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第一節 生長發育

小兒時期是人體生長發育的重要階段,小兒處于不斷的生長發育過程中,生長發育是小兒的基本特點,因此掌握小兒正常的生長發育規律才能認識到異常,及時予以診治。

生長是指體格的增長和器官形態的增大,發育是指細胞組織結構的成熟和生理功能的完善,生長與發育兩者關系密切,不能截然分開,故一般統稱為生長發育。

影響生長發育的因素有:①遺傳:人類遺傳與疾病有密切的關系,其它如體形、身高、外貌等均與遺傳有關,應重視遺傳因素及遺傳咨詢。②環境:包括胎內和出生后各年齡階段的營養供應、疾病影響,是否重視保健及體格鍛煉、早期教育。因此家庭、幼兒園、小學教育均會影響小兒的生長發育。③生活條件及經濟條件等。④個體差異。

一、小兒年齡分期及其意義

小兒生長發育是一個連續的過程,又具有一定的階段性。據此,可劃分為不同的年齡期。不同的年齡期各具有一定的特點,了解各年齡期的特點及保健措施,將有助于掌握小兒特點及保健措施,小兒時期大致劃分為6個年齡期,各年齡期的主要特征和保健教育原則如下:

(一)胎兒期:妊娠前8周為胚胎期,第9周到分娩為胎兒期。自孕期28周至出生后1周為圍產期。遺傳因素、孕期感染、中毒、孕婦營養、心理狀態均為影響胎兒發育的因素。孕婦的保健,充分營養供應,預防感染,保持良好的的精神狀態,定期檢查均有助于胎兒的發育。圍產期小兒死亡率約占新生兒死亡率的70%,因此尤其應重視圍產期保健,防止胎內感染和早產,必要時進行羊水脫落細胞染色體以及其它生化檢查,對某些遺傳性疾病和先天性畸形作出產前診斷,并采取相應措施,可減低圍產期小兒死亡率。

胎兒期的保健措施包括孕婦咨詢、孕母營養、孕母感染性疾病的防治(如弓形體、巨細胞病毒、風疹、皰疹病毒以及梅毒等)、高危妊娠的監測及早期處理、胎兒生長的監測及一些遺傳性疾病的篩查等。

(二)新生兒期:從胎兒娩出、臍帶結扎后至滿28天。新生兒期是胎兒出生后生理功能進行調節并適應宮外環境的時期,其問題多由于適應不良所引起,如環境過冷、過熱均不相適應。其它如先天性缺陷、早產、畸形等。新生兒期免疫功能不足,皮膚粘膜及其它屏障功能差易于感染。生長發育快而消化功能差,故開始喂養起即應十分重視逐漸適應其消化功能等。

新生兒期的保健措施重點是合理喂養,最好選用母乳喂養,保護隔離,預防感染,近年來強調產婦與新生兒即刻接觸并于數小時內開始哺乳,不僅可以促進母乳分泌,而且對建立母嬰相依感情有重要作用。

(三)嬰兒期:自出生28天至1歲,此期以乳類為主食,生長發育迅速,如身長增長50%,體重增加200%,頭圍增加30%,開始出乳牙,能坐,會爬并開始學走,其生理功能仍在發育中,如此快的生長發育就需要的足夠的營養供應,而消化功能不足,免疫功能差,易患急性感染性疾病及消化功能紊亂,營養不良等。

嬰兒期保健措施:提供母乳喂養,合理人工喂養及時添加輔食,有計劃地進行各種預防接種,注意預防呼吸道感染,促進正常生長發育。

(四)幼兒期:1~3歲。該期生長發育速度減慢,大腦皮質功能進一步完善,語言表達能力逐漸豐富,模仿性增強,智能發育快,要求增多,能獨立行走、活動,見識范圍迅速擴大,接觸事物增多,但仍缺乏自我識別能力。感染性疾病及傳染病多。

保健措施:進行合理喂養并養成良好的飲食及衛生習慣,進行語言訓練及早期教育,注意安全護理及預防傳染病。

(五)學齡前期:3~6歲。學齡前期兒童的體格發育速度減慢,智能發育進一步加快,求知欲強,好問,好奇心強,自我控制能力仍差。

保健措施:本期應重視潛在智能的開發,但應循序漸進,避免強求,以適應其發育速度,是進行學前教育的重要時期。應培養熱愛勞動,愛集體的共產主義思想,仍應注意供應充分營養及安全護理。

(六)學齡期:6~12歲。學齡期兒童除生殖系統以外大部分器官已發育成熟,臟器功能特別是大腦發育更加完善,記憶力強,智力發育迅速,基本接近成人,機體抵抗力增強,感染性疾病減少,但變態反應性疾病如結締組織病、腎炎、過敏性紫瘢等增多,疾病的表現基本上與成人相似。其保健措施,更應重視思想教育,加強體格鍛煉,并宜參加適當勞動。

