二十五、變態反應性鼻炎
（一）概述
變態反應性鼻炎是臨床常見病，常與變應性鼻竇炎同時發病，文獻報道分型較多，但臨床主要分兩型：①常年發作型變應性鼻炎（perenial allergic rhinitis），習稱“過敏性鼻炎”（allergic rhinitis），發病由各種特異性變應原引起。②季節性變應性鼻炎（seasonal allergic rhinitis）：習稱花粉病（pollinlsis）、枯草熱（hay fever）。由接觸植物的花粉引起發病。
1．病因 文獻資料報道除強調精神因素外，病者有變應性體質，即病人常有其他變應性疾病與變應性鼻炎同時或交替發作，并多有家族史，可能與遺傳因素有關。接觸變應原或其它刺激因素，如吸入物、食入物、注射物、接觸物等，冷熱變化、濕度不調等物理因素促使發病。其次，病人可能有內分泌失調或體液酸堿平衡失調，諸如腎上腺素缺少、甲狀腺素、卵巢素及垂體素失調或體液偏于堿性等，均可致內平衡紊亂發病。
2．發病機理 變態反應性鼻炎發病機理未明。學說甚多其中有以下幾種：
（1）組織學說機體在第二次接觸與第一次同種抗原時，由于第一次已產生變應素，抗原再次與變應素結合引起機體的特殊反應，使休克器官的細胞遭受損傷，釋放出類組織胺物質。這些物質又刺激休克組織產生變態反應癥狀。
（2）乙酰膽堿學說在發生過敏性休克的人體和動物體內出現乙酰膽堿增多，臨床上某些過敏癥狀，如面部潮紅及出汗等，與乙酰膽堿刺激副交感神經所產生的血管舒張相似。因而認為交感神經與副交感神經系統協調不一，導致變應性疾病的機理，尤其是精神因素和物理因素引起的變態反應與植物神經系統失調更為相關。
（3）神經反射學說由于鼻腔有豐富的神經末梢感受器（有嗅神經、三叉神經和植物神經末梢感受器等），與中樞神經系統有廣泛的聯系，當變應原不斷刺激業已致敏的末梢感受器（即已有抗體吸附）時，由于抗原與抗體在該處相結合，產生強烈刺激，通過神經反射作用，便發生變應性鼻炎及鼻竇炎。
3．病理 ①血管擴張，滲透能增高，但管壁無明顯損害，內皮發生腫脹及纖維樣變性改變。②固有層劇烈水腫，圓細胞浸潤及組織細胞增殖，白細胞增多，固有層逐漸硬化。③精膜中的腺體分泌旺盛，分泌物的化學性質可能改變，腺體形態可長期無明顯變化。④上皮細胞分離，無明顯結構改變。⑤纖毛活性降低，甚至靜止。上述病理變化，在發展間歇期可恢復正常。多次發作可引起上皮層增殖性改變及息肉樣變，終致息肉形成。合并感染時則中性白細胞增多，嗜酸白細胞減少或消失。
4．臨床表現 變應性鼻炎患者常有鼻癢和打噴嚏等癥狀，大多發生陣發性鼻內奇癢，繼而連續打噴嚏。尚見于少數病例，有眼部、咽喉作癢、流涕、鼻塞癥狀。在急性反應期，流出鼻涕量多而似清水；當反應趨向消失時量少而稠，合并繼發性感染則變成粘液膿樣分泌物。鼻塞癥狀可呈間歇性或持久性。單側雙側都可交替出現。另外由于粘膜腫脹或息肉形成而引起鼻塞，含氣味分子不能抵達嗅區。發病時因嗅區粘膜發生囊腫性改變或劇烈水腫，使嗅神經萎縮，因此，嗅覺障礙表現既為暫時性，也可能是持久性的，但暫時性嗅覺障礙多見。
除上述癥狀外，患者變態反應劇烈時還可能出現頭痛、喉痛、耳鳴、聽力障礙、流淚、畏光或其它變應性疾病癥狀（如蕁麻疹、支氣管哮喘、偏頭痛與血管神經性水腫等）。
5．診斷 應詳細詢問病史，鼻癢和陣發性連續打噴嚏，流大量清水樣鼻涕為過敏性鼻炎的典型癥狀。
