四、前列腺增生癥
（一）概述
臨床上前列腺增生，由于所含腺體及肌纖維比例不同，前列腺可能大而軟或者小而硬。重量常為數十克，也有病例重達一百多克的。一般增生的腺體結節，逐漸增大，壓迫周圍的腺體組織，使其退化萎縮，最后變為包囊，厚度約3～5mm，顏色灰白而堅硬，與增生的腺體之間有很明顯界線。手術易于剝離，增生多發生于前列腺側葉及中葉，后葉不發生。前列腺增生常分為三類：①單葉肥大 可有中葉肥大，頸下葉肥大及三角區下葉肥大；②兩側葉肥大③三葉均肥大，包括兩側葉及中葉。
增生的前列腺由于體積增大，致使后尿道變長而彎曲、狹窄，同時也使膀胱底部抬高發生尿道梗阻，排尿困難，殘余尿增多，病程長。病情嚴重時，上尿路受反壓力影響而產生積水逐漸使腎功能受損。
1.病因 在前列腺增生中過度的性生活及未經徹底治療好的后尿道炎；睪丸功能變異；尿道梗阻及其它結構的改變；飲酒過度及攝入刺激性食物均成為誘因。在原誘因作用下前列腺產生炎性反應，或后尿道炎及膀胱炎等造成前列腺增生。
2.臨床表現 前列腺增生癥的癥狀產生輕重并不前列腺大小成正比，而與增生的部位關系密切。癥狀多是排尿機能障礙，常在不知不覺中出現，并逐漸加重，其病史可持續數年至數十年。常郵的癥狀有：
（1） 頻尿急 早期癥狀最突出的是尿頻尿急，以夜間最突出。發生尿頻的原因系由于膀胱頸部充血，殘余尿中輕度感染，刺激膀胱口部所致。尿急多由膀胱炎癥引起。
（2）排尿困難 開始表現為排尿等待及排尿無力，繼而尿流變細、中斷，甚至出現尿潴留。
（3）尿失禁 常為晚期癥狀，最易發生在患者入睡時，由于盆底肌肉松弛而出現尿失禁。增大的腺體一方面造成排尿困難，但另一方干擾了膀胱口括約機制，也可以發生尿失禁。
（4）血尿 主要由膀胱炎癥及合并結石時出現。常為鏡下血尿，如果為腺體表面的血管擴張破裂時可引起肉眼血尿。出血量大，而發生尿道內血塊堵塞致急性尿潴留。
（5）急性尿潴留 前列腺增生癥中60%的病例可出現。在受寒、運動劇烈、飲酒或食入刺激性強的食物后未能及時排尿，引起肥大的腺體及膀胱頸部充血、水腫而產生尿潴留。
增生的前列腺到晚期增生得不到改善，排尿困難可發展成尿毒癥，常為晚期癥狀。由于下尿路長時間梗阻，逐漸引起上尿路病理變化，以至于損害腎功能。患者主要表現為無力疲倦，飲食不振，大便秘結，頭痛，口渴，皮膚及粘膜干燥，舌苔增厚等。血檢，非蛋白氮增高，CO2結合力降低，尿比重低，血壓增高等。
3．診斷 50歲以上男性患者有尿路梗阻者應進行檢查。常用的方法有：
（1）肛診 是臨床上既簡單而又可靠的方法，檢查前排空膀胱。指診時請注意前列腺的大小、硬度、活動、中央溝及表面情況。一般前列腺增生其表面隆起光滑，具有一定的彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失。前列腺增生分三度：第一度表面光滑硬韌，中央溝消失；第二度上極摸不清；第三度周圍關系不清。指診發現前列腺無明顯增大時，不要輕易否定前列腺增生癥。其原因可能是中葉或頸下葉增生而向膀胱內突出；或者是小的側葉增生而壓迫尿道所致。為了解腎功，膀胱病變可進行排泄性靜脈泌尿造影，導尿管導尿測定殘余尿。
（2）膀胱鏡檢查 主要針對梗阻表現不嚴重而能進鏡者均應行膀胱鏡檢查。主要優點在于鏡下能直接觀察前列腺增生的情況及膀胱內有無結石、腫瘤、憩室等病變。膀胱鏡下常見為①尿道顯著變長，而且向前彎曲；②膀胱頸縮小而且失去圓形之形狀③膀胱頸后唇顯著隆起，常不易看清三角區及輸尿管口；④膀胱壁有眾多小梁、小房或有時見憩室；⑤少數病例合并結石、腫瘤等。