二、小兒體格及精神發育

(一)體格生長:體格生長具有一定的規律性,年齡越小,增長越快,了解其發育的正常規律便于識別異常情況,從而可及時予以糾正。

1.體重:體重反映了機體生長發育的綜合情況,所以是判斷健康水平的重要指標,是臨床工作中計算藥物劑量、輸液量和熱卡供應等的主要根據,因此十分重要。體重增長有一定的的規律性,但年齡越大體重變動的正常范圍也越明顯,個體差異平均體重±10%。體重不足或增加緩慢、停滯提示營養不良或有慢性疾患。體重增長過速,超過一般規律,應檢查是否為肥胖病。

體重增長的一律規律

⑴新生兒體重:初生體重與母親營養狀況、胎次、嬰兒性別等有關,足月新生兒出生體重男嬰平均為3.3公斤,女嬰平均為3.2公斤。出生體重不足2.5公斤者稱未成熟兒。

⑵一歲以內體重增長規律,前半年每月增長約700克,后半年平均每月增長250克,因此,4~5月小兒的體重為初生的2倍6.6公斤。1歲體重為出生的3倍約9公斤。

半歲內體重等于初生體重(公斤)+月齡×0.7

7~12個月體重等于初生體重(公斤)+6×0.7+(月齡- 6) ×0.25

1~2歲體重每月增長0.25公斤,故為9+3=12公斤

2~10歲體重(每年平均增加2公斤)=(年齡- 2)×2+12=年齡×2+8

10~12歲以后進入青春期,體重增加極快,不能按公式計算。

2.身長:足月初生兒的身長約為50厘米。身長增長的規律也是年齡越小,增長越快。第一年增長最快,全年約增長25厘米,因此一歲時身長約為75厘米,一歲后增長減慢,全年增長10厘米,因此2歲小兒身長約85厘米,2歲以后增長更慢平均每年增長5厘米,故2~10歲小兒身長可按下列公式計算:

(年齡-2) ×5+85=年齡×5+75

小兒身長是頭、脊柱及下肢的總和,但三者的發育速度是不平衡的,如新生兒頭長約占身長的1/4,成人則占1/8,是因為長骨增長較快所致(見圖1-1)。

圖1-1 胎兒時期至成人時期身軀的比較

[附注] 百分位法關于兒童體格發育測量值的統計,除用算術均數外,國際上多采用百分位法,百分位數法就是把一組的數量值如體重的公斤數或身長的厘米數按大小順序排列,求出某個百分位上的數值。當變量值不完全呈正態分布時,百分位數能更準確地反映出所測數值的分布情況。

3.身體各部的生長:

⑴頭顱:以頭圍的增長代表頭顱的發育,其測量法平眉弓及枕骨粗隆處的周長。頭圍增長規律年齡越小增長越快,第一年特別是前半年增長最快,六個月頭圍約為42厘米,以后更慢,10歲約為50厘米。頭圍過小及過大均為病理情況,應查明原因及時防治。

囟門:在新生兒,組成頭顱的的各骨彼此分離,在枕骨鱗部和頂骨之間有小囟門或后囟門;在額骨與頂骨之間是大囟門即前囟門,隨著頭顱的增長和顱骨的骨化,囟門漸閉合,有的小兒后囟門于出生時已閉合或微開,最遲于生后2~4月閉合,前囟門最遲18個月時閉合,過早閉合或超過18個月未閉合均為異常。

頭圍的大小,囟門關閉的早晚在某種程度上與腦的發育及疾病影響有關,囟門關閉過早,頭圍過小,多見于大腦發育障礙、小頭畸形等。囟門關閉過晚,頭圍過大多見于腦積水、佝僂病、大頭畸形等。

前囟門飽滿或隆起緊張、波動增強可見于各種原因的顱內壓增高,前囟門凹陷可見于脫水或重度營養不良(見圖1-2)。

圖1-2 前囟測量法

⑵胸圍:胸圍的測量法為平乳頭處全胸圍的量度,新生兒胸圍比頭圍約小1.5厘米,1~2歲時胸圍與頭圍相等,2歲以后胸圍超過頭圍。

⑶上臂圍:上臂圍的測量法,使上肢放松下垂,在肱二頭肌最突出處進行測量,測量時軟尺只須緊挨皮膚即可,勿壓迫皮下組織。上臂圍是骨骼、肌肉和皮膚,皮下組織的綜合指標,可用以反映皮下脂肪厚度及營養狀況。營養良好及營養不良二者相比差別很大,主要用于早期發現營養不良。

⑷上、下部量:身長可分為上部量及下部量。自頭頂至恥骨聯合上緣為上部量,代表扁骨的生長;自

恥骨聯合上緣至腳底為下部量,代表長骨的生長。新生兒的上部量占身長的60%,下部量占身長的40%,

12歲以前各年齡期有一定的比例(圖1-1)。對矮小癥患者,除測量身長外,尚需測量上下部量,如下部

量過短表示長骨發育障礙,見于克汀病(甲狀腺功能低下)及軟骨營養障礙。

⑸坐高:頭頂至坐骨結節的長度。測量方法:使患兒坐于坐高計的坐盤或一定高度的矮橙上,先使身軀前傾,骶部緊靠坐高計立柱或墻壁,然后坐直,大腿伸面與身軀成直角,與地面平行,大腿與橙面完全接觸。膝關節屈曲成直角,足尖向前,兩腳平放在地面上,然后測量,一般3歲以上小兒測坐高。出生時坐高占身長的66%,以后下肢增長比軀干快,4歲時坐高占身長的60%,6~7歲后坐高小于身長的60%。

