三十三、外耳道狹窄與閉鎖

（一）概述

有先天性和后天性外耳道狹窄及閉鎖（atresia or stenosis of external ear canal）。前者為第一鰓溝發育異常階段，常與先天性小耳同時發生，既可單側也可雙側；后者發病常為單側性，常因外傷、骨折、炎癥后疤痕組織增生所致。乳突手術后及患耳外生骨疣者也可發生外耳道狹窄及閉鎖。

先天性外耳道狹窄及閉鎖，可發生于外耳道的骨部或軟骨部，全段閉鎖骨，則軟骨部為結締組織充滿，外耳門只有一淺凹。骨部外耳道為密質或松質骨所充滿。常伴有聽小骨畸形、錘骨與砧骨關節骨化合成一骨塊、鼓膜缺如等先天性異常。鐙骨、咽鼓管及乳突往往正常。

1．臨床表現　單側狹窄與閉鎖者語言學習不受影響；如呈雙側性先天閉鎖，小兒語言學習可有不良影響，以致語言發育遲緩、吐字不清。

2．檢查 患兒外耳道無孔或僅存一小裂隙。繼發性狹窄，可伴發感染，致引流不暢，產生溢膿及耳痛。對患者進行聽力檢查有助于了解內耳機能。阻塞范圍及中耳情況，應做必要的X線攝片加以全面了解。

3．治療 激光手術直接從閉鎖的外口進入。繼發性的外耳道狹窄及閉鎖治療比較容易。用Nd：YAG激光徹底切除外耳道內瘢痕組織，還可鑿除部分外耳道后壁及上壁。激光外耳道再通術比常規手術徑路容易，激光切割時無出血或出血極微量。

先天性外耳道狹窄或閉鎖，常合并中耳畸形，手術難度較高，無論手術方式治療先天性外耳道狹窄及閉鎖的目的在于改進聽力。

（二）激光術前準備

1．術前檢查　術前必須行耳蝸機能檢查及前庭功能檢查。文獻資料報道，外耳道完全閉鎖耳蝸正常者，聽力大多在50—60分貝水平。如耳蝸機能明顯減退喪失者，不宜激光手術治療。X線片檢查極其重要，如X線片上見乳突氣房發育良好，表示鼓室及聽小骨存在，咽鼓管通暢，面神經徑路多屬正常，若乳突硬化，面神經徑路多異常。

2．術前麻醉　由于此病多為幼小患兒，治療中多不易合作，因而采用全麻手術較多。如后天繼發狹窄及閉鎖患者年齡較大而合作者，可于局麻下手術。

（三）激光手術

激光手術治療外耳道狹窄及閉鎖與傳統的手術徑路不同，由于激光的特殊物理性以及激光切除手術操作靈活，不易出血。因而激光切割細胞層，對周圍正常組織損傷很小，只要手術精心、慎重，對絕大多數先天及后天外耳道狹窄及閉鎖能獲得比較理想的療效。術前X線片及聽力檢查及耳道進入深度是手術進行的主要參考指標。如聽力檢查感知力極差，而耳蝸機能明顯減退或喪失者，激光再通外耳道雖易成形，但意義不大。對耳蝸機能正常及X線下無乳突硬化，行外耳道激光成行術收效比較理想。行外耳道再通的同時結合病變情況可做內耳成形術。下面介紹激光再通外耳道手術方法。

用Nd：YAG激光及CO[XB]2[/XB]激光相結合。尋找外耳門（先天者），于中心點用激光打一孔（CO[XB]2[/XB]激光功率5～10W及Nd：YAG激光功率10W可調）。再用探針輕探深度與周邊組織情況，用CO[XB]2[/XB]激光逐層向內切割，進入深部。外耳道的中段后手術要極細心，特別是先天狹窄及閉鎖者，手術根據耳道情況可鑿除部分外耳道后壁及上壁。手術越耳道內近鼓膜要極慎重，考慮一次不宜徹底者，待3周恢復后，對病耳手術側檢查。雖未完全暴露鼓膜，對聲音刺激應有感知，只是感覺聲響程度不同而已。由于激光再通后恢復期中，部分淺表組織脫落，因而手術中一次不能完全暴露鼓膜者，應待3周修復徹底后再檢查，根據遺留的組織程度進行激光治療。二次徹底激光再通時，使用功率應極小。功率過高，易形成未穿鼓膜的后果。最好的辦法是二次再激光術時，以最低功率作用于鼓膜前的組織，其顏色變白即可。不能汽化及炭化。此時汽化及炭化是一禁忌。根據作者體會，只要使用功率及操作得當成功率很高。要想取得完美的療效，不形成人為損傷，要求術者有高超的激光手術技能。

激光手術再通對外耳門發育不好應結合其它手術徑路進行，對后天性激光治療比較滿意。

（四）術后處理

術后靜脈或肌注抗生素治療7～10天，同時給予大劑量維生素類。術后外耳道有組織脫落，用細棉簽（無菌）或用槍狀鑷取出。He-Ne激光照射7～10天，一次10～15分鐘。術后3周進行聽力檢查，其中主要是檢查再通后耳道的氣傳導功能，同時配合骨傳導檢查，對了解殘留組織和徹底處理很有幫助。后天性外耳道狹窄及閉鎖再通率高，收效好，先天性再通成功率不如前者。