二、外陰癌

（一）概述

外陰癌在女性生殖器官惡性腫瘤中占第4位。其順序為宮頸、宮體、卵巢、外陰、輸卵管。外陰鱗狀細胞浸潤癌占女性惡性腫瘤的4％，而占外陰惡性腫瘤的95％以上。文獻資料報道發病年齡20～86歲不等。

1．病因與下列因素相關。

（1）外陰白斑此病與外陰癌的發病關系密切。目前對外陰白斑的認識與診斷標準不統一，故對此問題則有不同看法。外陰白斑應依病變有無不典型增生及癌來分類。文獻報道50％外陰白斑可癌變，70％的鱗癌患者合并有白斑。外陰病理為增生性病變而不治療者10％～20％可癌變，有不典型增生者更易癌變。

（2）梅毒性慢性潰瘍文獻資料報道合并有梅毒史者占13％～50％，外陰癌發生的部位以大陰唇最多，其次為小陰唇、陰蒂、尿道口周圍，再次為前庭大腺及會陰。病變早期為局部小硬結，高出皮膚粘膜，自行破潰或因瘙癢抓破而成潰瘍。或起病時變出表皮即成乳頭狀或小菜花狀，組織脆而易出血或脫落。或開始即為小潰瘍，其潰瘍基底部邊緣較硬，潰瘍常有出血或感染。若病變進一步發展至晚期，表現為大潰瘍，向深部或鄰近器官浸潤，外陰局部可大部分被“吞食”而缺損，或呈“火山口”樣，或局部結節性包塊，有的表現為菜花狀，基底部浸潤可深或稍淺，表面質脆極易脫落而感染潰爛。

2．診斷外陰癌首先要重視臨床前驅癥狀和局部病變。對于外陰瘙癢、白斑、尖銳濕疣等經一般治療無效，尤其是發生小結節、潰瘍或乳頭狀贅生物等，應警惕發展或已成為外陰癌的可能。必須及時行局部活組織檢查，以明確診斷。取材宜在可疑組織的非壞死處活檢。或用1％甲苯胺藍液涂抹外陰部，待2～3分鐘干燥后再用1％醋酸脫色，如有非典型增生，原位癌或浸潤癌，則甲苯胺藍與活躍細胞核內DNA結合，使病變區域呈紫藍而不脫色。在不脫色區做活檢可提高早期診斷及多發中心性癌診斷的陽性率。

常規陰道細胞學涂片檢查，有助于發現外陰癌患者是否伴發陰道癌、宮頸癌或宮體癌。

（二）激光術前準備

激光治療最好選擇經后3～6天。常規體檢，對年齡較大患者應進行心血管系檢查，有無冠心病、高血壓、糖尿病，胸透了解病人身體以輔助激光術后藥物治療。

外陰癌按外科要求鋪敷無菌操作。

檢查激光機：常用30WCO2激光（長春光電所生產）及Nd：YAG激光（國營聯華激光設備工業總公司生產）60W。CO2關節臂用無菌雙層臂套保護。Nd：YAG激光光纖用5％碘酒消毒后再用75％酒精脫碘消毒。

麻醉：麻醉是手術的保證，外陰癌的麻醉取決于癌灶臨床分期、病變的部位、腫瘤細胞分化及浸潤程度。對Ⅰ、Ⅱ期癌無淋巴結轉移的，可超癌周局麻、骶管麻醉。Ⅲ期癌，有腹股溝淋巴結脹大、硬、活動，臨床可疑為轉移的選擇腰麻或硬膜外麻醉。Ⅳ期選擇硬膜外麻醉或腰麻要行廣泛淋巴清掃時可選擇全麻。

（三）激光手術

外陰癌一旦確認后以手術治療為主。激光手術的范圍取決于臨床期別，病變的部位，腫瘤細胞分化程度與浸潤的深度，患者身體狀況以及適當考慮患者年齡。激光治療適用于各期腫瘤，但以Ⅰ、Ⅱ期療效最好。對Ⅲ期外陰癌，有腹股溝淋巴結增大應同時徹底用激光切除。Ⅳ期除治療原發灶外，還應掃除轉移增大的淋巴結，同時待身體恢復好后應配合放療、化療、光敏治療。淋巴結清掃術以激光切割分離，以免淋巴結破碎細胞脫落再種植轉移。

