第四節 嘔吐
嘔吐(Vomiting)是小兒常見癥狀之一。可由于消化系統疾病引起,也可見于全身各系統和器官的多種疾病。其可以為單一的癥狀,也可以是多種危重疾病的復雜癥狀之一。故稍有疏忽,常可延誤診斷,甚或危及生命。因此對嘔吐必須認真分析,找出病因,及時處理。
一、病因
(一)消化系統疾病
1.先天性 先天性食管閉鎖或狹窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道過短、先天性幽門肥大性狹窄、賁門松弛、幽門痙攣、環狀胰腺、先天性腸閉鎖或狹窄、腸旋轉不良、腸重復畸形、胎糞性腸梗阻與由于胎糞粘稠阻塞腸管、先天性巨結腸、原發性腹膜炎、胎糞性腹膜炎、肛門閉鎖等。
2.后天性 消化性食管炎、食管壁靜脈曲張、急性胃擴張、急性胃炎、胃或十二指腸潰瘍、膽道蛔蟲癥、腸套疊、機械性或功能性腸梗阻等。
3.感染性 感染性腹瀉病、急性膽囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙門氏菌屬感染、急性腸系膜淋巴結炎、腹膜炎和闌尾炎等。
(二)消化道外疾病
1.顱內疾病 各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、腦水腫、腦外傷、顱內出血、膽紅素腦病等。
2.呼吸道疾病 上感、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等。
3.心腎疾病 心肌炎、心包炎、心力衰竭、腎性高血壓腦病、腎盂腎炎、腎盂積水、尿路結石、腎功能不全等。
4.內分泌及代謝性疾病 腎上腺皮質功能不全、甲狀旁腺功能亢進癥、代謝性酸中毒、低鈉及高鈉血癥、低鉀血癥、糖尿病引起酮癥酸中毒、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥等。
5.其他 喂養不當、各種食物或藥物中毒、一氧化碳中毒、美尼爾氏征、再發性嘔吐、暈車、暈船等。
二、診斷
病因復雜,須結合起病年齡、病史特點、體格檢查、伴隨癥狀及必要的實驗室檢查結果,全面進行分析。
(一)病史
1.年齡 不同的年齡有不同的嘔吐原因。新生兒期嘔吐,除在分娩過程中,咽入羊水、胎糞或血液刺激胃部所致外,常與產傷、感染和發育障礙等因素有關,如顱內出血、新生兒敗血癥、腹膜炎、消化道與顱腦畸形等。嬰兒期以喂養不當,哭鬧,用手指扣挖口腔為最常見,其次為呼吸道及胃腸道感染為多見。幼兒及較長兒童,除鼻衄時大量血液吞入刺激胃部而嘔吐外,以扁桃體炎、各種腦膜炎及腦炎、胃腸道感染為多見,其次為各種中毒。
2.嘔吐方式 ①溢乳系哺乳量過多及賁門松弛所致,常表現胃內乳汁,由口角少量外溢。②一般嘔吐此種嘔吐常伴有惡心,嘔吐物量多少不定。③噴射狀嘔吐是指大量嘔吐物從口鼻噴涌而出,除醫生檢查咽部按壓舌面不當及家長喂藥刺激外,常見于吞入大量空氣,幽門肥大性狹窄及中樞神經系統疾病。
3.嘔吐物性質 吐物為粘液,乳汁者在新生兒應考慮到食管閉鎖或食管-氣管瘺。吐物為奶汁、乳凝塊、食物而無膽汁者,多見于幽門痙攣及梗阻、賁門失弛緩、十二指腸上端梗阻。嘔吐物含有膽汁者見于劇烈嘔吐者,膽道蛔蟲癥及高位小腸梗阻。嘔吐物帶糞汁則多見于下段或更低位的腸梗阻。吐出物內有較多血液時應考慮到消化道潰瘍,食管下端靜脈曲張癥。吐物為咖啡色血液,顯示胃內滲血或有小血管破裂。
