三、膀胱腔內腫瘤
（一）概述
膀胱腔內粘膜所發生的腫瘤中，除膀胱肌層及漿膜層發生的腫瘤須按以往外科治療外，由于整個膀胱所發生的腫瘤以膀胱腔內最多，而肌層向外及漿膜層發生的腫瘤很少。因而重點介紹膀胱內的病理、發病機制、臨床表現、診斷及不經腹壁切口進行膀胱鏡下的激光治療。
臨床上膀胱腫瘤為常見的腫瘤之一，在泌尿外科中，50%血尿病人由膀胱腫瘤所致，僅次于陰莖癌。此類腫瘤，男女患病率約5：1。50歲上老年人多發病，大多數為單發膀胱腫瘤，多發性膀膠腫瘤約16%~25%。按膀胱上皮細胞性腫瘤分類包括：乳頭狀瘤、乳頭狀癌、鱗狀上皮細胞癌及腺癌。而其中乳頭狀瘤和乳頭狀癌發病率約占89.5%，鱗狀上皮細胞癌占10%，腺癌發病率僅為0.5%。非上皮細胞性腫瘤極少見。大多數腫瘤呈腔內生性腫瘤，除外浸潤型膀胱癌，因而按其發病改變，臨床采用激光治療各類型膀胱腫瘤約80%~90%可直接于膀胱鏡下治療，其優點在于病人可保留完整的空腔器官，且治愈率高，是一種新的外科治療方法。
1、病因與發病機制
（1）局部的慢性刺激 在發生癌瘤之前有慢性感染，尿路梗阻及膀胱結石史。長期弊尿，使尿液不能及時排出，尿內有害物質刺激膀胱粘膜引起。因而認為膀胱癌與局部刺激有關。
（2）職業因素 如駕駛員長期接觸含鉛汽油。文獻報道其發病率要高出常人1.5～2倍。此外染料工人中長期接觸苯胺類化合物，在肝內與硫酸或者葡萄糖酸聯合，經尿排出并受尿內β-葡萄糖醛酸作用，產生一種致癌物——原胺基酚，直接刺激膀胱粘膜引起腫瘤。而且證實膀胱腫瘤患者尿中的葡萄糖醛酸酶大量增高。
2、膀胱腫瘤病理分期 其病理變化和發展進程分：
（1）刺激期 表現為膀胱粘膜充血，血管擴張及點狀出血。
（2）腫瘤期 為帶蒂乳頭狀瘤及廣基乳頭狀瘤常見。
（3）惡化期 主要在乳頭狀瘤的基礎上發生惡變。文獻資料統計約有2/3的乳頭狀瘤，最終惡化為乳頭狀癌或者浸潤性癌。
3、形態分類
（1）帶蒂的乳頭狀瘤 是臨床上最多見的腫瘤形式之一，可占70%以上。
（2）結節性廣基之腫瘤 是比較惡性的腫瘤，占26%以上。
（3）彌漫性浸潤性腫瘤 是臨床上最為惡性的腫瘤約2.2%以上。
4、膀胱癌一般分為四期 Ⅰ期；腫瘤僅限于粘膜層。Ⅱ期；腫瘤突破粘膜下層而侵入肌層；Ⅲ期；腫瘤侵犯于全膀胱壁，直至膀胱周圍；Ⅳ期；腫瘤已侵犯至盆壁，而且已固定。一二期膀胱癌最適于膀胱鏡下激光手術治療，而且治療收效較好。三四期膀胱癌用激光按外科手術直接切除，優點在于從皮膚切開進入盆腔內手術徑路干凈，無出血或出血甚微。進入盆骨暴露癌灶及切除始終用激光刀切割，具有手術切割的功效，又有高溫殺死腫瘤細胞的熱療作用，處理方法可參照外科手術操作方法。切記，如開腹手術治療膀胱癌，行轉移淋巴結清掃時，調小功率，用光刀分離比較安全。
5、膀胱癌轉移途徑
（1）淋巴結轉移 文獻資料記載膀胱癌經淋巴結轉移的死亡病例約1/3。而最常累及的是髂淋巴結及腹主動脈旁淋巴結。鎖骨上區淋巴結有轉移的較少。
（2）血行轉移 晚期即四期病例常見，可經血流轉移到肝、肺、骨等。
（3）直接浸潤 癌細胞直接浸潤至附近的前列腺、尿道、直腸等器官。
