三十、慢性肥厚性鼻炎
（一）概述
病變多由慢性單純性鼻炎發展而來，也有不經過這一階段直接發生慢性肥厚性鼻炎；特點為粘膜、粘膜下層，甚至骨質都可發生增殖肥厚。
1．病理 為粘膜上皮纖毛脫落變為復層立方上皮。在固有層中靜脈及淋巴管周圍有淋巴細胞及漿細胞浸潤。靜脈血液及淋巴液回流受阻，致毛細血管擴張，管壁增厚，粘膜下層水腫，繼而發生纖維組織增生，粘膜增生變為肥厚。病變繼續發展時由于纖維組織壓迫，血液循環發生障礙，毛細血管內壓增加管壁變薄，血液成分自壁內經管壁滲入壁外造成組織水腫。由于粘膜增厚的程度各不相同，常以下鼻甲劇烈，中鼻甲前端與下鼻甲前、后端及下緣，可呈乳頭狀肥厚及息肉樣變，鼻中隔粘膜也可肥厚，常多在后段。骨膜增殖反應，造成骨組織有成骨變化，因而鼻甲骨變硬或者呈實質性肥厚。
2．臨床表現 由于慢性肥厚性鼻炎多來自慢性單純性鼻炎，因此在臨床癥狀及檢查時常可看到兩種鼻炎的混合型或過渡型。
一般臨床癥狀與單純性鼻炎相同，但是鼻塞較嚴重，多呈持續性。閉塞性鼻音比較重。下鼻甲后端肥大時壓迫咽鼓管咽口，則發生耳鳴和聽力減退。而其前端粘膜肥厚時阻塞鼻淚管開口，可引起淚溢，繼發淚囊炎、結膜炎等因引流不暢而繼發的病變。鼻滴常常不多，但在鼻竇口受阻，引流不暢時易誘發鼻竇炎，則膿鼻滴增多。肥厚的鼻甲增加患者的呼吸困難，有效通氣量不足，病人經常張口呼吸，加之鼻腔分泌物長期刺激咽喉，容易產生咽喉部慢性炎癥改變及咳嗽。嗅覺功能障礙。病變重，時間長者，時常見患者失眠、記憶力減退、精神萎靡及頭疼。中鼻甲肥大壓迫鼻中隔時，可引起第一支三叉神經痛，產生篩前神經癥候群癥狀。對因治療，癥狀即消失。
3．檢查 鼻腔被肥大的下鼻甲所堵塞，鼻腔底或下鼻道內充滿粘液或膿液并難于擤出。粘膜腫脹呈蒼白、粉紅或淡紫色改變，鼻甲表面不平，呈結節狀，特別以下鼻甲前端及其游離緣為重。由于炎性肥厚組織對血管收縮劑不敏感，局部應用麻黃素類藥物不能使腫脹明顯消退。如以探針觸壓下鼻甲表面，有硬實感覺，不見凹陷，或觸壓呈凹陷后難于立即復原。用鼻后孔鏡檢查，有時可見下鼻甲后端如桑椹狀肥厚，或鼻中隔后段粘膜兩側對稱性肥厚。
（二）激光術前準備
激光治療以Nd：YAG激光為主，由于解剖部位特殊，CO[XB]2[/XB]激光治療慢性肥厚性鼻炎不如Nd：YAG激光靈活方便。用激光治療即能收到傳統的鼻甲粘膜硬化法及手術的切除療效。術前應對慢性肥厚性鼻炎的增生程度進行全面了解。如系鼻甲中后肥大，應在纖維鼻鏡或纖維支氣管鏡（及鼻后孔鏡）下觀察作好激光手術的準備。
麻醉：確定激光手術治療的部位可用2％的卡因棉片貼于切除的鼻甲上進行麻醉。如應切的鼻甲在鼻腔深部可用噴霧或滴入法麻醉。患者取仰臥位，囑患者勿將流入鼻咽的地卡因液吞入胃內。
（三）激光手術
前鼻孔激光切除術者，病人取坐位。Nd：YAG激光機水循環3分鐘，高壓充電調式輸出正常。Nd：YAG激光石英光纖刀頭削去外保護層3mm，光纖上外柄（自制），光纖頭出刀柄外3mm。使用功率40W，或根據應切除病灶隨時于手術中調節變化。
