三十六、舌甲狀腺異位
（一）概述
甲狀腺的發生過程中，如因甲狀腺原基位置異常，甲狀舌管下降時發生障礙，甲狀舌管內殘留的甲狀腺原基異常發育，甲狀腺側葉遲下降時不與甲狀腺中央部結合，發生異位甲狀腺。異位甲狀腺可發生在鼻咽部、食管內、舌根部、舌內、舌下、喉前、喉咽或口咽后壁之后——亦稱內臟后甲狀腺腫（retroivisceral struma）。
此病可分為副甲狀腺（accessory thyroid）及迷走甲狀腺（aberrant thyroid）兩類。副甲狀腺為額外腺體，其特點是在正常位置上另有甲狀腺組織；迷走甲狀腺是整個甲狀腺發生異位，特點是在頸前正常位置上不另有甲狀腺組織存在。因而在施行手術時將迷走甲狀腺全部切除，將致甲狀腺機能不全，發生粘液水腫，甚至引起死亡。所以術前要充分了解頸前正常位置有否甲狀腺存在，才可手術。特別是舌甲狀腺有可能為副甲狀腺，也可能為迷走甲狀腺，各年齡均可發病，成年女性較多。
1．臨床表現 舌甲狀腺在早期常無癥狀，或僅有咽異物感及刺激性咳嗽。在月經期、妊娠及分娩期，腫塊迅速腫大而癥狀加重，表現有：①咽下困難，在初起多為吞咽不暢，隨腫塊長大而逐漸出現咽下困難。②發聲障礙，由于腫塊的阻塞致語音含混不清或呈鼻音，并致呼吸困難。視病人年齡及腫塊大小而定。③咽痛、出血也是常見癥狀。
2．檢查 典型者腫塊位于舌盲孔與會厭之間的舌根中線上，但與會厭無粘連，基底甚廣呈半圓形隆起或呈結節狀，表面為正常粘膜所覆蓋，顏色紅，血管分布多少不一。觸壓有質實感而具彈性，但無波動感及壓痛，按壓時無變色改變。特點是與舌組織分界明顯，容易辨認。用針穿刺時可抽出血液，并易引起感染，特點是活檢時也易引起感染及出血，因而一般不做活檢。如要確診非做活檢不可者，應在局麻藥中加1：1000腎上腺素，鉗取組織后，用Nd：YAG做活檢處止血。一般依靠典型的臨床癥狀及檢查所見即可明確診斷。
行基礎代謝率測定時變化不明顯。借助同位素檢查可診斷舌根腫塊是否為甲狀腺組織，而且還可測定在頸部正常位置上有無甲狀腺存在。無同位素檢查條件者，為不在手術切除舌甲狀腺后引起粘液性水腫等并發病、應行頸前切口，或通過氣管切開的切口來明確頸部有無甲狀腺存在。無甲狀腺存在于頸部者，激光切除舌甲狀腺時應做部分保留。
在診斷中應和舌根血管瘤、舌囊腫、纖維瘤、混合瘤、脂肪瘤、腺瘤等鑒別。如舌根血管瘤呈紫色，壓之顏色由紅變白；舌囊腫有波動感，穿刺可抽出液體；血管瘤進行穿刺時僅為血液；纖維瘤質硬等，在診斷時應區別明確。
3．治療 對較小的舌甲狀?
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前沒有正常甲狀腺存在，也應該激光手術全部切除。
（二）激光術前準備
術前確認及必要的基礎代謝率檢查，以及常規體檢對手術很有幫助。發現身體有并發病時應進一步做深入仔細的檢查。
器械準備：舌鉗一把，光纖配刀柄（自制），激光手術切割不象常規手術刀切割法，因而手術中出血量少，手術時間短，治療方便，不必做復雜的準備。為防萬一手術采用吸用器。
麻醉：舌甲狀腺暴露清楚，可采用經口途徑，做舌根部注射麻醉（1％～2％利多卡因加微量1：1000腎上腺素）。做舌根部腫塊基底注射麻醉藥物，手術時對周圍正常舌組織有保護作用，能吸收并消散激光切割時的熱量。傳統麻醉方法多用氣管內插管術乙醚麻醉，由于激光束高溫的作用，用乙醚麻醉者極易引起爆炸。因此絕不可用此麻醉法。對手術患者因年紀小不合作者，應用基礎麻醉（勿用易燃易爆麻醉劑），先行氣管切開術，解決呼吸問題，在助手協作下經口切除舌甲狀腺。
（三）激光手術
根據患者年齡、麻醉方式及合作否采用不同體位。對合作者取坐位；全麻小兒及不合作者手術采取仰臥位。經氣管切開麻醉，手術切除舌甲狀腺時須填塞下咽部，以防血液流入下呼吸道。術者用舌鉗夾位舌前部向外下拉牽，待暴露清楚后由助手牽拉固定不變。術者用Nd：YAG激光刀，外上刀柄（自制，可用18號硬膜針經加工后插入光纖，外露光纖2mm）輸出激光，使用功率30～40W。激光手術切割或采用常規手術刀切割操作（即接觸式切割）。切割時用皮膚鉗夾住已切開舌甲狀腺向軟腭上方輕提，以利手術。激光切割時，合作病人應囑其先吸氣，而后緩慢呼出。在吸氣時停止激光切割，由于激光切割時有煙霧產生，為防吸入，采用吸氣間斷切割較為好些，一般呼吸幾次間隔即可將整個舌甲狀腺切下。全麻手術時激光切割如有血液流出，用紗布吸干或用吸引器吸干。
對較小舌甲狀腺激光切除術時應根據病人臨床癥狀而決定治療。一般用Nd：YAG激光對舌甲狀腺做照射，使用功率30W，照射距離1cm，使甲狀腺組織部分變性壞死。幾日后自然脫落修復，既可解除舌甲狀腺對咽喉的刺激作用，又可避免迷走甲狀腺激光全切除術后的并發癥。特別是已明確為迷走甲狀腺做部分激光切除術，對維持術后生理內分泌代謝很適合。舌甲狀腺全切除時應于包膜腫塊內緣用激光刀分離切割，注意不要損傷正常舌組織。全部分離切除舌甲狀腺后可不必象常規外科手術切除縫合。由于光刀在分離切割時已將舌甲狀腺的血管全部封閉，出血極少，或不出血。術后有一保護痂，在自然修復中保護痂逐漸脫落。術畢，手術創面上龍膽紫液。
（四）術后處理
為防感染激光術后肌注或靜滴抗生素1周。如靜滴給藥時，應用大劑量維生素丙及其它維生素類藥口服，有合并癥者應予治療。
術后病人進流質或半流質飲食，飲食溫度不宜過高，及不能過硬、粗糙。
保持口腔清潔衛生，每日用復方硼砂漱口液、雅仕潔口劑清潔口腔。
術后二周觀察病灶有否出血，病人有下咽動作，應囑病人吐出以觀察有否術后動脈出血并做好處理。出血灶用Nd：YAG激光止血較好