六、扁桃體周圍膿腫
(一)概述
扁桃體周圍膿腫大多為急性扁桃體炎的并發病,由于扁桃體隱窩中的炎癥因引流被阻,通過或破壞隱窩底部進入扁桃體周圍隙(尤其是扁桃體上窩)。由起初的炎性浸潤,進而形成膿腫。常見致病菌為乙型溶血性鏈球菌、厭氧性鏈球菌(膿液具惡臭味)及葡萄球菌。
病人有畏寒、發熱等全身癥狀,較急性扁桃體炎時更重,同時一側咽痛較劇,時常放射至耳部,當咳嗽及吞咽時疼痛加劇。由于咽痛劇烈而吞咽困難,故口涎外溢。因軟腭腫脹,運動失靈,言語含糊不清而鼻音較重,飲水時可向鼻腔返流,如果炎癥侵入咽旁隙時有張口困難或牙關緊閉。膿腫甚大者還可影響呼吸困難。
檢查時病人呈急重病容,痛苦表情。患側頸部發生疼痛性肌緊張,可呈假性僵直,運動受限。頭偏向患側并稍前傾,用手托患側頰部,以企圖減輕痛苦,舌苔厚,口臭。患側頸淋巴結腫大。由于患側咽部充血腫脹,舌腭弓上段及患側軟腭紅腫隆起較明顯,甚者將扁桃體遮蓋。受炎癥刺激扁桃體、懸雍垂紅腫充血,可被推向內下方及對側。膿腫若位于扁桃體后下,則患側扁桃體被推向前方,咽腭弓顯著隆起,軟腭及懸雍垂則不見腫脹。
診斷根據上述癥狀與檢查所見,典型者較易診斷。必要時可在軟腭的最隆起處穿刺抽吸,有膿液吸出診斷即可自明。
激光治療在膿腫形成前予以抗炎治療。用15~30mw He-Ne激光散焦照射,每日1次,10~15日一療程,每次照射15~20分鐘。膿腫形成后治療以激光切開排膿及處理膿腔內壁為主。
(二)激光術前準備
患者術前給予魯米拉鈉15~30mg口服或肌注以消除患者緊張情緒。選擇局麻,用5號超長針在需切口處做浸潤麻醉,咽喉為減輕手術刺激反應、喉頭可做1%的卡因噴霧麻醉。準備吸引器及小吸頭1支,患者取坐位頭稍后仰。啟動激光循環5分鐘,再啟動高壓電源,光纖末端削去保護層2mm,外用一槍式空心金屬硬管保護光纖,因光纖長時較軟,給手術操作帶來不便,消毒備用。術者頭戴額鏡,光源面對術者,助手或護理人員協助傳遞器械及物器并扶助患者。激光功率20~30W。
(三)激光手術
激光切口選擇膿腫最隆起和最軟處或穿刺獲膿處進行切開。切開粘膜及淺層組織(不宜過深,以免損傷較大血管)后,再用一彎止血鉗或直角止血鉗(可自制)向后外方順肌纖維走向分離進入膿腔,先排出膿液并用吸引器吸盡流出膿液。用直角探入膿腔,激光沿膿腫最薄弱處切開,以不損傷大血管為原則,盡可能擴開膿腫切口以利術后引流充分。在切口擴開后,調整激光輸出功率10W,先用小號吸頭伸入膿腫吸盡膿液,再用長止血鉗夾小棉球伸入膿腔內,注意操作要輕柔,不可粗暴,否則病人難受。手術中切不可影響病人呼吸。直至棉球吸盡膿腔內膿液為止。而后用低功率激光沿膿腔內壁均勻照射,再用0.9%N.S液50mL加青霉素80萬單位,再用小棉球青霉素液清洗膿腔后,膿腔內再放入0.5%利多卡因2mL的20萬青霉素溶液。切口不封閉,以便自然引流。手術切開給局部用藥外,應于術后給足量抗炎藥及支持治療。及He-Ne光照射手術切口。
(四)術后處理
激光術后,病人創口有分泌物流出,病人每天可用潔口劑含漱數次。術后應觀察切口有否出血,對微量滲出無影響。較多滲血可再用Nd:YAG光纖止血。
病人術后攝入食物以流質或半流質為主,忌食粗硬及高溫飲食。對疼痛較著者除對癥處理外,更忌進刺激性飲食。術后病人飲食依病人反應而逐步改善。