三、尖銳濕疣

（一）概述

近年來，尖銳濕疣發病率逐漸增多。病原體為濕疣病毒，主要以性接觸方式而感染，據大量病例統計，有一部分發病者無性接觸史，集體浴池感染病例也不少。除直接性接觸外，間接感染也有發生。夫妻一方得病，絕大部分會傳給對方。其中性接觸發病率占90％，夫妻單方感染再傳給對方占8％，浴池及使用病毒用具感染占2％。病變通常發生在粘膜和皮膚交界的部位，如大陰唇、會陰或肛門附近等。作者治療的病例中伴有肛管內發病形成巨大尖銳濕疣6例。病損表面有很多大小不等、凹凸不平、形態各異的淡紅色或鮮紅色隆起，也有呈灰色改變者。散在或密集，或形成大團腫瘤樣，較大的呈菜花狀物。通過接觸相互感染而反復發作。常與直腸粘膜尖銳性濕疣并存。大多無癥狀，質脆，易出，合并感染癥狀明顯。尖銳濕疣的組織呈樹枝狀結構，表面覆蓋鱗狀上皮細胞，皮膚的角質層略微增厚，角化不全的細胞占多數，棘細胞層有顯著的細胞內水腫，有的尖銳濕疣形色似草莓狀鮮艷，真皮內有漫性炎性浸潤（見附圖16）。

附圖16外陰、陰道、肛門周圍尖銳濕疣病理發現細胞有惡變相

（二）激光術前準備

1．消毒與麻醉

（1）術前囑患者自行清潔肛門、外陰或龜頭等部位，同時剃除陰毛。女性患者最好在月經過后3～7天手術。手術取膀胱截石位，對肛門部位可取膝胸臥位。

（2）術前常規用0.1％新潔爾滅液消毒外陰及病損區，詳細識別和尋找微小病損區，以免漏遺復發。

（3）麻醉粘膜病損區用1％～2％地卡因表面麻醉，皮膚、肛周用0.5％利多卡因局部浸潤麻醉。巨大尖銳濕疣瘤及廣泛外陰發病選擇骶管麻醉。陰道、子宮頸尖銳濕疣可不用麻醉。

2．器械準備

（1）開機CO[XB]2[/XB]激光水循環，排盡激光管內空氣，充滿循環水；Nd：YAG激光啟動，光纖用外套保護，終端外露光纖2cm。調整需要功率，CO2激光輸出20～25W。Nd：YAG激光輸出40W，Nd：YAG光纖細、易斷、不好操作，可用比光纖稍粗的金屬和光纖一起用膠布固定，便于術后處理。配備保護光纖手柄術后不好消毒。而且金屬絲高溫消毒后保留或丟棄不用。

（2）術者戴無菌手套，準備無菌棉球及棉簽。使用一次性擴陰鏡，長鉗一把。

（三）激光手術

對較小的尖銳濕疣，CO[XB]2[/XB]激光汽化炭化，注意輸出時間或功率，輸出功率大、時間長，皮膚損傷重。較大尖銳濕疣，CO[XB]2[/XB]激光直接由基底部切割。由于較大尖銳濕疣在CO[XB]2[/XB]激光治療時極易出血（主要是尖銳濕疣血供豐富），影響激光作用，常常給治療帶來困難，甚至無法治療，出血不多直接對較大濕疣體汽化，連續性。出血量多的尖銳濕疣，用Nd：YAG插入尖銳濕疣基底部切割。術者左手用無菌紗布保護，并用濕紗布擦盡病灶，激光汽化炭化殘余濕疣組織。陰道壁治療CO[XB]2[/XB]激光汽化炭化較好，Nd：YAG光纖治療陰道內應與陰道壁平行，插入深度要慎重，更應注意輸出激光功率及時間。CO[XB]2[/XB]激光與Nd：YAG激光光波不同，在相同單位時間輸出同等功率損傷組織輕重不同。光纖輸入激光以與皮膚平行較好，垂直插入過深時損傷較重，往往易穿入皮內或皮下組織。激光手術中要仔細認真，不能對任何一點病灶有遺漏，特別是粘膜皺襞區。治療的同時尋找感染源。如屬接觸性感染，是夫婦者應同時治療，單方治療易再感染。

（四）術后處理

術后手術灶用紅汞或龍膽紫液涂擦，保持局部干燥。勤換內褲，每天用1％利凡諾液或新潔爾滅液清除手術后分泌物。

近幾年來在臨床中常用二氧化碳（CO[XB]2[/XB]）激光器治療尖銳濕疣。但由于二氧化碳激光治療時的壓強作用，尖銳濕疣往往產生濺射。在濺射物及治療時產生的煙霧中可有存活的濕疣病毒，導致術者感染發病。因而對很少的尖銳濕疣低功率炭化，對大的瘤體性尖銳濕疣以Nd：YAG光纖平行皮膚插入基底做切割式治療最理想，特別是血供豐富出血量大的尖銳濕疣瘤比二氧化碳治療更理想。

術后配合常規服用消炎藥及多簇維生素類，同時服抗病毒藥物輔助治療以鞏固療效。手術后一月定期復查一次，連續三月復查未見再發者方可。

對于男性尖銳濕疣激光治療。由于男性感染尖銳濕疣其病理、病因與上述相同。治療中對發病較輕的，尖銳濕疣以施表皮下麻醉；對腫塊性巨大尖銳濕疣以陰莖根部麻醉。由于瘤塊樣尖銳濕疣二氧化碳激光切割時間長，散射組織多，易形成病毒傳播。故采用Nd：YAG沿基底部插入治療，但要注意保護包皮系帶，損傷后易造成功能障礙，使陰莖勃起困難。包皮過長者應同時切除。由于過長包皮在小便后易使龜頭潮濕，病毒細菌易于生存，造成龜頭炎。而且包皮過長在尖銳濕疣激光術后使愈合延遲。

術前局部定期換藥，口服消炎抗菌藥物及抗病毒藥物治療。