十八、成釉細胞瘤
(一)概述
成釉細胞瘤發源于牙釉質原基上皮層的基底細胞。下頜骨發病率占80%~85%。而上頜骨發病主要來自第2、3磨牙附近,成釉細胞瘤可侵入上頜竇,使竇內各壁,尤其是前壁最易發生破壞。由于腫瘤含有大小不等的囊腔,其內貯留黃色漿液性及血性分泌物,有的成釉細胞瘤內偶含完整的牙齒。
由于腫瘤上皮可侵入骨皮層的哈氏管或周圍正常組織,因而術后易復發。據文獻報道,復發時間間隔最長可在40年以上,建議術后應長期觀察。腫瘤分化不全者較分化良好者易于復發。腫瘤生成緩慢,但在發展中可浸潤生長侵入鄰近組織,對局部組織,特別對骨組織破壞力很大。文獻報告有發現遠離器官轉移現象。成釉細胞瘤有發生惡變的可能性,因而也被稱為“局限性惡性腫瘤”及“低度惡性腫瘤”。
由于成釉細胞瘤含有大小不等的囊腔,其腔內含血性分泌物及黃色漿液物,因此手術選擇Nd:YAG治療,CO2激光易被富含液體組織吸收,用于切割成釉細胞瘤較困難。Nd:YAG激光光波與CO2激光不同,能透過血液直接封閉血管,對含血液量較多的組織切割較容易。
(二)激光術前準備
1.檢查 患者術前進行凝血機制、血小板計數、白細胞、肝、腎功能等檢查。對大年齡病人應進行心電圖檢查。作者曾遇一女患者患成釉細胞瘤5×8cm,并合并心肌缺血,術前進行改善心功能,糾正心肌缺血治療后再進行手術。
2.器械準備 術前準備吸引器一臺、備吸頭小號1支或備無菌導尿管1支、長鉗(彎或直)1把、無菌紗布,同時備開口器1個,對合作患者可不用。
3.麻醉 選擇局麻,2%利多卡因加微量腎上腺素(腎上腺素0.1mg),高血壓患者需慎重。
(三)激光手術
患者取仰臥位,術中作好血壓等監測,術前應交叉配血300mL,術中如失血過多時予以補充,失血少時可不補充。手術按正常手術消毒鋪敷。術者站患者右側,或病側便于手術。Nd:YAG激光輸出功率60W,光纖刀頭用空心硬管保護,手術者執筆式持光纖刀頭沿腫瘤與正常組織交界點切割。激光切割時放慢速度,以利刀頭邊切割即封閉成釉細胞瘤血管,減少失血量。切割的范圍以腫瘤大小而定。主要瘤體切割完畢,對殘基灶激光與病灶垂直90度角照射。對殘留病灶大小調整照射時間。對可疑侵入骨組織成釉細胞瘤去掉光刀保護手柄,光刀直接插入瘤體內輸入激光,不必剝離。切面組織變性可起到保護痂作用,利于修復及術后安全,激光手術創面在修復中保護痂逐漸液化脫落。激光切割中出血、及病人受手術操作刺激時、涎腺分泌液體助手可用吸頭吸出,量少時可用無菌紗布吸干。手術完畢,患者口內放置與病灶大小的紗團,囑病人咬住,術后24小時拆除。
(四)術后處理
病人術后輔助抗炎治療,及支持治療。加大V-C用量7~10天。術后對血象進行檢查以指導治療。對有合并癥患者應進行綜合治療,以求按期恢復。術后用He-Ne激光照射患部。
臨床護理:病人術后24小時在拆除紗團后,應嚴密觀察創面有否出血,如有明顯出血須進行再次激光止血。無出血現象,術后48小時病灶成釉細胞瘤組織開始脫落,有的液化,滲出分泌物相對較多,持續約一周。囑患者將滲出分泌物吐入痰盂內,并對其顏色、量等進行觀察。患者口腔應保持清潔,術后病人不能進行刷牙,可用潔口劑及其它漱口劑每天含漱數次。
術后,手術部位(頜面部)有輕微水腫,持續時間約3~5天;多系手術后局部反應,不必作特殊處理。也可囑患者用冷敷。
腫瘤較大,激光術后病人頜面部水腫較重者,取半臥位,頭高50~70度。
術后病人給予流質、半流質飲食。腫瘤手術后反應輕患者可進軟食,忌食粗硬、高溫食物。每次餐后清潔口腔,對不能自己清潔口腔或患者懼疼,可用棉簽及潔口劑輔助清除口腔內殘留物及術后壞死脫落組織。