第四節　小兒疾病和治療的特點

一、小兒并非成人簡單的縮影

在臨床上小兒與成人有很多不同之處，年齡越小，差別越大。表現在疾病種類、病理、臨床表現以及預后各個方面與成人的不同構成了兒科特點。

1．疾病的種類：如嬰幼兒患先天性疾病、遺傳性疾病、感染性疾病較成人為多；心血管疾病中小兒常見先天性心臟病，而很少患高血壓、冠心病等。如同為肺炎，小兒易患支氣管肺炎，而成人則以大葉性肺炎多見。

2．嬰幼兒高熱常易引起驚厥，而成人則很少單純高熱引起驚厥者；低鈣血癥在嬰兒常引起全身驚厥，而成人則表現為手足搐搦，新生兒嚴重感染時常表現為精神萎靡、面色發灰、拒奶、體溫不升等非特異性癥狀。因此家長及醫護人員對病情的密切觀察在兒科是至關重要的。

3．診斷：由于不同年齡的病兒所患疾病種類和臨床表現不同，因此診斷時必須重視年齡因素。如3歲以上小兒一般很少有首次高熱驚厥發作，而在6個月～3歲小兒則較常見。又如學令前兒童患風濕病很少，但在學令期兒童則較多等等。

4．治療：小兒由于免疫機能差、代償能力有限，多數患病后病情重、發展快、易有并發癥，因此強調抓緊時間，及時采取有力的治療措施。由于小兒體液調節能力差，病后極易因攝入不足、異常丟失過多而發生水、電解質和酸堿平衡紊亂，故小兒液體療法的實施頗為重要。

5．預后：兒童患病起病急、變化快、調節能力差，因此小兒疾病病死率顯著高于成人。年齡越小，病死率越高，因此對新生兒及小嬰兒患病更為密切、細致觀察病情變化，及時采取措施，以改善預后。另一方面小兒生長旺盛，機體修復能力強，如診斷治療正確及時，雖病情危重，大多可望痊愈。

6．醫學遺傳學是近年來進展速度很快的學科。它研究人類遺傳與疾病的關系，迄今已發現3000多種人類的遺傳疾病，在兒科學中占有重要地位，例如先天畸形為新生兒、嬰幼兒甚至整個小兒時期主要的死亡原因，而很多遺傳性智力發育障礙的兒童是一個突出的社會問題。為了保證小兒的健康，減少社會大量經濟和精神負擔，對遺傳性代謝性病的研究，可以闡明其發病理論，并提供正確的診療和預防措施。目前，最重要的是如何避免出生有遺傳代謝病患兒，應積極開展優生優育宣傳，注意做好：①胎兒的產前檢查和中止妊娠；②攜帶者的檢出和防止近親結婚；③搞好計劃生育。通過以上措施，至少能減少1/4～1/3的遺傳性代謝性疾病。近年來，對此類疾病的治療有了較大的進展，包括環境工程和基因工程兩大類，前者通過改善內、外環境因素（如飲食、藥物、手術、臟器移植）以糾正代謝紊亂，改善癥狀；后者系用人工方法改造和修補有缺陷的基因，以期達到治療的目的（如將半乳糖血癥患兒的皮膚纖維母細胞培養，加入載有自大腸桿菌切下來的半乳糖轉移酶基因的噬菌體，噬菌體侵入纖維母細胞，使這些細胞獲得半乳糖轉移酶基因，從而使細胞內半乳糖轉移酶活性增高，并能維持8～10個細胞世代以上）。基因工程療法取得了初步的成果，但目前仍有許多問題有待于繼續探索。

二、小兒疾病治療的特點

現代治療學對疾病強調綜合治療，兒科疾病尤應如此。綜合治療除藥物外尚包括飲食療法、液體療法及物理療法等。兒科護理是治療疾病過程中極為重要的一個環節，除做好基礎護理外，還應采取各種措施，保證完成治療計劃；觀察病情變化，向醫生提供治療后的效果以及病情的進展。心理護理更為重要，醫護人員態度應和藹耐心、動作必須輕柔，使患兒感到親切與溫暖，消除顧慮和恐懼，配合醫療及護理，以促進疾病的康復。

（一）一般治療原則

1．早期治療：是疾病治療的共同點，兒科疾病治療更應強調早期治療，疾病早期病情較輕，機體調節能較強，并發癥少，及時治療能取得很好的療效。

2．合理用藥：藥物有付作用和毒性反應等不利于機體的方面，因此選擇藥物治療時必需全面衡量藥物的利弊。能用一種藥物可以治愈的疾病，無必要選用二種或更多的藥物；能口服藥物取得良好療效者，無必要注射給藥；能夠用肌肉注射取得相同效果者，無必要靜脈給藥以減輕痛苦和輸液反應。應杜絕診斷不明而濫用所謂“保險”藥物（如抗生素及皮質激素等）和安慰劑等。

3．整體治療：治療疾病除主要治療外（大部分情況下為藥物治療），尚應從機體的整體功能考慮治療的其他方面，如重癥細菌性肺炎患兒，應用敏感抗生素的同時必需注意保持呼吸道通暢的各個方面（保持室內的溫度、濕度、供給充足的水分、超聲霧化吸入治療、有效的祛痰藥物、及時抽吸痰液等）以及患兒熱量攝入情況和并發癥的處理等環節，否則不能取得理想的治療效果。

