三十四、鼻前孔閉鎖及狹窄
（一）概述
此病多為后天性疾患，先天發生者少見。
1．病因 多在外傷、燒傷、傳染病、硬結病等疾病之后，鼻前孔處瘢痕組織形成過多，產生鼻前孔閉鎖或狹窄（atresia or stenosis of anterior naris）。
先天性病因為在正常發育過程中，鼻前孔曾暫時由上皮栓阻塞，如在胚胎第6月后，上皮栓仍不溶解消失或者溶解不完全，即造成先天性鼻前孔閉鎖及狹窄。
2．若為鼻前孔狹窄，則可由于狹窄的程度不同而有不等的鼻塞癥狀。
發生于新生兒先天性雙側鼻前孔完全性閉鎖為一嚴重疾病，由于新生兒不會經口呼吸，產生窒息的危險很大，而且哺乳困難，容易發生嚴重的營養障礙。患兒如發生誤吸時，可引起吸入性肺炎。這種閉鎖常位于距鼻緣約1～1.5cm深處，常見為膜性，約厚2～3mm。有的中央有小孔，通氣可稍有改善，但不良。
3．治療 激光治療對新生兒先天性雙側鼻前孔閉鎖，在固定不讓患兒活動下用激光切開，再做短塑料管置入以行擴張法（可不做傳統式術式）。后天性鼻前孔閉鎖或狹窄，可通過激光手術切除瘢痕組織時，配合鼻前孔整形術。
（二）激光術前準備
激光切除瘢痕及整形術應在原發性疾病治愈后才可進行手術。
患者有鼻腔或鼻竇嚴重感染、上呼吸道急性炎癥、面部化膿性感染者均暫時不宜手術。
術前根據患者情況估計需做鼻前孔整形術時，應剃盡手術區附近毛發，激光手術與鼻前孔整形術操作相結合，可互補不足，手術中可減少失血量，必要時準備大腿內側皮膚備用。
麻醉：鼻前孔閉鎖及狹窄激光再通術大都采用局部麻醉。用1％～2％利多卡因（作者常用利多卡因，普魯卡因應于術前進行試驗，利多卡因過敏機率比普魯卡因發生的過敏低得多，通常無須過敏試驗）加0.1％腎上腺素少許注射于篩前神經鼻外支、滑車下神經、眶下神經及腭前神經的分支區（見圖15）。即可使外鼻完全麻醉。鼻中隔可用2％地卡因棉片做表面麻醉。同時做局部皮下浸潤麻醉。
圖15
啟動激光，水循環及充電輸出正常，對鼻前孔為淺表膜狀閉鎖及狹窄可用CO[XB]2[/XB]激光，常用功率15W，聚焦切割。近鼻前孔較內閉鎖、狹窄瘢痕組織及閉鎖膜，用Nd：YAG激光石英光刀。先天小兒不合作手術困難者應采用全麻。Nd：YAG激光石英光刀用18號硬膜外穿刺針外管套入光纖，用作手術切柄使用，光纖在套入針管前削去外保護層2mm，光刀頭露出針外管2～3mm，固定不松動。即能似執手術刀靈活切割。鼻孔內稍后閉鎖膜經鼻前孔往往一次不能徹底切除，主要是因腔道改變，直視不易，因而應在纖維支氣管鏡及纖維鼻鏡下直視激光切除。特別是清除殘余閉孔膜，避免以后生長發育時形成鼻腔內贅生物極有幫助。
（三）激光手術
患者仰臥位，頭微仰高。
切口，激光切口應根據先天及后天的閉鎖和狹窄程度，以及鼻造形等決定。后天性者激光沿鼻的生理解剖行瘢后組織切除，切口邊緣應靠近切下組織，切除術中不宜一次徹底鏟除組織，應先把主要瘢痕組織切除后用CO2激光或Nd：YAG激光刀平行切面做殘基處理。切忌過多切除以免對術后徹底修復產生影響。作者根據對后天性鼻前孔閉鎖及狹窄治療觀察，療效滿意，手術時間短，出血極少或有的未見出血，治療徹底，術后疼痛輕微且無手術后畸變。
先天性鼻前孔閉鎖及狹窄，視患兒外鼻情況決定要否取大腿內側替耳針或斷層皮片。如外鼻造形及功能良好，僅為膜性閉鎖及狹窄，直接用Nd：YAG激光刀沿鼻內正常粘膜面上切除，或先切下大部分孔閉膜，再用CO2激光低功率輸出汽化炭化殘余閉孔組織。先天鼻孔稍后閉鎖及狹窄經前孔切除不便者，在纖維支氣管鏡及纖維鼻鏡下先觀察膜閉情況，找尋最薄弱處，Nd：YAG激光光刀經活檢孔進入鼻孔內對準閉鎖膜做汽化。手術一定要在直視鏡下看清才能做，光刀必須在鏡外，否則盲目治療易發生嚴重后果。汽化根據鼻腔解剖做行進，如閉孔膜有小孔，鏡下沿小孔逐漸汽化切割閉鎖膜，擴大腔徑。殘余組織鏡下汽化或炭化后讓其自然脫落，在脫落后形成鼻痂經鼻前孔取出。完全閉鎖膜鏡下做汽化一圈后停止輸出激光，用鏡向后輕推即可脫離，然后再做殘余閉鎖膜處理。
激光切除先天性閉鎖及狹窄，根據術后結果觀察，只要在閉鎖的同時無嚴重畸形，激光手術治療可免除整形術，如在閉鎖及狹窄下伴鼻畸形時，激光切除應配合整形術（參照有關教材手術方法）。先天性鼻前孔閉鎖及狹窄患兒經切除術后可解除張力作用因而對術后發育有良好作用。更由于激光治療無大傷損。術后配合治療恢復比較理想。如鼻前孔閉鎖及狹窄激光術后有疑為狹窄者可行短時擴張治療，但大多數病例不必。面積大，激光術后殘缺嚴重者按整形術處理（整形皮片取置術略）。
（四）術后處理
術后給予抗菌消炎治療1周，尤其是繼發于外傷、燒傷及傳染性疾病等的閉鎖及狹窄。大劑量維生素丙口服或靜脈給藥，也可給予其它多種維生素類制劑。
術后用30mWHe-Ne激光照射創面，每日一次，每次15～20分鐘，10～15日一療程。有的經He-Ne激光照射治療后可減少抗菌素用藥量或不用抗生素，由于激光手術時感染機會少，多屬非接觸式，手術中輸出激光系單色高溫光，能同時清除多種病菌。
術后局部有輕微滲出，可不必做特殊處理，大多數于術后自然流出鼻腔外，有形成痂且不大者，如對呼吸無影響可不取掉，待1周左右創面新組織修復時自然脫落。可每日用無菌棉簽清除分泌物，再涂紅霉素或四環素眼膏保護創面。對幼小兒患者在激光術后注意鼻腔觀察及護理。小兒鼻孔內形成的塊狀物應用槍狀鑷或肚狀鑷取出，動作要輕柔。