十九、纖維瘤

（一）概述

鼻腔及鼻竇的真性纖維瘤極少見。而其纖維瘤可能是鼻粘膜的腫瘤樣增殖而非真性腫瘤。

1．病理　一般分二類，①骨膜性纖維瘤，主要來源于上頜骨的骨膜，其發病較多見。②中央型纖維瘤，發源于牙槽突性骨髓，外有一層骨質包圍，很容易被診斷為骨性纖維瘤，但發病很少見。時間較久，腫瘤可于囊樣變后發生骨化。

纖維瘤由于生長極慢，發生于鼻竇內可存在多年而不易被發現，往往合并感染誘發鼻竇炎就診。發生于鼻腔內者，可出現早期鼻塞。如果纖維瘤富于血管時可有鼻衄現象。腫瘤增大時，可產生顏面變形及眼球移位。

2．診斷 可見腫塊表面光滑，呈淡紅色或灰白，基底廣平或具蒂，觸之較硬（息肉較軟，呈鮮紅色多見，且多發而且易出血）。不易出血。如纖維瘤易出血者，應與原發于鼻咽而伸入鼻腔的鼻咽纖維瘤區別，可借助鼻咽鏡檢查或纖維支氣管鏡檢查確診。

病人一旦確診，手術方法不同。腫瘤發生于鼻竇內者，手術入路采用上頜竇根治術式，額竇纖維瘤選擇切口按額竇手術入路進行，發生于鼻腔的纖維瘤，根據腫瘤在鼻腔的具體部位及瘤體大小采用手術方法。

（二）激光術前準備

1．術前檢查 病人術前應進行全面身體檢查，以了解有無合并癥及血常規檢查以指導術后治療。

2．器械準備　手術按無菌操作準備。CO2激光與Nd：y AG激光相結合。上頜竇發生纖維瘤行根治術式者CO2激光聚焦切割較好（粘膜切口及骨板切口，暴露腫瘤后用激光切割），使用功率30W。Nd：YAG激光石英光纖刀頭削去外保護層2mm。用空心硬性金屬管（自制）保護光刀，便于切割，使用功率30W。鼻腔腫瘤手術可準備纖維支氣管鏡及纖維鼻鏡。

輔助手術器械：皮膚鉗2把、骨膜剝離器1個、探針、小拉鉤1對、縫針、縫線及敷料。

3．麻醉 選擇局部麻醉。鼻腔纖維瘤較小者可用2％地卡因行粘膜麻醉。

（三）激光手術

上頜竇纖維瘤并感染手術時，切口在唇齦溝稍上方，從第2切牙至第2雙尖牙用激光切開粘膜和骨膜。光刀與骨面垂直，術中注意勿用激光損傷上唇或口角。切開后用骨膜剝離器將骨膜由下往上剝離，向上方接近眶下孔水平，向內接近梨狀肌外側。用激光刀在尖牙窩切開，吸去竇內分泌物及感染膿液等，用彎探針探清竇腔各壁及腫瘤。激光切開擴大前壁洞口，暴露腫瘤后用CO[XB]2[/XB]激光或Nd：YAG激光切割腫瘤。術中激光切割骨壁無出血或少出血。腫瘤大時可分塊切割，殘基用CO[XB]2[/XB]激光汽化炭化。腫瘤已全部切除，用Nd：YAG于上頜竇底鼻腔骨板開一通道，以利術后引流。

如腫瘤外層有骨殼包圍者多為中央性纖維瘤。由于其瘤組織呈浸潤性生長侵入骨質，因而激光切割時可擴大范圍，避免術后復發。激光切割時功率可輸出10～20W，對基底部外組織進行掃描均衡照射，不必用常規刮匙刮出，使創面在激光切割后形成保護層，1周后脫落液化經竇底開入鼻腔孔道流出。術后引流不暢，可經孔道口沖洗術后上頜竇腔，術畢可于上頜竇腔放入青霉素及其它抗菌素，防感染。而后按解剖縫合結束手術。

鼻腔及篩竇激光術用Nd：YAG激光，使用功率依腫瘤而調節輸出。在纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡下手術，光纖經活檢孔進入。激光手術時，依腫瘤大小輸出激光，瘤體基部容易暴露者，光纖刀頭直接于基底切割。如暴露不易，激光直接輸入瘤內，光纖頭直插入腫瘤基底部。如為篩竇，須經鼻腔內手術，在內鏡下直接汽化切開篩竇壁——即腔內篩板，可在汽化后用刮匙輕刮篩部，不易刮除者呆再次激光汽化，直至徹底將竇內腫瘤徹底清除。

（四）術后處理

激光術后，上頜竇根治術后經竇底孔道沖洗，特別是腫瘤而并發感染病灶，沖洗液可用1％利凡諾液經導管沖洗。沖洗時應注意沖出物觀察，最后可經孔道注入抗生素溶液。

術后給予抗菌素及多簇維生素支持療法止痛治療等全身療法。

術后局部有反應性輕微水腫，可給予面頰部冷敷（術后24小時內）。如無術后并發癥24小時后可予熱敷。

術后He-Ne激光照射，1日1次，每次15～20分鐘，10～15次一療程。可促進炎性反應減輕，水腫消退。

無He-Ne激光照射，用CO2激光散焦照射，光斑直徑10cm，間隔距離1米，照射時保護患者雙眼。一次10～15分鐘，1日1次，10天一療程可基本痊愈。