（4）手術中腫瘤細胞的移植 據報告在手術中由于操作，約計10%的病例腫瘤細胞種植入傷口而引起復發。直接浸潤和腫瘤細胞的移植的轉移以往手術切除剝離較困難，特別是深部鄰近器官復雜的部位，要大范圍的徹底分離切割癌組織更困難，因而術后功能恢復及缺損是一大難題。外科常規切除腫瘤的原則是超癌灶大范圍切除，其理由是避免腫瘤細胞殘留復發。用激光刀手術，相對來說比常規刀片切除較為有利。激光刀不同于高頻電刀，高頻電刀切割時切口兩邊組織壞死較多，激光刀切口兩邊組織壞死輕微，作者根據乳腺癌等用光刀始終切除瘤體，按照切除縫合觀察損傷小、傷口直接愈合，與常規外科手術基本結果相同，而且光刀手術療效不亞于以往操作法。手術中高頻電刀不能連續切割，激光刀可以任選連續切割方式，且切割中將2mm以下血管及淋巴管徹底凝固封閉，同時光刀的高溫作用使癌細胞死亡。
6、臨床表現
（1）血尿 最常見的是無痛性血尿，約占90%，而且大量肉眼所見血尿為多數，呆呈持續性或間歇性，時輕時重。血尿的量與腫瘤的位置及大小相關，而與腫瘤的惡性程度無關。因而在臨床工作中，提示對于50歲以上血尿患者，要考慮有膀胱腫瘤的可能，應詳細檢查，以免誤診。
（2） 膀胱刺激癥狀 合并有排尿不暢及尿路感染。臨床上常出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。易于一般慢性膀胱炎混淆。須與非特異性膀胱炎及結核性膀胱炎相區別。
（3） 排尿困難 多見于出血量多，血凝塊阻塞尿道所致。腫瘤位于膀胱頸部，當排尿時腫瘤阻塞于膀胱出口處致使排尿困難和尿流中斷。
（4）貧血及全身惡液體質 主要見于第四期病例。由于出血時間長，或腫瘤阻塞輸尿管口而致上尿路積水，感染引起腎功能損害出現尿毒癥及腫瘤轉移，致使身體物質消耗、失衡。
7、診斷 根據以上臨床表現可做脫落細胞檢查，特別是無痛性血尿患者應高度重視。檢查的方法很多，但最可靠的方法是做膀胱鏡檢查，不僅能在直視下觀察腫瘤的部位、大小、數目，而且還可以觀察與判斷腫廇的性質和進行活組織檢查，并可把膀胱鏡下的病變拍照及進行電視監控、錄相、以供會診等應用。X光造影檢查，主要有排泄性腎盂造影，以了解腎臟功能，上尿路有無腫瘤、積水結石等病變，也同時排除膀胱腫瘤來自腎臟及輸尿管的可能性。逆行性腎盂造影主要是了解并排除上尿路的病變。但主張對已經確診的膀胱腫瘤患者。不做逆行性腎盂造影，以免因插入造影劑管引起腫瘤向上種植。其它檢查方法有膀胱動脈造影、尿內乳酸脫氫酶活力測定及氣鋇造影等。
8、治療 鏡下激光治療應選擇病例，原發性膀胱癌根據分期以一、二期治療最佳，三四期治療以剖腹行部分膀胱及全膀胱切除術，應視癌腫體積浸潤程度，轉移程度選擇。常規用電烙術在暴露膀胱后，切除部分或行轉移浸潤癌灶切除術者以激光刀為佳。整個手術程序與外科手術操作相同。
（二）激光術前準備
術前24小時備膀胱鏡，用10%福爾馬林液消毒待用。檢查Nd：YAG激光，輸出正常，光纖無斷裂、光纖頭削去外保護層約2~3mm/病人術前應常規進行心肺檢查，了解有無心血管疾病及感染等，并做好治療前、中、后的處理。
麻醉：患者膀胱鏡上治療主要用局麻，常用止痛潤滑膠。
（三）激光手術
術前囑患者排盡膀胱內尿液，特別是出血多者，未排出體外，在插入膀胱鏡后難以沖洗出血凝塊，很容易堵塞鏡內腔道。患者取膀胱截石位，消毒外陰（常用0.1%～0.2%新潔爾滅液沖洗外陰），鋪無菌洞巾。并用沖洗用生理鹽水沖洗膀胱鏡腔內外。將止痛潤滑膠由尿道外口注入，男性，左手捍住外口，右手由龜頭向后尿道膀胱內捏擠排入。5分鐘后，膀胱鏡外管插入內芯緩慢進入膀胱內。在進入膀胱腔后取出內芯，并排出膀胱腔內尿液。再放入纖維鏡，接沖洗用水，仔細觀察膀胱內病變，按膀胱鏡檢查法檢查，找到癌灶病變后，由活檢孔導入Nd:YAG激光光纖，用腳踏開關控制激光輸出，助手或巡回護士調節好需要的激光功率，常用功率80W，要視腫瘤的內型及大小來改變激光功率。