⑹牙齒的發育:小兒乳牙一般多于6~7月開始萌出,也可早于4個月出牙,最遲不超過10個月。若10個月后未出牙,多系異常,應查明原因。乳牙共20顆,最晚于2歲半出齊,若2歲半乳牙仍未出齊也屬異常。克汀病、佝僂病,營養不良等患兒出牙較晚。

乳牙數=月齡-6

恒牙于6歲時開始長出,順序見表1-1。

出牙時一般不伴隨任何癥狀,有的小兒可有暫時流涎、煩躁不安或低熱。

表1-1 牙萌出時間程序

數目(個)萌出時年齡牙總數
乳 牙
下中切牙
上 切 牙
下側切牙
第一乳磨牙
尖牙
第二乳磨牙
恒 牙
第一磨牙(6歲牙) 
切牙
雙 尖 牙
尖牙
第二磨牙
第三磨牙(智齒)
2
4
2
4
4
4
4
8
8
4
4
4
5~10月
6~14月
10~17月
18~24月
20~30月
6~7歲
6~9歲
9~13歲
9~14歲
12~15歲
17~30歲
2
8
12
16
20
4
12
20
24
28
32

⑺骨齡:骨的成熟與生長有直接關系,骨化中心的出現和骨骺與骨干的融合標志著骨的生長結束,故骨齡(骨成熟齡)是生長的較好指標。

評價骨齡最簡單的依據是X線片所顯示的骨化中心的數目及大小。手及腕X線平片最多用于兒童期,嬰兒早期也攝膝及髖關節平片。

表1-2 腕骨骨化中心出現順序

出生時1歲2歲3歲4歲5歲6歲7歲8歲9歲10歲11歲
0鉤狀骨
(4個月)
頭狀骨
(6個月)
橈骨骨骺
三角骨,
掌 骨 骨
骺,指骨
骨骺
月骨大 多
角骨,
舟骨
豆骨

(二)神經精神發育

神經精神發育的基礎是神經系統的生長發育。而神經精神活動是神經系統對內外刺激反應的表現,包括感知、反射、動作、語言及對周圍人的感情反應等。神經精神活動的發展取決于神經系統特別是大腦的成熟程度,出生時腦重為體重的20~25%,6個月時為成人腦重的50%,10歲時達90%。出生時脊髓、中腦、橋腦及延髓已發育較好,許多皮層下中樞發育也較早,從而保證了嬰兒出生時有較好的循環、呼吸等生命功能。丘腦及下丘腦在出生后數月內發育較快,對體溫調節、饑飽等反應有關。大腦皮質較成人薄,各層細胞已開始分化,到3歲時皮質細胞大致分化完成;8歲時已與成人無多大區別。但細胞功能卻隨著年齡的增長和發育日益復雜化。除了大腦皮質的分層及細胞的分化外,傳導神經的髓鞘形成對神經系統的反應也有意義。在嬰兒期,由于皮質發育尚不完善,皮質下中樞的興奮性較高,神經髓鞘形成不全,當外界刺激通過神經傳入大腦時,在皮質不易形成一個明確的興奮灶,興奮與刺激容易擴散。因此,小兒的神經活動不穩定,反應較遲緩,患病時,特別是高熱或中毒時,容易發生煩躁、嗜睡、驚厥或昏迷等神經系統癥狀。影響神經、精神發育的因素有:①遺傳:染色體異常都能發生一定程度的智能遲緩,如21-三體綜合征;單基因遺傳、多種代謝缺陷病也可引起嚴重智能遲緩如苯丙酮尿癥;多基因遺傳也可有智能遲緩。②環境:出生前后嚴重營養不良,鋅、鐵等元素缺乏等也可影響智力發育;教養條件也很重要。③個體差異等。

1.感知的發育:①初生兒的視覺器官已相當完善,且發育迅速,生后幾天就能辨別光亮和黑暗,新生兒期已能辨別紅色及蘭色。一個月左右能注視物件,6~8周已能感知物件的大小和形狀,4個月能認人。②聽覺反應于一個半月開始,二個月能尋找出聲的方向,三、四個月能辨別母親(或保姆)的聲音。③嗅覺:三個月小兒對強烈氣味有反應。④味覺:新生兒味覺反應較敏感,出生數日就能辨別甜與苦,并對不同味的食物能作出不同的反應。

2.反射:反射是基本的神經活動方式,小兒在出生后數小時即可出現腱反射,一歲以內小兒腱反射較為亢進。三、四個月的小兒四肢屈肌緊張度高,可見陽性克匿格(kernig’s)氏征。二歲以內巴彬斯基(Babinski)氏陽性,也可以是生理現象。二個月以內小兒還有握持反射,擁抱(Moro’s)反射等,都屬于生理現象。若在新生兒期,特別是生后數日內,這些反射消失,可能有顱內出血或其它內病。腹壁及提睪反射在新生兒期后方逐漸出現。