1、治療 前列腺增生癥在膀胱鏡下激光手術收效快，而損傷小，對發生尿路梗阻、年齡大、無膀胱及上尿路并發病尤為適用，是近年來臨床上新興的快速而安全、療效好的手術方法。此手術方法無前列腺全切除術后產生尿失禁的并發癥。
（二）激光術前準備
按膀胱鏡檢查術進行準備，膀胱鏡于術前12小時消毒（10%福爾馬列林液消毒）。同時檢查患者腎、心、肝、肺功能及血、尿常規檢查。
麻醉：前列腺增生進行膀胱鏡下激光手術常用止痛潤滑膠灌注麻醉，由于手術時間短，大多數病者可不須其它麻醉。高度緊張患者應耐心說明手術的安全性，取得良好協作。特殊患者可選擇骶叢或鞍麻及骶害內麻醉。
（三）激光手術
患者本位與膀胱鏡下激光碎石術相同。對外陰進行清洗消毒（常用.1%新潔爾滅液）。鋪無菌洞巾，冬天手術時，手術間內應保持溫暖。用止痛潤滑膠經尿道外口注入、左手拇、食指輕捏住龜頭、右手指向后捏擠陰莖把藥物向后排入膀胱內。約待3～5分鐘，取出消毒膀胱鏡用沖洗鹽水沖洗，消毒用甲醛。上好內芯插入膀胱鏡，當膀胱鏡進入后尿道部有阻塞感時，退出內芯，改上纖維鏡，并仔細觀察尿道內阻塞情況。此時可郵尿道內突出物。由活檢孔導入Nd：YAG激光光纖。光纖頭在導入前應削去外保護層約4mm。常用功率40W。根據梗阻程度隨時調整出光量。如鏡下見尿道阻塞中，將光刀頭與梗阻灶貼緊，可將膀胱鏡先端適當向貼近增生灶加壓。切記，光纖頭必須外露于膀胱鏡前部約1cm，也就是必須要在鏡下看清光纖及病灶方能觸發激光進行切割；一側突出者，治療該側以切割；雙側突出者，應同時切割；突出較重，光刀接觸切割，或汽化之。光切后突出增生的前列腺組織不必立即剝離，術后3天局部開始脫離并由里向外逐漸修復。手術完畢，退出光刀。再進行尿道觀察，如梗阻增生前列腺未解除，再導入激光刀切除。
（四）術后處理
鏡下激光手術后局部滲出見于部分患者，一般無急性尿血發生，滲血系局部光切組織修復脫落現象，在排尿時出現，剛開始初尿有血液混合尿液排出，排尿不久，即為純尿，為防出血，促進創面早日修復，術后給予止血劑，口服、靜脈滴注、肌肉注射均可，此外給予大劑量維生素C及B1，B2，VAD，VE等口服，適當應用抗生素可防止感染發生，有心、肺、腎合并癥者給予及時治療。
除上述治療外，在術后可以輔助中醫療法：排尿困難在中醫文獻中名曰癃閉，治療時應以辨證施治。
清利下焦濕熱：以治其原因，活血調氣，軟緊之品以消氣血凝聚之癥結。組方：扁畜9g 海藻9g 生龜板15g 生鱉甲15g 生牡蠣15g 川柏6g 知毒 12g 廣木香4.5g 赤芍6g 紅花4.5g 水煎，每日1劑，分2次服。
清熱得尿法：下焦實熱的用八正散加味。組方：車前子9g 木通9g 矍麥9g 扁蓄9g 滑石12g 山梔9g 大黃6g 甘草梢6g，水煎每日1付，分2次服。
激光手術后，對老年腎虛者，宜用補氣滋養藥。純陰化陽湯：組方熟地12g 玄參12g 肉桂3g 車前子3g，水煎，每日1劑2次服。
前列腺增生鏡下激光治療為主，藥物治療可以鞏固手術療效。患者多在激光手術后24小時排尿正常，疼痛輕微，術后處理取決與手術時采用的麻醉方式。鞍麻等術后要密切觀察，以防麻醉平面過高產生危險。每日觀察排尿中情況，如肉眼血尿多，而且時間長者必須再鏡下激光止血。一般鏡下手術后，肉眼血尿一日比一日更少。術后多飲水，飲食無刺激性，營養高的食物對術后全面恢復極有力。術后3周后排尿不通暢者系梗阻未徹底解除可再激光再通。