CO2激光功率20～50W，聚集，對突出癌塊切割，不能切割的炭化汽化治療。激光切割腫瘤與正常組織不同，腫瘤組織受光化作用較易壞死，切割時需根據腫瘤體積調整輸出功率。Nd：YAG激光插入腫瘤體高輸出，腫瘤基底部插入治療封閉供給腫瘤的血管及淋巴回路。

（1）Ⅰ、Ⅱ期癌Nd：YAG基底插入治療，輸入瘤體激光依腫瘤體積及密度不同。高出皮膚外的瘤體CO2激光聚集切割，調整功率清掃可疑癌組織，直至正常組織為限。

（2）Ⅲ期外陰癌腫瘤局限于外陰，大小不計，腹股溝淋巴結脹大、硬、活動，臨床可疑為轉移，或已向周圍擴散至尿道、陰道、會陰或肛門，腹股溝部觸及或未觸及可疑轉移活動的淋巴結，在激光治療的時候先做原主要癌灶激光封閉切割。尿道受浸、前尿道口用CO2激光汽化炭化，浸潤到尿道以內CO2激光不能汽化炭化時，借助于膀胱用Nd：YAG治療。陰道及會陰受浸潤，會陰CO2激光汽化，直至正常組織，陰道受浸，不論面積大小，CO2激光或Nd：YAG激光汽化，擴陰鏡下或陰道下區分癌組織，徹底汽化炭化。在陰道浸潤癌治療中應注意避免形成損傷性尿道陰道瘺。陰道及尿道治療前先染色，再脫色，觀察著色組織再激光治療收效更佳。

（3）Ⅳ期外陰癌不論大小或范圍具有固定或破潰淋巴結。浸及膀胱、直腸或尿道與骨固定，觸及盆腔深部淋巴結或其他遠處轉移，激光手術難度較大。在充分準備的條件下，征得病人家屬同意。浸及膀胱治療借助膀胱鏡下治療。激光切除腹股溝淋巴結。腹腔淋巴結高功率輸出集焦切開腹壁（或常規切開腹壁）進行清掃，要摘除的淋巴可綜合進行，常規操作和激光切除結合。激光手術的特點是無臨床常規清掃帶來的細胞脫落，產生術后種植轉移的危險性較低。清掃術后可放置煙卷引流條，每天對手術傷口換藥。

（四）術后處理

術后，不論外陰癌臨床分期，支持治療也是激光術后的重要措施。應用抗生素預防術后感染，大量維生素類及能量合劑對年老體弱患者合并有心肺疾病的治療康復、促進激光手術創口愈合很有必要。激光手術治療2～3周，癌灶組織壞死脫落。由于癌組織受到激光治療時高溫作用已失去活性，腫瘤細胞死亡脫落，同時新的正常組織修復。創面愈合無外科手術切除后產生的畸變作用，不論面積大小，病人創面修復良好。作者對4×8cm2外陰癌激光綜合治療療效滿意。對Ⅲ期可疑有轉移或Ⅳ期已轉移者，激光原發灶治療同時進行腹股溝淋巴結清掃術或深部淋巴結清掃術后應配合化療及放療治療，病人術后一月即可進行。有條件可做光動力治療。

外陰癌的激光治療有很多外科切除達不到的特點。常規外科手術切除，癌灶面積大、損傷重，手術必須植皮，否則手術切除后殘缺畸形功能恢復受到一定影響，只有植皮才能改善功能狀況。激光治療，既可把腫瘤灶徹底切除，也可低創傷的清除癌組織，特別對面積大、相鄰器官復雜解剖的治療后不會產生畸變，對年輕患者保護生殖器官功能很重要。治療中出血少，多處病灶更是激光治療的最佳適應癥。且治療中無外科手法切除時癌細胞脫落形成再種植轉移的危險。激光治療時高溫的作用癌細胞極易死亡，同時供給瘤體血管封閉，淋巴循環受阻。治療時能最大限度保護正常組織，據大量病例觀察療效滿意。