3.運動的發育:運動發育表現如下的規律:①“頭尾”發展,即運動功能自頭端向足端發展(唇、眼、頸、腰、上肢到下肢);②從泛化到集中;③自近到遠,即協調運動先出現于最近身軀的肌群而后發展到四肢;④“正性”的動作(抓握、站起、往前走前)先于相反的動作(放下、坐下、停步)。⑤由粗動作到細動作的規律。

新生兒的動作緩慢而無目的,肌張力強,這是由于大腦發育不成熟的表現。以后由于皮質機能逐漸健全,小兒也就能掌握各種新的動作和技巧,訓練對運動發育也起一定的促進作用。

運動發育是視、聽、感知及情感發育的綜合反應,小兒運動發育正常發生時間是:二、三個月會抬頭,四、五個月伸手抓物,六、七個月能獨坐,七、八個月會爬,十個月左右扶站,一歲左右扶走,十二至十五個月會獨走。至兩歲后會做較精細的動作,協調功能也逐漸完善(圖1-3)。

圖1-3 乳幼兒運動的發育

4.語言的發育:語言是表達思想、觀念的心理過程,與智能有直接關系,講話乃有聲的語言行為。說話能力分理解和表達二方面。小兒學語,先理解而后表達,先會發語音而后會應用詞和句。在詞的理解和應用上,先名詞而后動詞、形容詞、介詞等。一般生后二個月即“咿啊”,6~7個月發“爸、媽”音,8~10個月會叫“爸爸”“媽媽”(初語),漸能理解語言的含義,并學會短句,二、三歲時思維、語言發育迅速,模仿性強,語言發育較完善,已能朗誦及唱歌,這時應重視語言訓練及正確發音。

語言發育與中樞神經系統的發育有關,故中樞神經系統疾病或染色體畸形都可影響語言發育。在語言發育過程中,正常的聽覺器官也很重要,若學話以前喪失聽力,就會影響語言發育而為啞,稱聾啞病。

以下幾個神經精神發育的正常標志,臨床上常用作判斷嬰幼兒智能是否異常的參考指標,應予記住:

抬頭2-3個月;

會笑2-3個月;

獨坐6-7個月;

初語8-10個月;

獨走12-15個月;

小兒智能發育有較大的個體差異,為了開發小兒的潛在智能,合理營養、早期教育和訓練是十分重要的。見表1-3。

表1-3 小兒神經精神發育過程

年 齡動 作能
粗動作及細動作
語 言 能應 人 能
對人物的反應和行的表現
新生兒全身無規律、不協調的動作,緊握拳能號哭音樂和鈴聲可使全身活動減少或哭聲漸停止,有握持反射
2月直立位及俯臥位能抬頭能發出和諧的喉音能微笑,兩眼能隨移動的人或物而轉動
3月仰臥位時能轉為側位,
能用手摸東西
能伊呀發音頭部可隨看到的物或聽到的聲音轉動180度
4月扶住髖部時能坐,俯臥位時可用兩手支撐抬起前半身,能握持玩具能出聲發笑試抓面前玩具,能玩自己的手,見食物表示喜悅,能較有意識的哭笑
5月扶其腋下能站直,可用兩手各握一玩具能喃喃地發出單調的音節能伸手取物、辨別人聲
6月能短暫獨坐,用手搖玩具能識別熟人和陌生人,能拿面前的玩具玩或握住自己的足玩
7月會翻身,獨坐較久,能將玩具從一手換到另一手能發出“爸爸”“媽媽”等復音,但無意識能聽懂自己的名字,能自己握住餅干吃
8月會爬、會坐起和躺下,會扶著欄桿站起來,會拍手會重復大人所發的簡單音節注意觀察大人的行動,開始認識物件,兩手會傳遞玩具
9月試著獨站,會從抽屜中取出玩具能懂“再見”等較復雜語句見熟人會伸出手來要人抱
10-11月能獨站片刻,扶椅或推車走幾步,能用手指拿東西開始用單詞能模仿成人動作,會招手“再見”,抱奶瓶自食
12月可獨走,或彎腰拾東西,會將圓圈套在木棍上能學叫物品名詞如燈、碗,或指出自己的手、眼等或以“汪汪”“咪咪”代替狗、貓等對人事物有喜愛、憎惡之分,穿衣合作用杯喝水,能勉強作潦草筆劃
15月走得很好,能蹲著玩,可正確地選方木塊、會疊一塊方木塊會說出幾個詞和自己的名字能表示同意或不同意,開始學自己吃飯,能學會正確地指出自己的身體各部分
18月能爬臺階,拉著玩具車走,能倒退幾步會表示大小便、懂命令,會自己進食,會摹仿畫橫行線或園形,能堆疊方木塊或塔形,喜看圖、翻書

