二十九、鼻出血
（一）概述
鼻出血（epistaxis）是臨床上常見的癥狀之一，可純由鼻病引起，也可由全身疾病引起。
病因 鼻出血原因很多但概括起來可分為局部因素和全身因素兩大類。
（1）局部因素 其出血部位多位于鼻腔前段，常為單側，但兩側出血者也有。
①外傷，鼻骨骨折、鼻腔、鼻竇外傷或施行鼻部手術均可損傷血管而發生鼻衄。劇烈咳嗽、擤鼻過重及挖鼻過度也可引起鼻出血。②鼻中隔偏曲，多發生于嵴或距狀突附近及偏曲的突面，因該處粘膜薄弱，易受寒冷空氣的影響，空氣氣流在該處將發生流向改變，因而粘膜變為干燥，容易破裂出血。③鼻腔、鼻竇和鼻咽腫瘤，其中最易發生鼻出血者見于鼻中隔毛細血管瘤（習稱出血性息肉）、鼻咽纖維瘤和鼻腔或鼻竇的惡性腫瘤常引起嚴重鼻衄。作者遇一女患者鼻出血反復多次，經鼻腔填塞術，雖臨時止血，擔拆除填塞紗條后出血又復出現，最后經活檢病理證實為鼻腔（鼻中隔鱗狀細胞癌）癌。④鼻炎和鼻腔特殊性傳染病，急性和慢性鼻炎、干燥性鼻炎均可發生鼻衄，但通常出血量不多。萎縮性鼻炎常在清除鼻痂、挖鼻或用力擤出痂皮時發生出血。⑤鼻腔異物及鼻白喉，發病均為兒童。前者為一側性鼻衄，后者常為兩側性，多為少量血涕。⑥咽扁桃體肥大是兒童鼻出血的原因之一，多為鼻粘膜繼發炎癥和充血結果，鼻竇炎尤其是溶血性鏈球菌感染的急性上頜竇炎引起鼻出血者較多。慢性鼻竇炎引起的鼻衄常被人忽視。
（2）全身因素 由于全身性疾病引起的鼻出血既叫癥狀性鼻衄，在某些時候可為一些全身性疾病的首見而突出的癥狀。常由以下因素引起①血管為病變所累。②血液的成分或性質發生改變。③血壓的變化。出血可能由于鼻腔內小動脈或小靜脈破裂出血，也可能是鼻腔粘膜多灶性毛細血管破裂出血，或許血管雖未破但血液滲出血管壁（diapedesis）而發生多處出血。
（3）出血部位 在鼻腔內的任何部位均可發生出血，但大多數見于鼻中隔前下部分，即鼻中隔易出血區處。由于此處血管最豐富，也很表淺，吻合支多，易受外傷及干燥氣流刺激，而且鼻中隔前下部分即為軟骨，軟組織薄弱，當粘膜受傷或發生腫脹時不易消散，因而很容易發生血管破裂。有時出血可來自于鼻腔后及腔底部部位，出血量大，來勢兇猛，止血較困難，多為動脈性出血或較大分支破裂引起。鼻腔后段的靜脈性出血，可因曲張的鼻及鼻咽靜脈叢破裂引起，此現象常見于老年人靜脈硬化者。
2．檢查 在檢查中應辨明是哪一側鼻腔出血，及哪側首先出血，應問明出血的時間、出血快慢及出血量，曾發生過出血否，出血時有無自覺病因。根據具體情況，進行局部和全身檢查。檢查時對出血量不劇者，從先出血的一側鼻腔找尋出血點。出血自止，而不見出血點者，應仔細檢查鼻腔，尤其是鼻中隔前下部位，注意粘膜表面有無充血、靜脈曲張、糜爛、潰瘍、變色及血痂附著等。
鼻腔后段出血，常快速流入咽部，通過鼻前孔鏡檢查多不能發現出血部位，往往需用纖維支氣管鏡及纖維鼻鏡檢查才能發現。對出血多者，行鼻后孔鏡或電鼻咽鏡檢查難以判明出血點。對出血患者在止血時應做進一步檢查即必要的全身檢查、血壓測量、血常檢查等。
出血劇烈者，不宜從容進行檢查，必須先立即采取止血措施外，還要判明有否出血性休克。必須注意有無休克或休克前期癥狀如脈快細弱、焦慮、煩燥不安、口渴、出冷汗及胸悶等。特別是休克時血壓下降、鼻出血常自止，不可忽視。在檢查處理局部的同時應注重全身情況的判斷處理。
3．治療 激光治療鼻出血主要用Nd：YAG，占鼻腔出血治療中的90％以上，CO2激光用于鼻出血主要對象是出血輕，容易經鼻前孔看清的粘膜出血。在鼻出血病例中，特別是全身因素如凝血功差等類疾病引起的鼻出血，已不是激光止血的禁忌癥，由于激光特別是Nd：YAG激光的特殊物理性質對2mm以下的動脈血管都能進行封閉，因而用于鼻出血的治療，對不同出血點及不同部位如前后鼻孔的出血都能有效的徹底止血。作者根據大量鼻出血的病例治療觀察，其一次性出血成功達90％以上，2次再止血占8％，三次止血的占2％。另外，止血方法與效果成正比，做出血點照射與插入粘膜內封閉血管法止血效果不同。前者對出血多，來勢較猛的鼻出血效果不佳，后者不論對各類型出血，光刀進入粘膜組織都能有效的止血。激光功率對止血效果也有影響，功率過大，輸出的單色光束能像手用力刀切，組織損傷過重，穿透組織較深，因而適當的功率比較重要，激光止血雖無禁忌癥，損傷雖與功率大小及時間成正相關，然而應高度重視。
（二）激光術前準備
