二十一、鼻軟骨瘤
（一）概述
鼻軟骨瘤（chondromaof the nasal）臨床發病較少，但是一種具獨有特點的鼻腔及鼻竇腫瘤，男發病多于女性。由于臨床效果較劣，因而歸之于半惡性或潛在惡性腫瘤。作者在多年的臨床激光手術中偶遇一例鼻軟骨瘤，患者左右鼻腔有2×2cm腫塊，術前經活檢病理診斷為鼻軟骨瘤。激光手術切除后4年未見復發，病人健康，也未見任何不良表現。術后患者自動到醫院復查，身體健康，鼻腔軟骨瘤無復發。通氣及不適等功能良好。
1．病因 較多文獻記載鼻軟骨瘤可能來源于異位的軟骨胚芽或軟骨性頭顱原基的殘余。好發于口、鼻、喉及氣管。軟骨瘤由于呈侵襲性生長，可破壞顱骨。
鼻軟骨瘤生長緩慢，也有在較短時間內迅速長大的。可有分支伸入組織深處，瘤細胞也可向鄰近組織浸潤長入，故根治比較困難，常規手術切除極不容易。
2．臨床表現 癥狀如骨瘤，以鼻阻塞及向鄰近器官侵犯的癥狀為主，無鼻衄。檢查時可見瘤體光滑，表面覆有薄層粘膜，灰白或淡紅，呈塊莖或結節狀，作者手術病人軟骨瘤呈廣基息肉型改變，質硬，但不及骨瘤堅硬。取活檢可見軟骨呈白色改變，無軟組織韌性。
根據軟骨瘤發病部位采用的手術方式不盡相同，對上頜軟骨應采用上頜竇根治術式，其手術準備及手術方法同上頜竇操作程序。如為鼻腔軟骨瘤以Nd：YAG激光治療為主。常規手術切除不易，而激光治療可起到較好的作用，對侵犯細支鼻軟骨瘤更顯得心應手，治療效果突出。
（二）激光術前準備
術前對病人進行全面身體檢查，特別是年齡大、身體較弱者、應了解有無合并癥，以利術中術后指導治療。
上頜竇軟骨瘤，按根治術式準備器械，手術程序按無菌術進行。
鼻腔軟骨瘤，經鼻前孔能看見較易暴露者，可經鼻鏡下激光切除。鼻頂后不易暴露軟骨瘤，應準備纖維支氣管鏡及纖維鼻鏡，鏡下直視手術。
麻醉：上頜竇根治術激光切除軟骨瘤的麻醉方法與根治術式相同，鼻腔軟骨瘤激光手術用1％～2％地卡因行粘膜麻醉5分鐘。對高度緊張情緒患者術前給予鎮靜劑。術中如疼痛較明顯者可給予鎮痛劑。
按程度啟動CO[XB]2[/XB]激光機及Nd：YAG激光機，CO[XB]2[/XB]激光輸出功率20W，Nd：YAG激光15W。術中根據軟骨大小及切割要求調整激光輸出功率。
（三）激光手術
患者取平臥位，鼻腔軟骨可取坐位。上頜竇軟骨瘤用激光直接按根治術中切開唇齒溝粘膜，直達骨膜，切開后用剝離器剝離骨膜。切開上頜竇骨壁，用激光擴大切口，充分暴露腫瘤。先用濕紗布清除切割時產生的炭化組織，仔細辨認軟骨瘤體積和侵犯區域大小。軟骨瘤用CO[XB]2[/XB]激光或Nd：YAG激光直接切割，殘基可CO[XB]2[/XB]激光汽化或炭化，邊汽化邊用生理鹽水沖洗，如再有殘余軟骨瘤遺留，徹底汽化或炭化。對手術疑有細支軟骨瘤向周邊侵入，用Nd：YAG激光插入切割。切下瘤體并處理完殘基軟骨瘤后按根治術式于竇底向鼻腔內開一孔，以利術后引流。手術結束按解剖層次對合縫合切口。縫合前上頜竇內不必放抗菌素，只要手術操作程序嚴格按無菌執行，術后配合支持治療及口服用藥即可。
鼻腔軟骨瘤經鼻前孔能暴露時，可在鼻鏡下激光切除。切割用Nd：YAG激光，石英刀頭用特殊手柄保護（自制），以增加手術切割。激光切割有多種方法：①粘膜下切割軟骨瘤；②及與粘膜同時切除軟骨瘤。
粘膜下激光切割法主要用于保護粘膜不受損傷或損傷輕微，對術后創口修復有重要意義。鏡下用激光切開粘膜3～5mm（或依軟骨瘤體積決定切口大小），切開后用激光刀于瘤體基部切割，并取出軟骨瘤。如激光于軟骨瘤體切割后不易取出切下瘤體時，可用蚊式鉗伸入切口內做粘膜與軟骨瘤鈍性分離取出。基部可適當加強切割以徹底根除。如切割后有出血現象，可用油紗布做術側鼻腔填塞24小時，拆除紗布后出血停止。
鼻頂及后鼻道軟骨瘤不能經前孔直接切除者，在纖維支氣管鏡及纖維鼻鏡下直視激光摘出。術前應對軟骨瘤進行鏡下仔細觀察，了解腫瘤體積、形狀，以便采取有效措施按纖維支氣管鏡操作程序工作，光纖削去保護層2mm，經活檢孔進入，對腫瘤實行蜂窩狀插入治療。輸出激光依腫瘤大小隨時調節。激光治療后不要立即剝離，應留作保護痂，在1～2周恢復中修復脫落。術中一次不能根除治療的，可于術后2月復查進行治療。
激光手術治療鼻軟骨瘤作者根據臨床觀察，按常規手術切除困難，而激光切除較為方便，手術時間短，術中出血少，治療徹底，特別是對細支侵入軟骨瘤Nd：YAG激光治療無大的傷害。光切呈針眼狀，可深可淺。據治療結果評價療效肯定。患者治療后5年隨訪無復發，也無胸肺及他下轉移灶，且鼻功能改善。
（四）術后處理
術后給予抗生素肌注或口服，也可給予多種維生素。對腫瘤體積較大，原身體較差的病人給予支持療法。一般病例2～3周即基本痊愈。
上頜竇激光根治術式切除軟骨瘤后每天或間隔一天經鼻腔造口沖洗上頜竇一次。開始沖洗前應進行抽吸有無較多滲出物，有否合并感染。激光術后保護痂可液化脫落，因而術后沖洗可鑒別合并感染及出血情況。沖洗液用生理鹽水或1％利凡諾液，每次沖洗無混濁及滲出物后，抽吸干凈上頜竇沖洗液，再注入抗生素液，保留于竇腔。
術后局部有輕微水腫，可不必特殊處理，3～5天自然消退。可給熱敷。
如果術后疼痛反應較劇烈者，用去痛片0.5～1g口服即可止痛。無須強烈鎮痛劑。He-Ne激光照射腔內可減少藥物用量。照射方法參照前述。