年 齡動 作 能
粗動作及細動作
語 言 能應 人 能
對人物的反應和行為的表現
2歲能跑,能雙腳跳,手的動作更準確,會用匙吃飯會說2-3個字的構成的句子能完成簡單動作如拾物品,表達喜、怒、恐等,摹仿畫直線,白天可控制大小便
3歲跑、跳穩,會騎三輪車,會一般的洗手、洗臉,穿脫衣服,能將紙張折疊很好能背誦短歌謠,數幾個數認識圖畫上的東西,能識別男女,自稱“我”表現自尊心,有同情心,怕羞,會摹仿畫園圈,能用方木塔橋形
4歲能爬梯子,會穿鞋,扣衣扣能唱歌,認識三種顏色能分辨顏色,數10個數,知道物品用途及性能,會摹仿四方形,穿脫衣服能自理
5歲能單腿跳,快跑,會系鞋帶會用各種詞類,開始識字能數幾十個數,可作簡單加減,喜獨立自主,形成性格
6-7歲

{2}第二節 嬰兒喂養
嬰兒期是小兒生長發育最快的時期,需要攝入適量的營養素,才能保證正常的生長發育、并預防營養不良、佝僂病、貧血等。但此時消化與吸收功能尚不夠完善,與攝入需要很不適應,因此易發生腹瀉等消化系統疾病,并導致小兒生長發育障礙。這一時期提供母乳喂養與及時合理添加輔食極為重要。

一、小兒能量代射特點及各種營養素的需要量

1.小兒能量的需要分以下五個方面:

⑴基礎代謝:比成人高,按每日每公斤體重計算,1歲以內約需230.2Kj (55KCal),12歲184.2KJ(44KCal),7歲以后與成人相近104.6~125.6KJ (25~30KCal)。

⑵活動所需:新生兒只能啼哭、吮奶,這項需要較少,嬰兒約為62.8~83.7Kj (15~20KCal/kg·d),需要量隨年齡增長而增加,12歲時約為125.6KJ/kg·d (30KCal/kg·d)。

⑶生長所需:這一部分熱能消耗為小兒所特有。所需熱量與生長速度成正比,若飲食所供給的熱量不足,生長發育即會停頓或遲緩。嬰兒此項熱量約占總熱量之25~30%。初生數月的嬰兒達167.4~209.3KJ(40~50KCal/kg·d),1歲時為62.8Kj (15KCal)。每增加1kg體重需要攝入18410~23849KJ的能量。

⑷食物特殊動力作用,嬰兒飲食中雖然蛋白質所占比例較成人高,但小兒食物特殊運力作用低,平均為占總熱量6%與成人相仿。

⑸排泄的消耗:每天攝入的食物不能完全吸收,一部分食物未經消化吸收即排泄于體外,此項熱量損失不超過10%,但腹瀉時,此項熱量丟失大增。

綜上所述,嬰兒用于維持安靜狀態所需熱量(包括基礎代謝與食物特殊動力作用),約占總熱量50%,用于生長發育所需熱量約占25%,用于活動所需約占25%,按單位體表面積計算,能量需要量以嬰兒為最高。如總熱量長期供給不足可致消瘦、發育遲緩、體重不增、抵抗力降低易患疾病。而總熱量長期供給過多時,又可發生肥胖。

實際應用時,主要依據年齡、體重來估計總熱量的需要。每公斤體重每日所需熱量:新生兒第一周約為60KCal,第2~3周為100 KCal,第2~6個月約需110~120 KCal。簡單計算法:<1歲110 KCal/kg·d,以后每3歲減去10 KCal,至15歲時為60 KCal左右,成人為30KCal左右。

2.營養素的需要:人體必需的營養素包括水、蛋白質、脂肪、糖、維生素、礦物質及微量元素等。

⑴水:水是人類賴以生存的重要條件,小兒處于生長發育時期,新陳代謝旺盛,熱量需要多,但腎臟濃縮功能差,因此所需水分相對地較多。攝入蛋白質和無機鹽多者,水的需要量增加,牛乳中含蛋白質及鹽類較多,嬰兒需水100~150ml/kg/d,3~7歲90~110ml,10歲70~85ml,14歲時約40~60ml。嬰幼兒每日攝入量少于60ml/kg,即可發生脫水癥狀。

⑵蛋白質:由于小兒生長發育需要正氮平衡,故蛋白質按體重計算需要量比成人高。嬰兒飲食中蛋白質含量約占總熱量的15%,母乳喂養每日需蛋白質2g/kg,牛乳喂養為每日3.5g/kg,混合喂養為每日3.0g/kg。

⑶脂肪:是供給能量的重要物質,主要來源于乳類、肉類、植物油。嬰幼兒飲食中脂肪供給占總熱量的35%,每日約需4~6g/kg,6歲以上約為每日2~3g/kg。

⑷糖類:是供給熱量的主要來源,其供熱量約占總熱量的50%,嬰兒每日約需10~12g/kg,兒童每日約需8~12g/kg。食物中糖類過多發酵過盛刺激腸蠕動可引起腹瀉。

⑸維生素:是維持正常生長及生理功能所必需的營養素,與酶關系密切,是構成許多輔酶的成份。維生素種類很多,水溶性包括維生素B[XB]1[/XB]、B[XB]2[/XB]、B[XB]6[/XB]、C等,在烹飪過程中易損失,體內不能貯存。脂溶性包括維生素A、D、E、K,吸收后可在體內貯存,過量則易蓄積中毒。造成維生素缺乏的原因除膳食攝入不足外,還可因消化吸收障礙、分解破壞增強、生理需要量增加以及腸道細菌合成障礙引起。其中,維生素A、B[XB]1[/XB]、B[XB]2[/XB]、C、D、B[XB]12[/XB]、葉酸等容易發生膳食中含量不足。

