十二、咽扁桃體肥大

（一）概述

咽扁桃體肥大亦即增殖腺肥大（adenoid vegetation）。本病為咽扁桃體與鼻咽粘膜的淋巴濾泡發生病理性肥大所致。常為鼻咽反復發作急性或亞急性炎癥的結果。鼻與鼻竇的炎癥及咽扁桃體肥大之間也可造成惡性循環。此病好發于寒冷潮濕地區。慢性扁桃體炎常與咽扁桃體肥大互為相關，小兒發病多見。

1．主要表現為慢性中毒癥狀及神經反射癥狀。兒童常見營養發育不良，貧血、消瘦、遲鈍、煩躁。患病兒童常訴頭痛。由于肥大的咽扁桃體及炎性分泌物堵塞于鼻后孔，鼻腔血循環障礙和鼻粘膜瘀血造成鼻腔粘膜腫脹（下鼻甲后端最重）而形成頑固性鼻炎。大量粘膿性分泌物積聚于鼻腔內，不易擤出。長期鼻塞造成病理性呼吸。成人患者常覺鼻咽干燥及異物感。由于分泌物附著鼻咽而須反復吸鼻咳吐，較為痛苦。常累發急性鼻咽炎。

2．診斷 檢查口咽時，常因作嘔而有粘液膿栓自鼻咽擠出。患兒表情痛苦，用鼻咽反射鏡或鼻咽鏡檢查可見鼻咽頂部和后壁有數條呈深槽縱分的分葉狀淋巴組織塊，縱槽中有時可見膿液及脫落的組織碎屑。咽扁桃體增殖甚大者可將鼻咽全部填滿并蓋住后鼻孔。檢查患兒較困難可用觸診（用手指觸診可觸知鼻咽頂及后壁有柔軟的淋巴組織團塊）。且可在頸部及胸鎖乳突肌后緣或乳突與下頜骨外支內捫到腫大的淋巴結。

（二）激光術前準備

咽扁桃體肥大患兒由于影響發育成長，越早手術，療效愈佳。

不易合作患兒，手術時選擇全麻，在術前禁食（包括水）6～12小時，可用氯胺酮（按每公斤體重計算）注射麻醉。成人患者大多選擇局麻，用1％～2％地卡因行粘膜麻醉。

兒童及成人患者取平臥位，頭稍后仰。啟動激光，輸出功率常用10～15W。咽扁桃體肥大輕者輸出Nd：YAG功率為5～10W。

（三）激光手術

手術可采用經鼻法及經口法。經鼻手術前按常規做鼻腔粘膜麻醉，以減輕刺激反應。經鼻手術可借助纖維鼻鏡及纖維支氣管鏡（因其柔軟、視野清楚，Nd：YAG激光可經活檢孔進入手術治療，且病者無嚴重不適）。經鼻法在無纖維鼻鏡及纖維支氣管鏡時，可用一空心金屬管（或做成半圓周弧度）將光纖穿入管內，外露光纖末端0.5m，石英光纖刀頭削去保護層2mm。經鼻咽口進入看清肥大的咽扁桃體，鏡下直式Nd：YAG激光切割。視增大的咽扁桃體改變激光輸出功率。對較大的咽扁桃體采用插入切割，切下的組織用彎曲角度較大的鉗子取出。較小肥大的咽扁桃體用照射法、光纖照射距肥大組織3～5mm。以肥大咽扁桃體組織色變白為度。切不可汽化，由于病灶解剖軟組織薄弱，汽化損傷重時影響愈合及不應有的并發癥。術中全神貫注，以免產生不必要的損傷，經纖維鼻鏡或纖維支氣管鏡手術時應注意保護鏡子。未看見送出的石英光纖及肥大的咽扁桃體時切不可輸出激光。手術結束，局部涂龍膽液。

（四）術后處理

術后對體質較差患兒給予抗菌消炎治療及支持治療，同時經靜脈補充多種維生素類制劑。術后每日用復方硼液或雅士潔口劑等含漱，保護口腔衛生。給予富含營養食物，術后避免刺激不良，可給予冷涼的流質或半流質食物。

（五）并發癥

激光手術切除咽扁桃體肥大，術后不易產生出血、咽壁損傷、軟腭輕癱、窒息、顱內并發病及咽鼓管損傷。出血可能系創面愈合過程中白膜脫落過早所引起。術后觀察未發現愈合時的出血現象，病人僅有咳吐出液化壞死的咽扁桃體肥大組織。發現有出血現象時，可用Nd：YAG激光低功率輸出（5～10W）對出血點止血，或輔助常規止血藥治療。患者術后應避免過度震動鼻咽部以免損傷出血。術后病人創面約1周痊愈。

激光治療咽扁桃體肥大只要術者應用得當，且手術中注意操作，做到穩準，病人較安全而且治療效果好，無常規手術切除時的各種損傷并發癥。