十三、外鼻惡性腫瘤

（一）概述

外鼻惡性腫瘤40歲以上中老年人發病多，且大都呈原發性。常見的有基底細胞癌，囊性腺樣基底細胞癌、鱗狀細胞癌。此外有惡性黑瘤及肉瘤，但少見。外鼻惡性腫瘤惡性程度低，發展緩慢，可早期治愈。作者治療的外鼻惡性腫瘤病人其病史長達8年，最短也為2年，都有皮膚感染，潰爛等臨床表現，經激光治療后獲痊愈，且不留下疤痕畸形手術操作簡單，恢復快，病人無嚴重痛苦，特別是對大面癌灶患者更有獨到之外。外鼻惡性腫瘤少有淋巴結轉移，僅有極少數耳前淋巴結，腮腺或下頜下腺淋巴結轉移。惡性黑瘤在早期多有淋巴結轉移，晚期可轉移至全身許多器官。

1．基底細胞癌　外鼻基底細胞癌發生于上皮的基底層，好發于鼻翼和鼻尖，但也發生于鼻尖外鼻梁上。開始時有的皮膚上呈炎性反復發作，經久不愈，有的出現細小蠟樣光澤的結節，以后逐漸長大，中心產生潰瘍。典型病灶表面有痂皮附著，常脫落有少量出血。病變持續發展時可有破壞鼻、頰及上唇軟組織。潰瘍周邊較硬，有的呈白色或灰褐色及暗黑色隆起，與健康皮膚分界明顯（見附圖10）。

附圖10顏面（鼻唇溝處）中分化鱗狀細胞癌。女79歲

2．鱗狀細胞癌　早期常呈小疣狀物或皮膚表淺潰瘍，逐漸發展成難以愈合、以紅色肉芽組織作基底的潰瘍。因而對外鼻潰瘍、經非手術治療兩周無改變，可考慮到有惡變的可能。可用玻片在潰瘍上刮取細胞做病檢，如診斷還不明確時做活檢切片明確診斷。外鼻鱗狀細胞癌可分高、中、低分化癌，切片應明確區分類型以便術后觀察及處理（見附圖7、8）。

附圖7外鼻中分化鱗狀細胞癌。女　68歲

附圖8　外鼻中分化鱗癌Nd:YAG laser術后，無畸變及殘缺，對容貌無影響

3．惡性黑瘤 由產生黑色素的細胞構成，分良性和惡性兩種。良性者為黑色素痣，惡性者稱惡性黑瘤。后者主要系色素母細胞增生惡化所致。由于惡性黑色素瘤細胞形態有似纖維母細胞或上皮細胞，因而也分別稱為黑肉瘤或黑癌。本病惡性最高，發病與機械刺激相關，多由黑色素痣惡化而來。外鼻黑色素痣在短期內變大、變硬，色素加深，表面潮濕或覆以痂皮，以及出現潰瘍或出血傾向者，均有惡變的可能。

惡變的黑色素痣由于活檢創傷可引起腫瘤細胞迅速擴散，因而不主張取活檢，而應一次性根治手術并送切片檢查，或施行快速切片檢查。

（二）激光手術

外鼻惡性腫瘤基底細胞癌，鱗狀細胞癌及惡性黑瘤以CO[XB]2[/XB]激光或與Nd：YAG相結合進行治療。基底細胞癌、鱗狀細胞癌行超癌灶注射麻醉。如系惡性黑瘤，作者采用全麻，不作癌灶周邊注射麻醉，以防麻醉操作中不慎將惡性黑瘤細胞穿刺帶入遠處及深部正常組織，造成醫源性轉移。

啟動激光運轉正常，CO[XB]2[/XB]激光功率常用20～25W聚焦；Nd：YAG功率20～40W調節，光纖末端削去外保護層5mm。術者按常規手術準備操作，患者雙眼用數層濕紗布覆蓋保護防激光散射損傷。作者對基底細胞癌、鱗狀細胞癌用CO[XB]2[/XB]激光先切割，角度與皮膚平行，對癌變組織薄弱處做與皮膚近90°角汽化和炭化并根據病灶隨時調整輸出激光。繼之用濕棉球或濕紗布除去黑色組織，再調整功率汽化炭化。由于癌組織結構中肌纖維少，供血豐富，激光切割時無正常組織收縮反應現象，且發出較響脆裂聲（可能系激光壓強高，癌細胞核較大，易吸收光熱，使細胞膨脹而爆裂）。CO[XB]2[/XB]激光切割應徹底，不留殘灶。

惡性黑瘤激光治療時用Nd：YAG激光光纖平行皮膚插入腫瘤基底，對惡性黑瘤的血管、淋巴管及神經支配先進行切割。光纖在做基底徹底切割時根據腫瘤體積類型輸出激光。由于Nd：YAG激光波長與CO[XB]2[/XB]激光波長不同，因而在相同時間的相同功率下CO[XB]2[/XB]激光破壞組織較重。解剖上外鼻軟組織薄弱，切記勿損傷過重。對突出皮膚的惡性黑瘤，先終斷瘤體周圍血供進出后，再用CO[XB]2[/XB]激光刀平行皮膚切割。這樣改進的操作方法，病人恢復后有2個主要優點：①可徹底治愈病灶，無轉移發生，除非是術前早有轉移。②病人可保留完整的面容，不必作術后的整形手術，術中出血極少或根本不出血。特別是較大面積外鼻惡性腫瘤更有獨到之處，遠優于常規治療方法。

惡性黑瘤如有術前轉移現象，除原發灶仔細激光手術外，應于術后立即進行光動力治療。在嚴格注射光敏劑后，可將He-Ne激光直接引入體內進行血照，并根據病人身體狀況選用化療配合治療。一般講療效很好。

（三）術后處理

術后局部用無菌紗布保護，每天對創面換藥1次（選用能促進生肌類藥物），直至痊愈。給予多種維生素制劑，及支持療法。手術切除中及換應嚴格無菌術，大多病人無須應用抗菌藥物。對體質差，病灶大手術后可酌情給予。根據病人術后隨訪觀察療效極顯著，最長隨訪時間已近8年多，且病人仍健康，未有轉移復發者。