鏡下視癌灶形狀不同治療的方法各異。乳頭狀瘤型，光刀直接進入基底部，高功率輸出激光，插入以平行于膀胱粘膜為佳，輸出方式為連續，常用80W功率約5～10秒。在進入基底部時先輸出激光，才能將光纖插入腫瘤內。整個基部要連續插入數次，徹底破壞掉外生性乳頭狀瘤，基部以上腫瘤高功率輸出激光，徹底破壞腫瘤組織。開始治療先從基部，逐漸向乳頭部擴展，以乳頭狀瘤組織徹底變性即由紅色轉變為青紫色，不必馬上剝離。
結節性廣基腫廇：腫瘤位于粘膜層及粘膜下層。由于腫瘤呈結節，基部較廣，激光與腫廇面相接觸，起動激光并直接照射，根據結節大小，輸出功率不斷改變。突出結節，光刀插入腫瘤結節內1～2mm，輸出時間約3~5秒，使腫瘤缺血。連續累計照射除表面直接被光切割外，基底產生高熱，并向四周形成熱擴散，受熱作用，癌細胞變性壞死、脫落。激光照射面超越腫瘤結節3～5mm。手術中，不同方向部位的膀胱腫瘤，應隨時改變膀胱鏡的方向。同時手術中充分照射完整個腫瘤區，其中心部位接受的激光能量相對要高。手術治療產生大量煙霧，可經腳控吸引器排出，沖洗膀胱及鏡頭積液多，病人主訴過脹時，打開排液閥，將其排入臺的污物桶內。300~500mL膀胱液在病人感染輕微尿脹，盡可能承受時間長些，因為激光治療時，膀胱腔內產生溫度較高，常規約50度以上，熱能向膀胱壁周邊傳導，可形成非光切式的熱療作用，而膀胱正常組織的此溫度以睛無細胞變性及壞死。需要說明的是，膀胱腫瘤經激光治療后不必馬上把壞死組織剝離取出。重點為帶蒂乳頭狀瘤其蒂以上組織治療中用大功率激光把腫瘤破壞。術后二周的恢復期內腫瘤組織壞死，液化并脫落；如果膀胱乳頭狀瘤大，激光可以直接將其汽化，達蒂以下基部不能汽化。5年生存率達86%以上。
手術結束時，反復沖洗膀胱腔，仔細觀察膀胱壁有無微小腫瘤及治療的腫瘤是否徹底。無病灶發現時退出膀胱鏡。
（四）術后輔助治療
包括在激光后提高機體免疫力的支持治療和術后的化學藥物治療。
1、提高機體免疫力的支持治療 在于術后扶持機體抗病力，術中由于膀胱鏡下激光手術均是無菌操作，一般術后合并感染率低，抗菌治療可不用。為防感染發生給予預防性治療。支持療法中，應讓手術部位組織盡快修復，加大維生素C用量，常用每日4～6克，靜脈滴入并有增強抗病力作用。給予能量合劑等，視病人機體情況改善治療，除鏡下激光手術治療外，還可給予白細胞介素等生物基因療法。
術后病人在康復期輔助中藥治療，常用治癌方劑有龍蛇羊泉湯（龍葵 白英 土茯苓 白花蛇舌草各30克 蛇毒15克 海全沙12克 燈心草 威靈仙各10g，水煎取汁，每日1劑分2~3次服，可長期服用。亦可每周服2劑），加味五苓散（豬苓 茯苓 白術 生黃花各15g 澤瀉 海金沙 海藻各18g 桂枝10g 生地榆 生薏米 白花蛇舌草各30g，水煎，每日1劑，每劑煎取藥液600mL，分3次服，40日為1療程。療效不滿意堅持服湯劑。療效較好者可以原方五倍量制成散劑，每天早晚各服1次，每次10g，白開水送下。治療期內忌食無鱗魚、動物頭蹄肉等。使用方劑應根據病人臨床表現辨證加減），扶正解毒膏（西洋參30g另煎加膏內 白及 蛇舌草 半枝蓮各150g 蒲公英 紫花地丁土茯苓 花粉 苡仁 豬苓 黃花 龜板 桑椹 女貞子 旱蓮草 金櫻子各120g 石見穿 蚤休 山慈姑（去皮礬小滄，濾干） 白斂 海藻 生地 枸札 何首烏各90g 天冬 莪術（醋浸泡）各60g 人中白30g，前汁去渣，加糖3斤收膏做丸。每日早晚用開水沖服1湯匙可長期服用，1～3個月可收效）。同時，配合功堅化癌丸，每日早晚開水吞服15丸。