⑹元素:離子化元素如鈣、磷是正常凝血和神經肌肉功能所必需。由于它們是骨骼的重要組成部分,故又稱大元素。必需微量元素具有明顯營養作用及生理功能,例如銅、鐵、鋅、錳、硒、碘、鉻等。缺乏后產生特征性生化紊亂、病理改變及疾病。兒童易因微量元素代謝不平衡引起疾病。例如腸病性肢端皮炎是遺傳性缺鋅病,鋼發綜合征是遺傳性缺銅癥,缺碘引起克汀病,缺硒引起克山病,缺鐵引起貧血。

二、人乳

(一)人乳的營養成份

1.蛋白質:人乳蛋白質含量較低,1.1~1.3g/dl由酪蛋白和乳白蛋白組成,前者提供氨基酸和無機磷。乳白蛋白約占總蛋白的2/3,主要成份有α-乳白蛋白、乳鐵蛋白、溶菌酶、白蛋白,富含必需氨基酸、營養價值高,在胃內形成凝塊小,有利于消化吸收。

2.碳水化合物:人乳中的乳糖含6.5~7.0g/dl,較牛乳中乳糖含量(4.5~5.0g /dl)高。是生后6個月內嬰兒熱能的主要來源。

3.脂肪:以細顆粒(直徑< 10μm)的乳劑形態存在,其中較易吸收的油酸脂含量比牛乳多一倍,而揮發性短鏈脂酸比牛乳少7倍,長鏈不飽和脂酸較多,易于消化吸收。

4.維生素:正常營養的乳母乳汁中維生素A、E、C較高,而維生素B[XB]1[/XB]、B[XB]2[/XB]、B[XB]6[/XB]、B[XB]12[/XB]、K、葉酸含量較少,但能滿足生理需要。維生素D在人乳及牛乳中的含量均低。

5.礦物質:人乳礦物質含量約為牛乳的1/3。人乳鈣、磷含量(33:15)比牛乳(125:99)低,但鈣、磷比例適宜(人乳為2:1,牛乳為1.2:1),鈣的吸收良好,故人乳喂養兒較少發生低鈣血癥。鐵在人乳和牛乳中含量均低,但人乳中鐵的吸收率明顯高于牛乳。但如不及時添加輔食和補充含鐵食品,仍易出現缺鐵性貧血。人乳鋅含量比牛乳低(人乳0.17~3.02mg/L,牛乳1.7~6.6mg/L)但其生物利用率高,因人乳中存在一種小分子量的配位體(ligand)與鋅結合,可促使鋅的吸收,而牛乳中的鋅與大分子量的蛋白質相結合,吸收困難。

(二)人乳的免疫成分

大量研究證明,人乳含有多種抗細菌、病毒和真菌感染的物質,對預防新生兒和嬰兒感染有重要意義。

1.體液免疫成分:人乳中含有IgG、IgA和IgM,以初乳(產后2~4天內的乳汁)中濃度最高,其中分泌型IgA(s IgA)是所有外分泌液中含量最高者,隨泌乳期延長,IgG和IgM含量顯著下降。s IgA在成熟乳(產后2~9月的乳汁)中的含量也有明顯下降,但由于成熟乳的泌乳量增加,嬰兒攝入s IgA的總量并無明顯減少。此外,人乳中尚含有多種抗體,主要成份為IgA。這些抗體分布在嬰兒的咽部、鼻咽部和胃腸道局部粘膜表面,中和毒素、凝集病原體,以防浸入人體。乳鐵蛋白在人乳中含量豐富,明顯高于牛乳,能與細菌競爭結合乳汁中的元素鐵,阻礙細菌的代謝和分裂繁殖,而達抑菌效果,在預防新生兒和嬰兒腸道感染中起重要作用。

2.細胞成份:人乳中含大量免疫活性細胞,包括巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞。具有吞噬和殺滅葡萄球菌、致病性大腸桿菌和酵母菌的能力,能合成C[XB]3[/XB]、C[XB]4[/XB]、溶菌酶和乳鐵蛋白,在預防疾病方面有重要意義。

3.其他因子:雙歧因子在人乳中含量高而穩定,可促進腸道內乳酸桿菌生長,從而抑制大腸桿菌、痢疾桿菌的生長繁殖。人乳中溶菌酶較牛乳中高300倍,能水解細菌細胞膜上的粘多糖,溶解其細胞膜而殺傷細菌。初乳中的C[XB]3[/XB]、C[XB]4[/XB]經活化后具調理性的趨化性,可溶解破壞與特異性抗體結合的細菌。

(三)人乳喂養的優點:

1.人乳營養豐富、熱量高、營養素比例適合小兒消化能力與需要,尤其最初4~6月最為適宜,在此時期單獨母乳喂養即可滿足營養需要。

2.人乳含豐富的免疫成分,有抗感染作用,此點是牛乳無法相比的。

3.人乳為直接喂哺,無感染變質的可能,且方便經濟,乳量隨小兒生長而增加。

4.喂哺母乳可增進母子感情,并可密切觀察小兒微細變化。

5.母親產后即哺乳,有助于子宮收縮促其早日恢復,推遲月經復潮,有利于計劃生育。

(四)哺乳方法和影響乳汁分泌及成分的因素

1.哺乳方法

⑴開奶時間:產后應盡早開始哺喂母乳,如母子情況良好,可在產后1~2小時開始吸吮母親乳頭,以促進乳汁的分泌和排出。生后數日內乳汁分泌少,可適當加喂糖水。

⑵喂乳次數:可根據嬰兒饑飽和吸吮情況掌握,不宜嚴格規定間隔時間及次數。有利于通過吸吮刺激催乳素及催產素的分泌,以促進泌乳及產乳反射的建立。

⑶喂乳時間和方法:出生2~3天,每次每側乳房喂2~4分鐘,以后延長至10分鐘左右,一般最初5分鐘內已吸出大半乳量,10分鐘后乳汁幾乎吸空,故每次最長喂乳時間不超過15~20分鐘。喂哺時,應抱起嬰兒呈半坐姿勢躺在母親懷里,保持呼吸道通暢。哺乳后應將嬰兒抱起,頭放在母親肩上,輕輕拍背,使胃內空氣排出,以防止吐奶。

⑷影響乳汁分泌及成分的因素

1.人乳分泌是一個復雜的生理過程,包括多種內分泌的參與和影響。妊娠期由于胎盤雌激素、孕激素的產生。促進乳腺進一步發育,血中催乳素濃度超過正常時的10~20倍以上,由于雌、孕激素與催乳素競爭同乳腺受體結合,此時催乳素濃度雖高,但不泌乳。分娩后,胎盤脫離母體,雌、孕激素水平下降,只有催乳素與乳腺腺泡上皮受體結合而開始泌乳。嬰兒吸吮乳頭和乳暈的刺激使垂體分泌催乳素,隨之引起乳腺肌上皮細胞收縮,將腺泡中的乳汁擠入導管,迅速達到乳頭而射出。在嬰兒開始吸吮后的30~45秒內,突然雙側乳房射出乳汁,稱為射乳反射,可使嬰兒在短時間內獲得大量乳汁。母血中催乳素的濃度和嬰兒吸吮的強度和頻繁度有關。吸吮次數愈多,愈有力,乳腺排空愈好,可使催乳素血液度增加,而促進乳汁的合成和分泌。如果沒有催乳素引起的射乳反射,乳汁不能大量排出,乳腺排空不好,乳量即明顯下降。

2.影響乳汁分泌及成分的因素:乳母膳食均衡、營養充足,所分泌的乳量及成分的差異不大,一般能保證嬰兒的營養需要。但乳母飲食量少或營養較差,總泌乳量常常減少,實際也影響了嬰兒對蛋白質和其它營養物質的攝入量。因此,乳母在哺乳期應保持充足的營養,以保證充足的泌乳量。焦慮、憤怒、抑郁、疲勞、怕痛等都可減少或抑制催乳素分泌,阻止射乳反射的建立,使泌乳量減少。此外,乳母飲酒、疾病、懷孕等均影響泌乳。

三、人工喂養、斷乳及輔助食品的添加

(一)人工喂養的對象:①母親沒有乳汁分泌;②乳母患有較嚴重的器質性疾病,如心、肺、腎臟病、內分泌病,或患有慢性傳染病如肝炎、肺結核等,均不宜哺喂嬰兒;③嬰兒患有苯丙酮尿病、半乳糖血癥等遺傳代謝病,不適于母乳喂養。

(二)人工喂養的選擇與喂養技術

1.鮮牛奶為最常用人工喂養的乳品,其與人乳的區別點為:①牛乳中含蛋白質為3.3%,較人乳高但以酪蛋白為主。酪蛋白遇胃酸后容易凝結成堅韌的乳塊,不易消化,因而食用前應采取加水稀釋,加熱煮沸或加酸以使凝塊變小變軟;②牛乳中不飽和脂酸較人乳少,脂肪球大不易消化;③牛乳中各種礦物質濃度均高于人乳,需要加水稀釋,以降低滲透壓負荷;④人乳中所含的免疫成分及酶等成分在牛乳中含量極少無法彌補。

2.鮮牛乳的調制:嬰兒的需熱量為每日418~460KJ/kg,需水量為每日150ml/kg,每日1000ml牛乳含熱量2761KJ,含蛋白質33g,加糖5%,故5%糖牛乳100ml含熱量為360KJ。

舉例:4個月嬰兒體重6公斤

每日需熱量為6×460KJ=2760KJ

每日需5%糖牛乳量為100:360=X:2760

X=100×2760/360=767ml(約750ml左右)

每日需糖量為750×5%=37.5g

每日需水量為150×6-750=150ml,可加入牛乳中或另以米湯、水、果汁補充。

3.喂養技術:①最好選用大口玻璃奶瓶,易于清洗,便于煮沸消毒;②將每日小兒所需之牛乳、蔗糖及應加入水的總量,一并加熱,直至煮沸;③喂哺時嬰兒半臥位于母親懷中,奶瓶前端充滿乳汁,以免小兒吸入過多空氣。喂完后拍背幾分鐘,排出空氣以防止吐奶;④以3~4小時一次為宜,但由于嬰兒食量個體差異很大,很難統一。

