十四、鼻腔惡性腫瘤及鼻竇惡性腫瘤
（一）概述
在鼻腔和鼻竇的惡性腫瘤中，癌多于肉瘤。其中以鱗狀上皮細胞癌最多見，其次為淋巴上皮癌、移行上皮癌、腺癌、基底細胞癌、乳頭狀癌及圓柱細胞癌等。腺癌常發生于鼻竇而不發生于鼻腔。肉瘤中以淋巴肉瘤、纖維肉瘤、網織細胞肉瘤較多，成骨肉瘤、軟骨肉瘤和血管瘤等較少。
鼻腔及鼻竇惡性腫瘤有幾個共同特點：大多屬原發性，自身體他處轉移而來的極少。鼻竇解剖位置較為隱蔽，腫瘤發生于此，初期癥狀少，而且常常伴有慢性炎癥，未引起注意，致早診困難。鼻腔、鼻竇與眼眶、顱腦互相眥鄰。發生于上述部位的惡性腫瘤在晚期可向鄰近組織侵犯，以致有時難判斷原發部位，診斷治療很困難，預后也較差。
1．臨床表現 有鼻塞（為鼻腔惡性腫瘤早期癥狀，在鼻竇惡性腫瘤，則屬晚期癥狀）、鼻衄或流血性分泌物，在成人一側鼻腔分泌物中經常帶血及少量鼻衄，特別是鼻內具有特殊氣味者，應先考慮到惡性腫瘤的可能。鼻衄在鼻腔軟組織惡性腫瘤多為一個早期癥狀，鼻竇惡性腫瘤已進入晚期。疼痛與麻木多屬神經痛，為惡性腫瘤較早出現的癥狀之一。腫瘤位于上頜竇低時常有牙痛，病人往往以牙病就醫。如腫瘤向面部或眶底擴展，可出現單側眶下及面頰部脹痛感時多為眶下神經受侵犯。同時有流淚、復視、張口困難及惡病質等臨床表現，均是腫瘤侵犯引起，出現惡病質時已有近淋巴結和遠處轉移，顱內并發病及動脈侵蝕性大出血等癥，死亡率高。
2．診斷 根據鼻腔惡性腫瘤癥狀、體征及活檢診斷。檢查鼻腔無明顯陽性體征發現時，除病人主訴外應拍X片對鼻腔和鼻竇惡性腫瘤進行分析確診，必要時行斷層X線拍片對各期病例診斷更有幫助。
確診應以活檢切片，脫落細胞檢查及必要的上頜竇穿刺涂片檢查重要。可對細胞類型作出重要診斷對手術術式選擇、麻醉選擇以及術后配合放化療有重要的指導意義。
（二）激光術前準備
病人一旦確診，應根據腫瘤分期、病人身體素質采取靈活措施。激光手術與常規手術不同，激光用于分類、分期不同的惡性腫瘤治療，無論原發灶或繼發灶。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤絕大多數均為原發性，轉移腫瘤極少。因而激光治療的手術方式也要視腫瘤擴展情況而定。
術前備吸引器及小號吸頭一支，對腫瘤侵犯眶底者，應做好眶底術后修補術準備（手術修復眶底缺損所用修補物及方式可參考并按照常規手術切除執行，對缺損眶底也可于激光切除后2周做修補）。手術前應按常規手術切除準備。
麻醉選擇：鼻腔及鼻竇惡性腫瘤由于解剖特殊，對早期及腫瘤體積較小的麻醉可用2％的卡因做鼻腔粘膜麻醉。面積較大并有鄰近組織器官受浸的惡性腫瘤患者選用全麻。全麻者手術前4小時禁食并排空大小便，根據手術時間，手術中病人失血情況作估計，準備好補血補液措施。作者根據鼻腔及鼻竇惡性腫瘤激光手術觀察，腫瘤雖屬中晚期，但手術安全，做好原發灶的手術，并于術后進行放化療或進行光動力療法，收效甚好。且術中出血很少，無須補血。但對術前失血較明顯患者，術前應進行輸血或手術中輸血。術前給予鎮靜劑。
（三）激光手術
