏡時對尿道壁的磨擦損傷。由于男性尿道較長和生理性彎曲，膀胱鏡插入前尿道口應緩慢進鏡，待進鏡到恥骨連合處，將膀胱鏡向下傾斜，即將尿道（陰莖）拉平，輕輕用力即可進入膀胱內。進鏡中應仔細感知有否后道口嵌頓的結石。進入膀胱后放入沖洗用鹽水，先沖洗膀胱內尿液，尤其是合并感染的在沖洗盡污染的膀胱尿液后觀察視野比較清晰，對手術操作極為有得。
沖洗膀胱腔后，尋找結、辨明其形狀，經活檢孔導入Nd：YAG激光。光刀外露于鏡端2cm，手術必須在能看清激光頭，并對準病灶時才能碎石。尋找到結石后，放入膀胱沖洗用生理鹽水約50～100ml，將激光刀直接對準并與之相觸及（或光刀貼近結石即可，不可在光纖上使力，以免錯位。向結石輸出激光（常用功率60～80W），此時，膀胱鏡直視下可見結石呈石灰浸水樣崩解。手術中由于粉碎結石使膀胱內沖洗液變混濁，影響觀察時應及時放出后再向膀胱內注入清潔的生理鹽水，以保能準確鏡下手術。手術中置換膀胱內液，還可降低激光對結石粉碎產生的溫度，并經膀胱壁散熱。因而隨時置換沖洗液對手術操作，降低腔內熱度，同時減輕膀胱的損傷很有意義。粉碎結石應從結石的上緣開始逐漸向下依次進行，切莫在鏡下手術時向結石周邊東西各一點進行。結石體基本粉碎后，殘余部分很小，此時高速激光輸出功率到20~40W將其徹底粉碎。向膀胱內灌注生理鹽水300~500mL。沖洗干凈混濁液體后，仔細再尋找有否殘留0.5cm以上結石，一般情況下必須將其徹底粉碎。0.2cm結石可經膀胱灌注生理鹽水500mL，直接沖洗出體外。為了解結石溶積大小，首次排出置換的膀胱內液用一容器收集，并使其沉積，泌出上清液做對照。最后退出膀胱鏡前，再仔細觀察膀胱壁有無因結石長期刺激而引起的炎性息肉。若發現息肉時應于膀胱鏡下進行激光切除。鏡下觀察膀胱三角不可遺漏，主要原因是膀胱三角是腫瘤的高發病區。
手術完畢用300mL1%利凡諾液灌洗膀胱，還可用呋喃西林液等灌洗，退出膀胱鏡。
（四）術后處理
膀胱鏡下激光碎石術只要視野清楚，常不易傷及膀胱粘膜組織，因而可不作任何特殊治療。術中如不慎誤傷及膀胱壁，損傷面不大，只要口多簇維生素及口服抗生素治療1周即可徹底愈合。術后出血罕有發生，大面積膀胱損傷粘膜修復時偶有輕微出血，給予一般凝血劑治療。術中無菌術差并發術后感染性膀胱炎者應給予抗感染治療。多飲水沖洗膀胱。