(三)混合喂養與斷奶:

1.人乳不足需同時添加牛乳者稱為混合喂養。添加量和方法取于嬰兒的需要量及人乳缺乏的程度。可于下午或傍晚母乳缺乏時,喂以牛乳。也可在每次喂哺人乳后加喂一定量的牛乳,這樣哺乳次數并未減少,仍能保持按時刺激乳房以維持乳汁分泌。

2.嬰兒生后頭6個月內生長發育迅速,母乳喂養是最理想的。但6個月以后單純人乳已不能滿足小兒生長發育的需要,而且小兒常因眷戀母乳而拒絕其他食品,出現食欲缺乏或食欲異常,常有體重減輕、營養不良或貧血等。因此人乳喂養兒應在適當時期斷奶。斷奶應逐漸進行,在正常添加輔助食品的條件下,8~12個月為斷奶最適當的時期。一般先從6~8個月起每日先減少一次哺乳,用輔助食品代替,以后逐漸減少哺乳次數直至斷奶。在乳品缺乏地區,可每日保留1~2次人乳喂哺,直至1歲半至2歲。2歲時即使仍有少量人乳也應停止哺喂。在炎熱夏季或嬰兒患病時不宜斷奶,可延至秋涼時進行,以免發生腹瀉等消化紊亂。

(四)輔助食品添加的重要意義和添加的原則及品種

1.人乳喂養至3~4月時乳汁分泌量常不能滿足嬰兒需要。人工喂養者也不能單純依靠增加牛乳量來滿足嬰兒的營養;當每日奶量達1000ml及每次量達200ml以上時,即宜添加輔助食品,以保證嬰兒的生長。

2.輔助食品既補充營養不足,又是斷奶及以后喂以固體食物的過渡。輔助食品應含有各種重要營養素,并應適合嬰兒的消化能力,最初宜選擇糊狀,不含纖維者,如奶糕,菜麥糊,豆付,魚松,蛋黃等。

3.添加輔助食品應循序漸進,每次添加一種,從小量開始,小兒適應后再逐漸加量,進而添加第二種,第三種……。

4.輔食種類:1~3月可添加菜湯、水果汁、魚肝油,以補充纖維素A、B、C、D和鐵、鈣、磷等,4~6月可添加米糊、奶糕、稀粥、蛋黃、魚泥、菜泥等以補充熱能,鍛煉小兒從流質過渡到半流質食物,7~9個月可添爛粥、面條、碎菜、蛋、肝泥、肉末、豆付、餅干、鏝頭片、熟土豆等以補充足夠的熱量、蛋白質類等,并由半流質過渡到固體食物,10~12個月即可吃軟飯、掛面、帶餡食品,碎肉等直至斷奶。

[附]小兒營養狀況的評價及微機處理

1.營養狀況是影響兒童生長發育的重要因素,而且與多種疾病的發生有密切關系。因此定期的評價小兒營養狀況,可以及早發現問題并尋找原因加以處理,以保證小兒正常生長發育。通常采用的指標為身長及體重,身長是一項穩定的有價值的生長測量指標,重復性好。暫時的營養不足不會對身長產生明顯的影響,只有較長期的營養不足才能使骨骼生長停滯而影響身長的增長。體重是身體各部重量的總和,是反映營養狀況最易獲得的指標。以上兩個指標是較常用的評價營養的單項指標,但易受個體差異、遺傳等因素的影響,目前多參用按身高體重值,(因小兒初生至身長125cm這一發育時期內,其身長與體重之間有平行發展的規律,即身長每增加3.8cm,體重即增加1kg)提出“該身長兒童應有的體重”概念,代表標準體重。而不是“某年齡兒童所應有的體重”,小兒實際體重與標準體重之比,即可代表該小兒的營養狀況,提出小兒營養狀況指數公式,即:

指數“100”代表這一階段小兒的標準營養狀況。超過或低于指數100,表示小兒的營養狀況是優或劣。定期測量可及早發現營養不良。例如3月份的指數為96,5月份時雖然身長體重均有增加,但其指數變為92,即應查明原因,調整飲食。

2.兒童營養狀況評估電腦系統

采用形態指標:體重、身長、坐高、頭圍、上臂圍、小腿圍、皮下脂肪等,利用微型計算機的貯存信息多、準確、檢索速度快的優點,進行綜合評估。可以評價個體及群體發育,并可進行營養性疾病的篩查。首先應用膳食營養素分析電腦系統進行兒童膳食調查,根據調查所得食品名稱、消耗量和人數,計算出每日每人各營養素的攝入量、能量來源、膳食構成比例和不足的營養素,對所有過剩或不足者,提供增減食品的建議。

經微機處理后作出食品建議為:幾種斷奶食品;嬰兒膳食建議;兒童常用含蛋白質、脂肪、碳水化合物豐富的食物表;介紹幾種強化食品。

在現代兒童保健工作中,借助微機進行膳食營養素分析及兒童營養狀況評估,可以高效準確的提供信息。