鼻腔惡性腫瘤病人可取坐位術式，除直接進行腫瘤切割外，可于術前48小時用光敏劑靜脈滴注，術中病人作好避光，手術時只暴露雙鼻腔，先切割瘤體，術后再用He-Ne（30～300mW）激光鼻腔內照射。術中以Nd：YAG激光治療，功率常用30～40W。光纖刀頭用自制一硬性空心金屬管保護并固定，便于對腫瘤進行切割。后鼻腔惡性腫瘤，可在纖維支氣管鏡以及纖維鼻鏡下治療。激光手術中切割下的腫瘤組織，不能用纖維鼻鏡或纖支鏡吸出，易堵塞內鏡管道，術后不易處理。術中注意保護，視野下未見激光刀頭，不要輕易觸發激光。手術應作到穩、準、快。
鼻竇惡性腫瘤治療，手術用CO2激光及Nd：YAG激光聯合手術（操作程序按前述章節進行）。CO2激光功率25W，聚焦；Nd：YAG激光功率30～40W，光纖裸露消毒備用，削去外保護層3mm。患者術式取仰臥位，鼻竇癌未破壞面部皮膚者采用皮瓣掀起暴露入路（參照上頜竇根治術式）。切開皮膚可用CO2激光沿需切開組織進行，注意保護面動脈及面神經，逐層切開直達上頜骨。再用激光切開骨板，充分顯露竇腔。用Nd：YAG激光刀切割竇腔腫瘤，切下腫瘤組織用吸引器伸入竇內吸出。對粘稠物應用刮匙取出，但切忌搔刮竇腔內壁，造成人為細胞轉移。手術取出腫塊組織后用Nd：YAG激光沿上頜竇壁進行切割，注意保留骨壁，對未侵犯骨質者尤其重要。激光作均勻掃描，不可遺漏。破環眶底手術，應在充分進行激光切割后，對殘缺眶底做顳肌肌腱代眶底手術或用其它替代物修補眶底。如切口過小可于術中延長，以利充分手術。
激光手術治療的優點在于能最大限度地保留正常組織，對功能損傷較輕，而且病人痛苦小，手術切除易于進行。術中注意保護，術者不可伸手刮，嚴格操作規程，以防人為播散腫瘤細胞。手術處理眶底時，如無眶底骨質破壞，用激光治療時應盡可能保留骨組織。腫瘤侵犯眶底骨質，用激光刀直接切割，術中刀頭不要垂直于眼球，要以眼球視軸平行。對缺損眶底做肌腱代眶或其它材料代眶修補，鼻竇術中用Nd：YAG激光刀于鼻竇底向鼻腔內開窗，以利術后引流。腔底對上頜骨質破壞，應用激光切除破壞的骨質，激光切割深度視腫瘤破壞情況而行，既要根除腫瘤又要保留上頜骨質，激光處理完鼻竇后按解剖層次逐層縫合切口。
對有頸淋巴結轉移者，用CO2激光切開并完整切除腫大淋巴結。對小的淋巴結，而疑有轉移者，于局麻下用Nd：YAG激光刀直接經皮刺入淋巴結內，高功率輸出激光，功率可達60～80W，輸出時間視淋巴結而定，以手指感知皮溫升高為止。或用光刀對淋巴結進行皮下周邊切割。可適當擴大皮膚切口，治療后淋巴組織壞死，液化引流出來，同時自動修復損傷面。
術后用無菌紗布覆蓋創口，并給予抗菌消炎治療，及支持治療，視病人身體變化調整治療方案。術后定時換藥，鼻竇手術引流口，可經口道輔助局部化療，沖洗鼻竇。
（四）術后處理
激光手術后病人分泌物增多，每日用棉簽清洗手術側鼻腔。
病人應側臥位，患側在下。全麻術后更應高度重視，術后清醒患者囑其不要咽下分泌物。用痰盂收集以利觀察術后有否出血。
注意術后飲食攝取，給予高熱量易吸收食物，保持口腔清潔。
病人術后疼痛明顯時，給予止痛劑。
局麻者取半臥位，以減輕頭部充血，也便于吐出分泌物。有頭昏或虛脫時病人應平臥。
面部腫脹反應明顯時，早期用冷敷。
注意觀察流出分泌物，激光手術后有面部腫脹反應，在支持及抗炎治療后即可消失。囑病人盡量避免打噴嚏，張口作深呼吸。
全麻者取平臥側頭位，注意病人在蘇醒前有分泌物流出誤吸窒息。