攻緊化癌丸組方：琥珀 穿山甲（炮枯） 白及 露蜂房（焙枯） 各60g 乳香 沒藥（去油） 全蝎 土鱉 干蟾（焙枯蜣螂（焙枯 各30g 熊膽 雄黃各20g硼砂15g 冰皮10g蜈蚣10條 麝香 蝸牛 血蝎各6g 胎盤5個（水洗保留血筋，文火焙枯）。除麝香、冰片外，余藥共研細末，煉蜜丸如梧子大。主要適用于各種泌尿生殖系癌腫。刺猬毛藤湯（刺猬皮 地鱉蟲各10g 白毛藤 半枝蓮 仙鶴草各30g 石葦 大薊 小薊各15g，加減變化使用，如熱毒盛加土茯苓、龍葵、蛇果草；濕熱盛加知柏地黃湯；小便淋澀甚或尿閉者加知母、黃柏、肉桂。水煎，每日1劑，分2次服）。蜀葵煎劑（干蜀葵40g或鮮蜀葵全株10g。煎湯口服，1日2次。癥狀基本消失后，改用干蜀葵花10~20個泡茶飲服。主要適用于膀胱癌）。地榆炭醋煎劑（地榆炭100g 食醋500mL，共煎汁取300mL。每日1劑，分次服完，每次服藥量不限。此方經過濾及高壓滅菌后亦可作為膀胱灌注用，每次20～40mL。
其它組方配合應用的有：斑蝥制劑：①斑蝥燒雞蛋：即每個雞蛋內放1～3人我頭、肢的斑蝥，燒熟后去斑蝥每日服1～2個。②復方斑蝥丸：斑蝥15g 豬苓 大黃各25g 人參20g。先用50長白酒浸泡斑蝥24小時，加溫60度10分鐘，過濾去渣取藥汁酒150mL；以且再將大黃、豬苓、人參研成細末，把斑蝥酒與藥粉混合攪攔，然后用雞蛋清調之，制成綠豆大丸子，干燥備用。每日服3次，每次服5粒。扶正祛邪內服湯方：結合辨病辨證選用白花蛇舌草 山豆根 夏枯草 土茯苓 苡仁 半枝蓮 黃芪 丹參 黃柏 五加皮 當歸等藥組成肯有抗癌，提高免疫力功能。
2、化學藥物治療 膀胱癌的非手術療法除中藥治療外還可配合化學藥物治療。化療主要以激光手術后配合膀胱內灌注治療。由于化療藥物對機體的副作用較大，膀胱內灌注治療可以大大減輕其藥物的毒性反應，而且保留時間可依病人耐受處長。常用的藥物有：①噻替哌 先排空膀胱后，經導尿管或直接經尿道注入60mL生理鹽水內溶有60mg的噻替哌溶液，注射完后病人采取對腫瘤灶治療的有效體位，或取仰、俯、側臥位各15分鐘或30分鐘，以保證藥液與腫瘤有足夠時間接觸。②放射菌素-D用放射菌毒-D1mg溶于30~60mL0.9%N.S.與第①方法同用。每周1～2次。③5-Fu（氟尿嘧啶）既可行膀胱內灌注也可經血管行全身應用。5-Fu對晚期腫瘤48%～60%仍有療效。復發的腫瘤仍可應用。灌注用5-Fu500mg溶汙60mL0.9%N.S.按前二方法應用，每周1～2次。④喜樹堿 20mg溶于60mL0.9%N.S按前法應用，每周1～2次。文獻報道臨床應用噻替哌和喜樹堿療效較好。主要是噻替哌為一種多能羥基物質。具有類放射作用，特別對乳頭狀瘤療效明顯。應用以且使腫瘤細胞發生化學性炎癥及退行性改變，而后脫落，正常上皮細胞增生。喜樹堿可以預防腫瘤復發。
局部用藥灌注時應注意事項有：①治療前要檢查血象；②灌注藥物時要保護陰莖及周圍的正常皮膚，以防藥液與皮膚接觸后引起皮炎；③藥物注入膀胱后應保留一小時以上，同時采用適合腫瘤所在側的臥位，使藥物能夠充分發揮作用。