三十九、外耳道膽脂瘤

（一）概述

此病發病較少，作者偶遇二例診為外耳道纖維瘤患者轉激光術治療發現，切下組織并非纖維瘤，而經病檢為結構復雜的膽脂瘤，最后確診為外耳道膽脂瘤（cholesteatoma of external auditory canal）。

1．病因　 外耳道膽脂瘤病因觀點不一。大多認為是外耳道骨部因慢性炎癥的長期刺激發生慢性脫屑性皮膚炎癥，角化上皮細胞脫落堆積而成，形似“栓子”，因而有稱為“外耳道梗阻性角化病”，與局部的引流，濕度密切相關。

2．病理　 與中耳膽脂瘤相同。外耳道膽脂瘤發展緩慢，無伴發感染時很少被人注意。在早期的主要癥狀為耳閉塞感及輕重不同的耳鳴及聽力障礙（主要系瘤栓堵塞耳道，聲波不能經耳道進入，感單程度差），發生繼發感染時耳痛劇烈（由于炎癥反應，外耳道腫脹壓迫之故），病人夜不能眠，嚴重者產生頭痛。

檢查時可見外耳道骨部有白色或者黃色物，質軟如豆渣，內由鱗片狀物裹成的膽脂瘤堵塞，很容易分塊取出。有繼發感染時則局部觸痛明顯。骨壁上常有肉芽組織，因而分泌物為膿性，由于感染時細菌作用伴有臭味。膽脂瘤壓迫骨質時，使外耳道骨質被吸收而擴大，產生口小底大，狀如口袋，此時手術常較困難。鼓膜多可正常或稍內陷，軟骨部發生病變極少。

根據病史及局部檢查即可確立診斷，無明確診斷者取鱗片狀碎屑做病理檢查最后確診。

（二）激光手術

激光治療主要是處理伴發的肉芽組織，膽質瘤由于結構的特殊性很容易取出。對伴發感染及骨部明顯擴大病例取出比較困難，在術前應控制感染，同時取出膽脂瘤方能解除壓迫癥狀及使炎癥易于消散。

較大膽脂瘤用探針等具取出困難時，用Nd：YAG光刀直接插入瘤體中心輸出激光擴開孔道（注意光刀切割時進入的深度，不可過深損傷鼓膜），退出光刀，再插入探針或刮匙逐步由孔內向外取出膽脂瘤比較容易。

膽脂瘤完全被分離取出后，用雙氧水做耳道清洗，再用無菌棉簽吸出后消毒，根據肉芽組織情況，1％～2％利多卡因局部浸潤麻醉，小濕棉片放入耳道底保護鼓膜，CO[XB]2[/XB]激光（功率10W以下）或Nd：YAG激光（功率10W）切割肉芽組織。肉芽組織小時激光凝結炭化即可。肉芽組織增生較重，CO[XB]2[/XB]激光汽化或Nd：YAG光刀直接切割，術中切忌損傷鼓膜。膽脂瘤壓迫骨質，使外耳道骨質吸收而擴大形成口小底大，似口袋取出困難者，用Nd：YAG激光擴大小口后再用刮匙取出。完全取出膽脂瘤后用光刀進入口內，輸出激光對周邊進行照射，不必再插入過深，以免造成不必要的損傷。

術畢，局部上龍膽紫液即可。

（三）術后處理

激光手術后應施于抗生素控制感染，膽脂瘤伴有肉芽組織增生。手術是第一步，藥物治療也很重要，給予多簇維生素及支持治療等。

術后觀察外耳道，在恢復期中有分泌物滲出，每日用利凡諾液（1％）清洗，間隔24小時形成塊狀分泌物，用鑷子取出。治療中可配合He-Ne激光照射，一次10分鐘，一日1～2次，7～10天一療程。

術后10天內禁浴，防水進入外耳道引起感染。