經前鼻孔鏡切除慢性肥大性鼻炎，有的患者前孔稍大，切除肥厚的鼻粘膜組織不多，可于臥位下用CO2激光切割（功率常用20W）。切割時病人疼痛較著時，可用1％利多卡因行粘膜下注射。注意勿傷及正常組織。不宜用CO2激光切割時，改用Nd：YAG激光切割，經鼻前孔于應切割處如執手術切柄式切開肥厚粘膜組織。切割時盡量靠近切除組織外緣，在較突出的肥厚鼻炎組織切割后，鼻中隔及鼻甲外粘膜組織用激光照射。此時切割功率大，應調節到15～20W，照射程度以粘膜組織發自即可，不要氣化（見圖13）。
圖13 激光下鼻甲部分粘膜切除術
鼻甲后部分及中隔后緣肥厚增生切割困難時應借助纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡，在鏡下直視手術。手術做整塊性切割已不易，在鏡下如鼻甲肥厚靠后鼻腔較重，Nd：YAG石英光纖刀頭經內鏡活檢孔插入治療，光刀插入肥厚組織，插入深度根據肥厚而增生的粘膜組織形狀決定。增生肥厚較重，插入輸出激光功率高，時間延長；輕度肥厚插入粘膜組織時輸出激光時間短，功率要嚴格控制，特別不要對定點高密度輸出。因而術者不但要有良好的內鏡操作技能，更應有較高的激光知識和激光手術水平。鼻中隔后增生肥厚對呼吸有影響且較嚴重者，鏡下激光術時勿將中隔后鼻孔部相互切穿，造成人為的損傷，及鼻腔空間過大，愈合后呼吸氣流發生旋流改變。
肥厚的鼻甲壓迫鼻竇開口致長期引流不暢繼發細菌性鼻竇炎者，在切除肥厚增生的鼻甲后，按上頜穿刺操作規程對上頜竇進行穿刺。可用上頜竇穿刺針，如無上頜竇穿刺針時改用Nd：YAG激光于下鼻甲下緣穿刺點打一孔，改用普通的針頭插入沖洗，雙側鼻竇感染者行雙側穿刺沖洗術。在沖洗凈鼻竇腔后用抗生素制劑注入竇腔（如用青霉素制劑注入竇腔時，應于術前進行青霉素皮試）。感染較嚴重患者間隔2～3天沖洗一次，直至膿液改變。
（四）術后處理
術后配合應用抗菌消炎藥、多種維生素，特別應加大維生素C用量對手術部位的組織修復非常有利。術后病人鼻部及額頭疼痛較明顯的給予3PC及安乃近等止痛解熱劑口服，或給予冷敷。癥狀得到減輕。
術后應用He-Ne激光照射手術部位，可用光纖散焦頭放入鼻腔內照射。每次10～15分鐘，7～10天一療程，激光照射時可減輕疼痛，加強抗炎效應，提高機體免疫力。
術后恢復期中患者不斷有分泌物流出，應向病人說明并囑患者用潔凈衛生紙擦凈。此現象持續3～5天，約一周后基本修復。激光切除肥厚鼻炎面積大者術后反應較重，應臥床休息，在術后給予抗菌、止痛藥時應配合支持治療，對病人機體恢復有極其重要的作用，病人術后忌食辛辣食物，以營養豐富的食物為主。術后觀察流出物有無出血，在恢復期中可能有輕微滲出，如出血較明顯者應進行激光止血。慢性肥厚性鼻炎激光術后2周基本恢復，臨床癥狀逐漸消失。