4.嘔吐與進食的關系 病前有無進食特殊物或藥物史。若進食后立即嘔吐,常見于吞入空氣,新生兒早期應考慮到食管閉鎖或狹窄。進食3-4小時后嘔吐者,常見幽門肥大性狹窄、急性胃腸炎、下消化道梗阻。嘔吐與進食無關者,見于消化道外疾病。
5.伴隨癥狀 嘔吐的同時伴有發熱,頭痛,神經系統體征陽性則提示顱內感染。嘔吐伴有發熱,惡心,上腹部不適者需注意病毒性肝炎。嘔吐伴有發熱,腹痛,腹瀉者應想到消化道感染。嘔吐伴有血便,可能為痢疾、腸套疊、壞死性腸炎、美克氏憩室炎、過敏性紫癜等。以不明原因的反復嘔吐者應考慮到顱內腫瘤,結核性腦膜炎。若嘔吐的同時有高熱,驚厥,昏迷或休克者需考慮到敗血癥或嚴重感染。
6.詢問過去病史 有無蛔蟲病史,肝炎,結核病,周期性嘔吐以及個人出生時情況等。
(二)體檢
在全面體檢的基礎上,應特別注意腹部體征及神經系統檢查,必要時進行眼底檢查及直腸指檢。
新生兒及嬰兒體檢須注意前囟,腦膜刺激征,皮膚紫紺,出血點,心音強弱與速率,四肢發涼體征。同時應注意呼吸節律,有無凝視,鞏膜黃染,瞳孔大小,對光反應等。腹部檢查應注意:有無腹脹、腸型、蠕動波;肝脾大小、腫塊,腹壁肌張力,觸痛及反跳痛;腸鳴音減弱、消失或亢強、氣過水聲等。新生兒早期應注意有無肛門畸形。疑腸套疊者,應及時進行直揚指檢。對幼兒及年長兒除重視中樞神經體征外,應注意檢查口腔,扁桃體和咽峽部有無炎癥以及腹部有無外科急腹癥的體征等。
(三)輔助檢查
1.糞、尿常規及其他檢查 疑腸道感染或腸寄生蟲可行大便常規或集卵檢查。疑尿路感染或周期性嘔吐須檢查尿常規及酮體。疑肝腎疾患、糖尿病及電解質紊亂者,可相應作肝功、腎功、血糖、血鉀、血鈉、血氯、二氧化碳結合力及PH值等檢查。疑苯丙酮尿癥或半乳糖癥者可選作尿三氯化鐵試驗,尿粘液酸試驗有助于診斷。
2.X檢查 疑顱內占位性病變或腦出血,有條件者可進行CT或核磁共振檢查。疑有先天性食管閉鎖或食管一氣管瘺時,可用8號導尿管,在X線透視下,由鼻咽腔插入食道,若多次返折或8~10cm處受阻,可經導管注入碘油0.5~1ml有助于診斷及確定畸形部位。疑有食管賁門松弛癥或先天性幽門肥大性狹窄時,可作鋇餐檢查,以明確診斷。疑及腸梗阻時,應作腹部X線透視或攝片,高位者可見盆腔內缺乏氣體;低位者可見梗阻以上腸段擴張、充氣且有液平面,梗阻以下腸段則無氣體。
三、小兒時期特有的幾種以嘔吐為主的疾病
(一)食管閉鎖 臨床上分四型,以食管盲端與食管盲端-氣管瘺為多見。其特點:①陣發性青紫,口腔不斷有唾液流出(吞咽之唾液充盈盲端食管所致);②第一次喂水或喂乳,患兒吮吸1~2次后即嘔吐,并因氣管被堵塞,出現嗆咳、面色青紫、以致窒息,待咽喉物吸出或吐出后,可暫時好轉;③如疑為食管閉鎖,前述導尿管試驗性插入可明確診斷。④其孕母多有羊水過多史。
(二)先天性幽門肥大性狹窄 臨床特點為:①多于生后2~3周開始出現嘔吐,初始僅偶爾吐奶,以后嘔吐次數增多,呈現頻繁劇烈或噴射性嘔吐。嘔吐后饑餓欲食。②嘔吐物為奶汁、奶塊,無膽汁。③食欲雖佳,但營養不良,逐漸出現脫水狀,由于大量酸基喪失,可出現堿中毒,甚至發生手足搐搦癥或喉痙攣。④上腹部可見球形隆起,及自左向右的胃蠕動波或有逆蠕動,常于喂奶或刺激腹壁時更易出現。⑤右上腹肋下緣,常可觸及2×1cm大小橄欖樣腫塊,邊緣光滑,質地堅韌。但未觸及腫塊,亦不能排除本病。必要時可作鋇餐透視檢查。
