十六、鼻竇粘液囊腫

（一）概述

粘液囊腫在鼻竇中多見于篩竇，其次為額竇，而上頜竇發生的比率較少。發病常為單側性，青、中年人發生率高。

發病的因素與外傷、手術、鼻內畸形、炎癥、腫瘤及變態反應的影響有關，長期堵塞鼻竇口，致引流障礙，竇內分泌物潴留引起。粘液囊腫發展極緩慢，逐漸長大后可壓迫骨質，使竇壁變薄而并發生稀疏性骨炎、骨質吸收等諸多變化，此時囊腫迅速增大，發生顏面畸形。持續增大壓迫及侵入鄰近器官及組織，產生一系列癥狀。

患者表現有面部畸形，額竇眶頂內側，內眥（篩竇）或面頰（上頜竇）等處膨隆。手捫診覺皮下有表面光滑的腫物，似按捺乒乓球或破蛋殼感覺，骨質破壞時可捫及缺損的骨質邊緣，可感覺腫物較軟且具彈性。

額竇及篩竇囊腫較大可壓迫眼球使眼球移位，及產生眼痛、復視、流淚及瞼下垂等癥狀。眶上神經受壓時眉弓麻木，鼻淚管受壓時受阻產生淚溢。

鼻部癥狀可見有液體自患側鼻腔流出。鼻內檢查時見中鼻道膨隆或篩泡變大（即篩竇囊腫），上頜竇囊腫時下鼻道膨隆或鼻腔外側壁被推壓而向鼻中隔移位。

鼻竇囊腫如發生感染，可形成膿性囊腫。患者臨床癥狀有發熱、全身不適、頭痛等中毒癥狀。局部表現有發紅、腫脹、疼痛及壓痛。

根據患者癥狀及檢查，進行囊腫穿刺（穿刺途徑如面部膨隆典型處，及經鼻內穿刺變大的篩泡，或經下鼻道穿刺上頜竇。同時，進行鼻竇攝X線片，攝片時可注入選影劑對比。應與牙源性囊腫鑒別（牙源性囊腫可見牙根尖）。

（二）激光術前準備

按常規手術準備，并嚴格無菌操作。視囊腫大小及部位，決定采用鼻內或鼻外徑路。

麻醉選擇局麻，術前給予鎮靜劑。

（三）激光手術

經鼻外法入路激光切除囊腫，手術切口選擇對手術治療以及術后恢復面部功能（美容）很重要，按常規手術切口進行。

啟動激光，CO2激光及Nd：YAG激光，功率前者25W；后者20～30W。切除已破壞的面顱囊腫骨壁，根據囊腫的破壞程度盡可能保留骨質。（皮膚切口用常規手術刀切開）切開囊腫，排盡囊內粘液。如為膿性囊腫，可用抗菌素液沖洗腔內，吸盡腔內液后用CO2激光或Nd：YAG激光對囊壁汽化或炭化。注意根據囊壁情況隨時調整激光輸出量。汽化或炭化最大限于破壞內壁，切不可傷及正常骨質。汽化炭化手術中對病灶辨別困難時，用濕紗布擦盡炭化組織再進行殘基處理。竇內壁CO2激光切除不便時，換用Nd：YAG激光低功率切除內壁。術中于竇腔最低點向鼻腔內開一孔，做腔內鼻引流術。處理完竇腔后按解剖層次逐層縫合切口，皮膚縫線選1號或更細絲線縫合，盡可能少留縫合針印。

較小囊腫，無面顱改變者手術選Nd：YAG激光刀。按激光機操作步驟啟動激光并調整功率（常用功率15W）。麻醉選擇鼻粘膜麻醉（1％～2％的卡因鼻腔麻醉10分鐘）。在鼻鏡下（也可借助纖維支氣管及纖維鼻鏡）找到囊腫壁激光刀切開。切口適當擴大，切開囊壁后排盡貯留物。膿性者用抗菌素液沖洗腔內后再低功率對內壁照射。做腔內壁粘膜照射盡可能均勻，不留殘灶，可不同方向旋轉照射。治療原則以切開徹底處理竇腔囊內壁為原則，切忌損傷周邊正常組織。手術中輸出的激光功率要隨時調整，務必注意在手術中高功率，長時間輸出損傷過重而造成骨板穿孔。

（四）術后處理

激光術后，如囊腫為膿粘液性應給予抗菌素及支持療法，有疼痛反應時給予止痛劑連續治療7～10天。術后竇腔可用He-Ne激光照射，常用功率8～30mW，1日1次，一次15～20分鐘。

巨大鼻竇粘液囊腫外鼻手術入路術后面部有水腫反應者，一般數天后即可消失。術后可給予面部冷敷，也可用大功率He-Ne激光散焦照射，照射時間20分鐘，照射中注意用防護鏡保護患者雙眼，保護物除防護鏡外也可用黑色較薄而不透激光的其它物品覆蓋雙眼。照射7～10天為一療程。

術后注意鼻腔清潔，防感冒。觀察流出物顏色，如系新鮮血液流出，在配合藥物治療時應擴鼻找到出血點再用低功率Nd：YAG激光止血。雙翼鼻鏡擴開不易查見出血點時，可用纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡尋找止血比較容易。