鼻鏡檢查注意有無鼻粘膜顏色、分泌物性質改變，有無水腫性息肉或息肉樣變。進行X線檢查以了解有無并發上頜竇炎。
鼻腔分泌物檢查：在變態反應發作期間，嗜酸白細胞從粘膜上皮下遷徙到分泌物中，此時施行鼻腔分泌物的白細胞計數可見升高。但在間歇期或用麻黃素滴鼻腔后，可使嗜酸白細胞轉陰。合并細菌感染者，則中性白細胞增多。特別是在急性感染期，嗜酸白細胞可顯著減少甚至消失。從兩種白細胞的相對消長，可推知感染的進度和階段。花粉性鼻炎患者的鼻腔分泌物中與其它變應性鼻炎不同點是絕少有中性白細胞。
變應性鼻炎應與急性鼻炎區別：患者本人及家庭成員中多有變應性疾病史，在接觸某種變應原后立即發病，病程可長、或短、無定期，粘膜水腫蒼白，發亮，分泌物呈清水樣，白細胞增多，全身癥狀輕微或無，發病與抵抗力無關，無傳染性。抗組織胺藥物一般暫時有效，預后無并發病。
急性鼻炎可無變應性鼻炎病史，常在受涼后起病，病程平均7天左右，最長不超過兩周。鼻粘膜充血腫脹明顯，分泌物中以中性白細胞增多，全身癥狀有而且較重。常于抵抗力減弱時發病，有傳染性。應用抗組織胺藥治療無效，可并發鼻竇炎及呼吸道感染。
6．治療 激光治療過敏性鼻炎是一種新興方法，而且治療中可用弱激光可強激光進行手術治療。既可單一性激光治療，也可在激光治療的同時施用藥物配合治療。弱激光治療時，He-Ne激光功率30mW，對患者病例進行腔內照射，如為雙側，在照射一側后，再進行另一側照射。每次照射15～20分鐘，7～10天為一療程。照射治療后可配合脫敏藥物治療。He-Ne激光照射治療可減輕水腫反應，同時降低用藥量。
強激光手術治療有多種方法。本文重點介紹強激光治療變應性鼻炎。
（二）激光術前準備
患者取坐位，頭稍抬，用1％～2％丁卡因做鼻腔內噴霧2～3次的粘膜麻醉。
啟動Nd：YAG激光水循環，高壓充電，輸出功率（如行鼻腔變應性息肉樣治療，按鼻息肉手術操作，激光功率30W，進行切割。如行鼻粘膜內插入治療，激光功率10～15W），Nd：YAG石英光纖出光頭削去外保護層3mm。變應性息肉樣改變切割治療時應上操作手柄（自制）。參照前述章節。
（三）強激光手術
術者與患者對坐，經鼻鏡尋找變應性鼻炎最典型反應灶，Nd：YAG激光作劃痕法，對鼻粘膜進行插入性治療，插入點之間應相距3mm。面積依鼻粘膜變態反應程度而定。鏡下對面積廣，反應重，可在纖支鏡或纖維鼻鏡下對鼻粘膜輸出激光照射，光纖刀頭距鼻粘膜0.5cm，激光功率依病變程度調節輸出。每次照射至鼻粘膜呈紅色狀即可。對手術灶無須放藥，或僅于手術面涂龍但紫液即可。
（四）術后處理
激光手術后，對無術前合并癥的可不用抗菌消炎藥，如有術前合并細菌感染的應配合抗菌治療。激光手術治療后1周內局部分泌物稍多，呈水樣，均為修復過程中的正常反應。術后應給予超正常用量1～2倍的VC，B1，B2及VAD。一般術后要大量應用達3周，VAD用量及時間稍短些，對修復創面及療效有很重要的作用。在術后的治療中，可配合脫敏治療及免疫抑制性治療，給藥方法可口服和靜注。
（五）療效觀察
激光術后病人恢復較好，其原理可能在于激光對局部組織有治療作用，不論間斷性鼻粘膜內或做粘膜面照射，均阻斷了神經末梢的敏感性。手術治療對鼻粘膜 無變異性損傷，局部組織修復無疤痕形成，不影響鼻粘膜的生理功能，因而很多變應性鼻炎經激光治療后都能收到較理想的療效。對變態反應性鼻炎并發鼻竇炎患者應同時治療，及術后必要的抗過敏治療