(三)再發性嘔吐 又名周期性嘔吐,多見于3~10歲。數周或數月發作一次,每次歷時約2~7天自愈,嘔吐可驟然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲勞或精神受刺激等誘因。發作時嘔吐劇烈,日約20~50次,攝取任何食物或水均能吐出,吐物為胃內容,常含膽汁或血絲,偶或吐出大量血液。常伴有口渴、頭痛或腹痛,甚至發生脫水、酸中毒。神經系統檢查,胃腸鋇餐檢查正常或僅有十二指腸段痙攣現象。酮血癥及酮尿癥常出現于嘔吐發作之前。部分病例可有腦電圖異常。
(四)先天性肛門閉鎖 是一種較為多見的先天性畸形。其病理改變簡單復雜不一。簡單者僅一層肛門膜未破,復雜者可有各種不同的瘺管或伴其他畸形。計有四種類型:第一型為肛門直腸狹窄;第二型僅肛膜未破;第三型為直腸盲袋與肛門正常位置有相當的距離;第四型外表有肛門,但直腸有閉鎖,兩端有相當距離。其診斷依據:①生后一直不排胎糞,隨后腹脹,嘔吐頻繁;②生后發現無肛門,用指尖抵在相當于肛門處,可發現患嬰啼哭時有沖擊感;③溫一萊(Wayensteen-Rice)三氏X線檢查法,患嬰取倒置位,作腹部及盆腔部攝片,可發現腸內氣體終止于閉鎖部,此法既可確定診斷,又用于手術定位及選擇治療方法;④合并有瘺管者,在尿道口或陰道處有胎糞排出。
(五)胎糞性便秘 新生兒生后不久,吐淡黃色或墨綠色粘液,1~2天不排胎糞,或最初只排很少綠色或墨綠色膠凍樣便。以后腹脹逐漸明顯,喂乳或喂水不久即嘔吐。用肛管或開塞露通便后,可排出大量粘膠樣墨綠色大便,腹脹逐漸減輕,喂水或喂乳不再嘔吐。
(六)其他 ①羊水刺激胎兒在宮內或分娩過程中吞入大量羊水,出生后最初2天,未進食即吐。吐物為粘液或棕色血樣粘液,其他均正常。大多吐幾次后1~2天內停止。用2%碳酸氫鈉洗胃有效。常有宮內窒息、難產或過期產史。可發生吸入性肺炎。②喂養不當嬰兒吸奶時間過長或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多,亦有喂奶后不久更換尿布,臀部抬高而致嘔吐。
四、治療
(一)病因治療
積極處理原發疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應適時進行手術治療。因腸道內、外感染所致者,須及時應用有效的抗感染藥物。如因喂養不當,應指導正確的喂養方法。藥物引起嘔吐者,應停用有關藥物。若急性中毒,應及時洗胃和選擇特效的拮抗劑。有水和電解質平衡紊亂者,需及時予以糾正。
(二)對癥處理
1.嘔吐嚴重者須禁食4小時,除胃穿孔外,可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側臥以防吐出物吸入氣管內。
2.嘔吐停止或減輕后,可給予少量、較稠微溫易消化食物,或米湯等流質飲食。
3.有脫水或電解質紊亂者,應及時按需要補液和供給電解質。若有周圍循環衰竭,應按循環衰竭處理。
4.嘔吐頻繁者須予以止吐、鎮靜劑、如魯米那、冬眠靈、嗎叮啉栓劑等,慎用胃復安。
5.解痙藥物,如癲茄合劑、阿托品、654-2、普魯本辛、1-2%普魯卡因(1-2ml/歲/次)根據病情也可選用。但注意應用不當可掩蓋癥狀,不利于明確診斷。
6.有顱內高壓、腦水腫者,可用甘露醇、高滲葡萄糖液等脫水劑治療。
7.針刺常選用內關、中腕、足三里等穴位。