對鼻出血患者，若血壓及整體生命體征良好，應在查明的前題下快速對出血點行激光止血術，如患者出血過多，有休克體征時應先改善休克狀態，特別是休克早期常被忽視，病人失血較多，治療中體位改變等易誘發休克，給止血治療帶來困難，甚致危及生命。
麻醉：鼻出血病人行激光止血常常不需麻醉。由于激光止血速度快，病人術中疼痛感覺輕。僅有燙感，稍作忍耐，手術即可完成。高度緊張病人給予表面麻醉。
（三）激光手術
患者采用坐位或平臥位。激光止血如應用CO[XB]2[/XB]激光，功率3～5W，過大功率對局部組織起切割作用。經鼻前孔或鼻鏡下看清病灶，輸出激光。做到穩、準、快。操作時不要移動損傷他處組織。CO[XB]2[/XB]激光僅用于出血輕微及容易暴露的出血灶。
Nd：YAG激光手術止血，常用輸出功率15～20W，對出血輕及表淺病灶，功率可用10W，總之應根據出血性質來決定止血所用激光功率，可于術中隨時調節。經鼻前孔能看清的出血點用光刀對準出血灶進行凝固，如出血較多不論情況怎樣，只要病人身體情況好，用小棉簽或棉球將出血點稍作壓迫，看清出血點后用光刀插入封閉血管。插入組織內方法應該根據部位進行，作者采用點狀插入及粘膜下血管走向多項式插入。由于供應鼻腔粘膜，特點是鼻中隔粘膜的血管較豐富，應視出血點及供應血管采用插入法。鼻腔后出血，特別是連續大量的病人，在纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡下止血。術前應向病人講明激光止血的特點以及纖支鏡或纖維鼻鏡進入鼻腔后有輕微不適感，取得病人合作。鼻衄一般屬于急癥，在劇烈出血的情況下，病人及其陪伴者多半精神緊張，此時醫生必須鎮靜不要慌亂，必要時注射氯丙嗪或魯米拉鈉，使其鎮靜后可減少出血。在病人安靜協做下將纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡經前鼻孔緩慢插入，助手可協助用10mL注射器抽吸生理鹽水或生理鹽水內加腎上腺素（500mL生理鹽水＋腎上腺素1mg或正腎素5mg）的稀釋液備用。纖支鏡或纖維鼻鏡進入鼻腔后，鏡下視野不清者，用內鏡吸盡血液，助手經活檢管道口注入生理鹽水稀釋液，術者吸盡清洗液，即能看清出血點。一次沖洗看不清出血灶者，再次反復清洗直致病灶確定無疑后，經活檢孔送入Nd：YAG激光光纖。直視下要看清出血點及光刀才能輸出激光，治療面可稍擴大，因而對止血徹底有作用，方法根據鏡下病灶采用近照射法或直接插入法。Nd：YAG激光由于能經血液而直接封閉組織，不被血紅蛋白所吸收，或吸收極少。CO[XB]2[/XB]激光無此特點，出血越多，吸收激光越強。
在鼻出血的治療中應具體情況作具體分析，并作相應地具體處理。特別應尋找出血因素，作好對因治療。如系鼻腔惡性腫瘤出血，不能僅做好止血處理，而應做好在確診后徹底激光手術治療的準備。作者在臨床曾遇一例鼻腔高分化鱗癌患者，因癌性反復出血10數次，每次出血少的達幾十mL，多的達200mL以上。由于出血量大，每次緊急入院僅行鼻腔內油紗條填塞術未明原因。病人因失血過多，多次輸出。后經確診為鼻癌后病人已進入晚期。但經做激光切除腫瘤體手術后，出血情況明顯好轉。因此，對鼻衄原因，作者認為應具體分析，明確是單純性鼻粘膜出血還是繼發性鼻粘膜出血。激光止血后進行必要的輔助治療。
（四）術后處理
激光止血時手術灶有短時出血傾向，對無劇烈性出血者，插入性止血后不久即可停止。對出血面大，出血點多，激光治療后可用凡士林紗條對鼻腔進行填塞。有助于術后對出血的控制作用。一般填塞24小時即拆除。在拆除填塞紗條后發生明顯出血的現象極少，絕大多數于激光術后為安全起見，特別是出血量多，門診治療者有協同作用。
術后病人無疼痛等不適，僅頑固性出血而行激光治療時間長者有輕微頭痛，可給予去痛片等止痛劑，很快即解除。鼻出血有合并感染時施用抗菌消炎藥。
對全身原因引起的鼻出血，在做鼻出血激光治療后應針對原發病進行處理。如急性發熱性傳染病引起的鼻衄應同時治療。對心血管疾病如高血壓、動脈硬化及靜脈壓增高二尖瓣狹窄、肺氣腫、支氣管肺炎、腫瘤等引起應積極治療。出血素質致鼻衄者，術后要針對病因治療。營養障礙或維生素缺乏產生的鼻出血應加強營養及補充相應缺乏的維生素。總之，對鼻出血應作具體分析，激光在治療中雖起重要作用，但不在激光治療的同時治療原發病，也容易產生反復出血。