4．預防用藥：某些兒科疾病預防性給藥可以防止疾病的發生或由輕轉重。最典型的例子是維生素D缺乏性佝僂病，如若能在強調多曬太陽，合理喂養的同時給予充足的預防量的維生素D制劑，可以預防本病的發生。單純母乳喂養的3個月以內的嬰兒，若母親在產前兩周每天連續服維生K[XB]1[/XB]20mg，產后乳母注意補充維生素K，并多吃蔬菜、水果以提高乳汁中維生素K含量，即可以預防維生素K缺乏癥，因本病所致凝血機能障礙可導致致命的顱內出血，造成死亡或遺留嚴重的神經系統后遺癥。

（二）藥物應用概論

1．藥物劑量的計算

⑴根據體重計算：按實際體重或推算的體重乘以某藥物的劑量即可。此法簡單常用，但對年幼兒劑量偏低，對年長兒劑量偏大，應根據臨床經驗作適當增減。

藥物劑量（每日或每次）=藥量/kg/次（或日）×體重（kg）

如只知成人劑量而不知每公斤體重用量時，可將該劑量除以成人體重（按60kg計），即得出每公斤體重的藥量。

⑵根據體表面積計算：此法科學性強，比較合理，既適用小兒又適用于成人，但較繁瑣。

小兒體表面積(m[SB]2[/SB])=體重(kg) ×0.035(m[SB]2[/SB]/kg)+0.1(m[SB]2[/SB])

此公式僅限于30kg以下者。30kg～50kg者，按體重每增加5kg，體表面積增加0.1m[SB]2[/SB]依次遞增。

此計算法不適于新生兒及小嬰兒。

⑶根據成人劑量折算：有些藥物只標明成人劑量，可按此法折算小兒劑量。適用50kg以下者。

此法計算得出的藥量較其他計算法為小。

亦可參考中華人民共和國藥典（1990年版），小兒藥物用量按成人劑量折算表折算如下：

2．藥物的相互作用

⑴靜脈用藥的配伍禁忌：臨床上為了搶救危急病人，常把多種藥物配合進行靜脈點滴，這種措施在搶救中確實起了一定作用，但也產生了一些新問題，主要是藥物的配伍禁忌問題。盲目混合靜脈滴注有一定的危險性。例如把青霉素同分子量較大的胺類如普魯卡因、異丙嗪、氯丙嗪等混合靜滴，即可發生復分解反應而產生沉淀；四環素族與青霉素配伍，可使青霉素的有機酸游離而出；維生素C與堿性較強的注射液如氨茶鹼配伍，可使氧化而減效。因此靜脈配伍盡量簡化，并注意配伍禁忌。

⑵抗生素的合理應用：小兒感染性疾病多，因此應用抗生素的機會亦多。首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，務必使所選藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應。其次要考慮藥物的吸收、分布等特性。如具有抑菌性質的藥物常要求在體液中保持一定的濃度，以維持其作用。而繁殖期殺菌性藥物（青霉素、頭孢菌素類）則要求快速進入體內，在短時間內形成高血藥濃度（間歇沖擊療法），以發揮殺菌作用。不適當的聯合用藥也應避免，同類藥物聯合應用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。此外在兒科不少病毒感染病人亦給予抗生素治療，不僅造成藥物浪費，而且帶來不少不良后果，甚至出現二重感染以致危及生命。

⑶腎上腺皮質激素在兒科的應用：主要用于：①急、慢性腎上腺皮質機能減退；②嚴重感染并發毒血癥；③自身免疫性疾病；④過敏性疾病；⑤防止某些炎癥的后遺癥；⑥各種原因引起的休克；⑦血液系統疾病等。應用皮質激素應注意以下幾個問題：①必須嚴格掌握適應癥，防止濫用，如一般的發熱時即靜滴氫化考的松是不適宜的；②長期用藥必須注意觀察付作用，如高血糖癥、高血壓、水鈉潴留、低鉀血癥、應激性潰瘍等；③一般感染不宜使用。急性感染中毒者，必須與足量有效抗菌藥物配合應用，并應掌握病情，及時減量和停用；④中、長程療法，停藥時應逐漸減量，不宜驟停，以免復發或出現腎上腺皮質機能不足癥狀；⑤對病毒性感染應慎用，因目前缺乏對病毒確實有效的藥物，使用該類藥物抑制了機體免疫系統功能，可使病毒感染擴散和加重。

3．小兒藥代動力學特點：近年來研究發現，小兒尤其新生兒在藥物與血清蛋白質的結合、肝臟內的代謝及腎臟排泄等方面均與成人有所不同，應引起兒科醫師重視。

⑴藥物與蛋白質結合能力低者效果較差，新生兒期下列藥物與血清蛋白的結合能力較差：氨芐青霉素、苯巴比妥、阿托品等。

⑵某些藥物，對新生兒及早產兒易產生毒性作用。因新生兒肝臟酶系統發育未成熟，在肝內不能正常地進行代謝、解毒，如安定的半衰期成人為18小時，而早產兒為54小時。

⑶藥物在組織內分布隨年齡而異：如小嬰兒腦內巴比妥類、嗎啡、四環素濃度較年長兒高。

⑷某些藥物對正在生長小兒產生不良影響，如性激素可促進骨骼生長，但最終使骨骺與骨干過早閉合，影響身高的增長。6歲以前應用四環素可以造成牙質生長不良等。