二十、鼻血管瘤

（一）概述

鼻血管瘤其組織結構以血管占優勢。其顏色如為鮮紅色，則示瘤內富有動脈血液；如為暗紅或甚至呈藍、黑色者，則示瘤內富有靜脈血。

臨床比較多見的鼻中隔出血性息肉（bleeding polyp of nasalseptum），常被稱為毛細血管瘤，但直性腫瘤，僅因外傷（如常挖鼻習慣）、感染、局部或全身血循環發生障礙之后，在鼻中隔軟骨段形成的一種毛細血管擴張性肉芽腫，故表面光滑或呈結節狀，色紅或紫紅，形如葡萄干，質軟，易出血。鼻中隔出血性息肉，大多發生于鼻中隔的“易出血區”，個別發生鼻甲前端。因均具有特殊外形，以及病人長期有鼻衄癥狀，臨床易診斷。

在病理切片中可見大量伴圓細胞浸潤的幼稚型結締組織，以及特別豐富的粗細不等的薄壁血管和血竇，因而被誤診為血管纖維瘤、纖維血管瘤、單純性血管瘤、毛細血管擴張性或肥大性血管瘤、或“血管肉瘤”。此外，新生物雖在臨床表現為良性，但生長極快，很容易復發，多見于女性，表明并非真性腫瘤。文獻資料記載，發生于鼻中隔軟骨及犁骨交界處的血管瘤，則可能來源于胚胎殘余的真性腫瘤。

鼻腔及鼻竇發生的真性血管瘤分為兩種：單純性血管瘤（毛細血管瘤）及海綿狀血管瘤。文獻記載鼻部及鼻竇的海綿狀血管瘤日漸增多。文獻報道還有發生于鼻骨、上頜骨者的海綿狀血管瘤。

對于進一步認識海綿狀血管瘤的問題及其他類型血管瘤的關系，以及臨床上如何處治具有實際意義。對于某些富含血管的淋巴管瘤在臨床表現上可與血管瘤相同，在處理上應和血管瘤無異。海綿狀血管瘤可在發生繼發性感染或出血時，腫瘤可消退而變成壞死性肉芽組織，或者可留有暫時痕跡。對于鼻中隔出血性息肉（假性腫瘤），或發源于鼻腔內較小的或較大的腫瘤，用激光可經鼻前孔切除，術中可將腫瘤基底所附軟骨膜一并切除，可防復發。對于較大的、基底較寬的及容易出血的鼻腔血管瘤，為減少創傷造成頜面不良面部痕跡，應配合內窺鏡進行治療。對疑為鼻腔、篩竇及上頜竇海綿狀血管瘤者，可通過上頜竇根治術加以探查激光手術。術前應視腫瘤大小，作好充分準備，對于較大血管瘤應作好備血及輸液準備，激光治療雖然療效突出、創傷也很輕微，但在激光治療過程中出血也比較多，結束治療后出血極少。

鼻腔、篩竇和上頜竇血管瘤的臨床表現常為隱蔽性鼻出血，屢經檢查。不能發現確切的出血部位，或僅看到有血來自中鼻道。如果腫瘤已侵入鼻腔，則見中鼻道內有易出血的新生物。因而早期診斷較難，可進行上頜竇診斷性穿刺，如見有血自針孔滴出，則可進行上頜竇探查術。

（二）激光術前準備

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％利多卡因（加少量1：1000腎上腺素）2～5mL，針頭退出1cm左右時再注入麻醉藥物2mL，以麻醉后上齒槽神經。同時于眶下緣中點下1cm進針達骨膜，并觸到眶下孔，抽吸無血注入麻藥。唇齦溝粘膜下局部浸潤注射2～6mL。

（三）激光手術

單純性血管瘤用CO2激光（功率10～15W）及Nd：YAG激光（石英光纖用雙面刀片削去外保護層2mm，刀頭出光功率15～20W，或根據腫瘤需要調節激光輸出功率）。息肉樣血管瘤手術時光纖上空心保護光纖手柄（自制）。

血管瘤為單純性激光直接照射，局部組織色變白，注意不可將組織汽化。息肉樣血管瘤經鼻前孔切除時，可用一皮膚鉗夾住，用上保護手柄的Nd：YAG激光刀沿基底直接切割。瘤體切下后用激光平行于基底處理殘基。鼻腔海綿狀血管瘤治療時光纖插入瘤體，連續輸出激光5～10秒，并行瘤體多點垂直或平行基底部插入，每次輸入激光量應依腫瘤不斷調節大小功率。如診斷篩竇血管瘤，于纖維支氣管鏡下或纖維鼻鏡下直視治療。Nd：YAG激光石英光纖刀頭直接做多點狀進行治療。在治療時，由于篩竇距顱底極近，因而掌握好輸出功率及時間致關重要，切不可高功率，長時間行篩竇內激光治療，由于Nd：YAG激光波長為1.06μm，能穿透血液而直接作用于篩竇后壁顱骨，損傷過重可造成穿孔形成腦脊液漏，并發感染時后果極嚴重。

上頜竇血管瘤按上頜竇根治術式激光直接切開粘膜和骨膜，用剝離器向上剝離接近眶下孔水平。助手用拉鉤牽拉暴露，激光于尖牙窩切開竇前壁。適當擴大暴露血管瘤后用Nd：YAG激光直接血管瘤內輸入，依竇內血管瘤情況對激光進行嚴格控制。激光手術時以血管瘤色變化對瘤體進徹底切除。較大瘤體用激光刀頭切除瘤體，殘基激光高功率（40W左右）對創面做均衡光切，以干凈徹底治療為原則。術中可能出血較多，用紗布填塞上頜竇時可起止血作用，稍待3～5分鐘拆除紗布，出血現象即可改善。血管瘤體處理完畢，用Nd：YAG激光刀于竇底向鼻腔開一孔道，進行引流。縫合前上頜竇內放入青霉素粉20～40萬U，而后按解剖層次逐層縫合切口。

（四）術后處理

激光手術后，鼻腔血管瘤可給予油條紗布臨時填塞鼻腔24小時，特別是門診病人防術后繼發流血。病人激光術后24小時拆除填塞油紗條幾乎無明顯出血現象，作者根據大量病例觀察總結出，術后24小時填塞對術后繼發出血大有幫助，特別是對血管瘤大，部位特殊者。

輔助治療給予抗菌素，及止血藥或多簇維生素7～10天。術后有明顯疼痛者給予止痛劑。病人術后48小時內有吸收熱反應，溫度38℃以上給予解熱鎮痛劑，一般術后72小時已逐漸消退。激光手術后顏面部有輕微腫脹，常規可不做處理，較明顯者術后給予冷敷（24小時內）。以后用熱敷，腫脹反應術后72小時漸消退。

由于激光手術中，腫瘤組織有部分壞死液化。上頜竇根治術切除血管瘤時，可經鼻腔激光開孔道沖洗上頜竇腔，排出腔內液化滲出物。激光治療后滲出較多，時間長，滲出血會凝結成塊堵塞引流口，因而術后24小時開始每天沖洗一次，連續7～10天，每次沖洗后注入上頜竇內抗生素液3～5mL。

對鼻腔及鼻竇血管瘤激光術后可用He-Ne激光照射，每日1次，每次15分鐘，7～10天一療程。也可用光纖插入鼻腔進行照射。

術后病人取半臥位，頭稍抬高，以減輕術后顏面部水腫。有合并癥患者應進行對癥及對因處理。

給予營養豐富，容易攝入的食物，對手術后恢復極有幫助。